Erroretti

[stefflier]

Con che frequenza capitano quegli errori di pilotaggio non troppo gravi da pregiudicare la sicurezza del volo, ma sufficienti a farti fare brutta figura con il collega o con il controllo del traffico aereo?
Una volta un comandante mi raccontò di quando il copilota spense accidentalmente la piattaforma inerziale poco prima del decollo.
E' vero che ogni tanto le compagnie verificano le prestazioni degli equipaggi leggendo i flight data recorder?

[tartan]

Con che frequenza capitano quegli errori di pilotaggio non troppo gravi da pregiudicare la sicurezza del volo, ma sufficienti a farti fare brutta figura con il collega o con il controllo del traffico aereo?
Una volta un comandante mi raccontò di quando il copilota spense accidentalmente la piattaforma inerziale poco prima del decollo.
E' vero che ogni tanto le compagnie verificano le prestazioni degli equipaggi leggendo i flight data recorder?

Rispondo all'ultima domanda.
Quando lavoravo in AZ era vero. Il controllo sistematico del FDR serviva per controllare, anonimamente sennò erano casini, il comportamento medio degli equipaggi per valutarne gli scostamenti dal teorico e quindi ipotizzare aggiustamenti ai criteri di addestramento periodico. Per questo motivo ad ogni acquisto di nuovo aeromobile venivano definite le cosiddette "eccedenze", cioè i margini previsti nelle normali operazioni e di conseguenza i parametri richiesti nella registrazione FDR e nei quali fui, inizialmente, coinvolto. Commento personale: mi è sempre sembrato un atteggiamento più che giusto. Ora non so cosa faccia la nuova compagnia CAI, ma penso sia rimasta in linea con il passato.

[air.surfer]

E' vero che ogni tanto le compagnie verificano le prestazioni degli equipaggi leggendo i flight data recorder?

No. Alcune compagnie monitorano costantemente. ed in tempo reale, i dati inviati dall'aereo via acars e li usano a scopo punitivo arrivando spesso anche al licenziamento dell'equipaggio.

[tartan]

E' vero che ogni tanto le compagnie verificano le prestazioni degli equipaggi leggendo i flight data recorder?

No. Alcune compagnie monitorano costantemente. ed in tempo reale, i dati inviati dall'aereo via acars e li usano a scopo punitivo arrivando spesso anche al licenziamento dell'equipaggio.

Mi sento quasi male perchè penso che sia vero.

[air.surfer]

Mi sento quasi male perchè penso che sia vero.

Purtroppo e' vero.

[bulldog89]

E' vero che ogni tanto le compagnie verificano le prestazioni degli equipaggi leggendo i flight data recorder?

No. Alcune compagnie monitorano costantemente. ed in tempo reale, i dati inviati dall'aereo via acars e li usano a scopo punitivo arrivando spesso anche al licenziamento dell'equipaggio.

Vero. Il paradosso poi è che uno strumento nato per incrementare il rateo di miglioramento nel campo della safety venga utilizzato in maniera impropria introducendo un ulteriore elemento di stress negli equipaggi. Al contrario la prassi seguita da Alitalia descritta da Tartan è un esempio di come dovrebbe essere utilizzato tale strumento.

Domanda: ma l'utilizzo di FDR per scopi punitivi/di monitoraggio real time non è illegale (mi è stato insegnato così ma sinceramente non ho mai letto una normativa al riguardo)?

[cpt riccardo]

Ma quali sono i tipici errori considerati. L aereo arriva veloce quindi il pilota usa s/brake e mette il carrello per rallentare. In teoria l avvicinamento non e preciso e da manuale. Cosa viene considerato ?

[tartan]

Io mi occupavo dei parametri inerenti il decollo e l'atterraggio, tipo il rateo di rotazione alla Vr, la quota di attraversamento della soglia pista, la velocità relativa, la durata della flare e il g di toccata, il rateo medio di discesa finale ecc.Naturalmente più parametri chiedevi di inserire nel FDR al momento dell'acquisto della macchina, maggiori erano i costi relativi, però più accurati potevano essere i controlli. Era un lavoro che facevo insieme ai responsabili (volatili) di settore e che poi fu tolto dalle competenze del mio ufficio insieme agli studi relativi agli incidenti o ai mancati incidenti o a tutto quello che riguardava il personale di volo.

[alessandrogentili]

Errare è umano, anche i comandanti più esperti fanno errori (più spesso di quanto mi sarei mai aspettato).

Per quanto mi riguarda personalmente, mi capita abbastanza spesso di fare qualcosa che mi fa pensare "che figura di m***a", ma la maggior parte dei comandanti non la fa pesare.

Ma quali sono i tipici errori considerati. L aereo arriva veloce quindi il pilota usa s/brake e mette il carrello per rallentare. In teoria l avvicinamento non e preciso e da manuale. Cosa viene considerato ?

Molte volte sei costretto ad usare gli speed brakes perchè l'atc ti tiene alto o ti taglia parte dell'arrival (usare il carrello è raro, ma possibile). Altri errori possono essere sbagliare un cambio di frequenza, dimenticarsi di chiamare una checklist, un atterraggio floating style o un po' duro, ...

E' vero che ogni tanto le compagnie verificano le prestazioni degli equipaggi leggendo i flight data recorder?

Si, come dice air.surfer ci sono sistemi che lo fanno in tempo reale. Possono essere utilizzati per identificare l'insorgere di problemi con la finalità di migliorare il training e/o SOPs. Oppure per assicurarsi che determinate SOPs non vengano ignorate (es: 500 -> not stable -> go-around).

[flyingbrandon]

Ma quali sono i tipici errori considerati. L aereo arriva veloce quindi il pilota usa s/brake e mette il carrello per rallentare. In teoria l avvicinamento non e preciso e da manuale. Cosa viene considerato ?

No questi non sono gli errori monitorati. Non è neanche detto che siano errori...se un controllo ti tiene alto in qualche modo devi scendere. Sono eccedenze che vanno contro il manuale operativo. Ma , qua in Italia ad esempio, è vietato usare questi dati associando i nomi agli eventi. Solo quelli della sicurezza volo possono accedere a tali dati. Se ti licenziano per un controllo di questo tipo, significa che hanno incrociato i dati, sono passibili di denuncia e la vinci anche perché c'è un documento che dice che in nessun modo questi dati possono essere associati alle persone e sono riservati. Come diceva Tartan sono per orientare meglio gli addestramenti e per monitorare che tipo di eccedenze vengono fatte e aumentare la sicurezza del volo sensibilizzando la gente, tramite raccomandazioni, a non commettere quel tipo di eccedenze.
Ciao!

[air.surfer]

Ma quali sono i tipici errori considerati. L aereo arriva veloce quindi il pilota usa s/brake e mette il carrello per rallentare. In teoria l avvicinamento non e preciso e da manuale. Cosa viene considerato ?

In ordine di inculaggio degli equipaggi:
Avvicinamento non stabilizzato.
Long landing.
Taxi Speed.

[flyingbrandon]

Ma quali sono i tipici errori considerati. L aereo arriva veloce quindi il pilota usa s/brake e mette il carrello per rallentare. In teoria l avvicinamento non e preciso e da manuale. Cosa viene considerato ?

In ordine di inculaggio degli equipaggi:
Avvicinamento non stabilizzato.
Long landing.
Taxi Speed.

anche per highspeed a bassa quota hanno rotto parecchio....

[air.surfer]

Ma quali sono i tipici errori considerati. L aereo arriva veloce quindi il pilota usa s/brake e mette il carrello per rallentare. In teoria l avvicinamento non e preciso e da manuale. Cosa viene considerato ?

In ordine di inculaggio degli equipaggi:
Avvicinamento non stabilizzato.
Long landing.
Taxi Speed.

anche per highspeed a bassa quota hanno rotto parecchio....

Dalle mie parti ti licenziano se sotto 1000 tieni 1200 di variometro... se vai veloce a bassa quota ti impalano.

[dirk]

Definite high speed a bassa quota please.
Intendete i generici 250 nodi sotto i 10000 piedi o altri paletti?

[air.surfer]

Definite high speed a bassa quota please.
Intendete i generici 250 nodi sotto i 10000 piedi o altri paletti?

Si. o quello che prescrive la compagnia.

[cpt riccardo]

Ma se l atc autorizza non si puo mantenere comunque highspeed sotto fl100 per SOP di compagnia ?

[flyingbrandon]

Ma se l atc autorizza non si puo mantenere comunque highspeed sotto fl100 per SOP di compagnia ?

già...

[stefflier]

Grazie per le riposte interessanti

A tartan chiedo: chissà un tempo, quando i liner avevano meno automatismi... per quanto ne so, ad esempio il Cravelle non aveva l'auto-capture della quota e neanche un avvisatore... a qualche equipaggio sarà capitato di "bucare" una quota o tardare una virata ad un certo fix ecc... ma c'era anche molto meno traffico di quello di oggi.

[tartan]

Grazie per le riposte interessanti

A tartan chiedo: chissà un tempo, quando i liner avevano meno automatismi... per quanto ne so, ad esempio il Cravelle non aveva l'auto-capture della quota e neanche un avvisatore... a qualche equipaggio sarà capitato di "bucare" una quota o tardare una virata ad un certo fix ecc... ma c'era anche molto meno traffico di quello di oggi.

O atterrare senza carrello e magari, poi, diventare Direttore Operazioni Volo. Questa, comunque, è una leggenda metropolitana, sia chiaro.

[bigshot]

Grazie per le riposte interessanti

A tartan chiedo: chissà un tempo, quando i liner avevano meno automatismi... per quanto ne so, ad esempio il Cravelle non aveva l'auto-capture della quota e neanche un avvisatore... a qualche equipaggio sarà capitato di "bucare" una quota o tardare una virata ad un certo fix ecc... ma c'era anche molto meno traffico di quello di oggi.

O atterrare senza carrello e magari, poi, diventare Direttore Operazioni Volo. Questa, comunque, è una leggenda metropolitana, sia chiaro.

Genio e sregolatezza

[sigmet]

In ordine di inculaggio degli equipaggi:
Avvicinamento non stabilizzato.
Long landing.
Taxi Speed.

E' dimostrato che in un qulasiasi volo l'uomo commette mediamente 7 errori. E' per questo che dal CRM si e' passati al concetto di TEM (threats and error management ).L'errore e' insito nella natura umana e non puo' essere eliminato ma ci si puo' facilmente convivere.
Bisogna pero' distinguere tra errori e violazioni . Un avvicinamento destabilizzato puo' essere frutto di un errore a livello inconscio o una deliberata intenzione di effettuare ad esempio un avvicinamento veloce. Le eccedenze di cui parlava Tartan spesso erano frutto di violazioni, altre volte di condizioni in cui si verificavano condizioni di "undesired aircraft state" ovvero una condizione in cui l'aereo non dovrebbe trovarsi.
Oggi sappiamo che abbiamo a disposizione delle "contromisure" (ck list , TCAS, GPWS etc) per cercare di limitarlo ma sopratutto dobbiamo essere consapevoli delle conseguenze di eventuali errori (i.e. destabilized approach = possible overrun etc) e porre in attto una serie di azioni corretive .

Sommariamente quaesto e' quello che Reason ha stabilito:



Slips can be thought of as actions not carried out as intended or planned, e.g. ˜finger trouble when dialling in a frequency or Freudian slips when saying something.
Lapses are missed actions and omissions, i.e. when somebody has failed to do something due to lapses of memory and/or attention or because they have forgotten something, e.g. forgetting to lower the undercarriage on landing.
Mistakes are a specific type of error brought about by a faulty plan/intention, i.e. somebody did something believing it to be correct when it was, in fact, wrong, e.g. switching off the wrong engine.
Violations sometimes appear to be human errors, but they differ from slips, lapses and mistakes because they are deliberate illegal actions, i.e. somebody did something knowing it to be against the rules (e.g. deliberately failing to follow proper procedures). A pilot may consider that a violation is well-intentioned, e.g. electing not to climb in response to a TCAS RA, if he is certain that the other aircraft has already initiated avoiding action. There is great debate about whether flight crew should follow SOPs slavishly, or should elect to diverge from SOPs from time to time. Whatever the case, and however well-intentioned, this would still technically constitute a 'violation' rather than an error.

L'azione punitiva comunque e' sempre contraria al concetto di sicurezza:

[JT8D]

Tra l'altro Reason stesso nei suoi studi tende a definire a volte incerti i confini tra errori e violazioni, e comunque stabilisce che le violazioni devono essere ricondotte ad un'analisi più ampia che tiene conto dei fattori culturali, organizzativi, manageriali all'interno dei quali le violazioni nascono. In particolare le violazioni "di routine", che presentano intenzionalità ma senza una volontà di danneggiare il sistema, dovute in pratica, secondo Reason, alla tendenza dell'uomo a compiere il percorso con il minore sforzo.

L'azione punitiva comunque e' sempre contraria al concetto di sicurezza

E questo è un concetto fondamentale ed importantissimo, su cui non si insiste mai abbastanza.

Paolo

[MD82_Lover]

E' bello leggere lavori così, soprattutto perchè consapevoli di tutta la ricerca che ci sta dietro

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubb ... legato.pdf

e ritrovarsi con 5 riposi in un mese, da due mesi senza due giorni di riposo consecutivi e con almeno 30 ore in più rispetto a quelle dovute, senza calcolare tutte quelle di straordinario.

Ma ci stanno mica prendendo per il c**o?

(il documento l'ho postato perchè alcuni postulati sono quelli ricordati da sigmet, quindi, settore diverso a parte, i concetti si applicano allo stesso modo. Per chi è interessato ovviamente...a farsi venire un paio di coliche )

[sigmet]

Ma ci stanno mica prendendo per il c**o?

Ho paura di si...
In medicina il tasso di incidenti ,purtroppo, e' tuttora altissimo anche se non fa notizia.
Ricordo che in uno studio fatto per l'universita' di Padova venne fuori che molti medici operano per diverse ore al giorno senza riposarsi dimenticando che la stanchezza non da segni se non in maniera subdola.Spesso lo spirito di abnegazione inibisce la consapevolezza dei propri limiti.

[bulldog89]

Anche perchè gira e rigira il fattore umano pilota o dottore che sia è sempre lo stesso...

[Paolo_61]

Anche perchè gira e rigira il fattore umano pilota o dottore che sia è sempre lo stesso...

Non del tutto. Se il medico scazza mal che vada ammazza un paziente, se scazza un pilota ammazza se stesso e qualche centinaio di persone. Direi che il "peso" dell'errore non è esattamente uguale.

[bigshot]

Anche perchè gira e rigira il fattore umano pilota o dottore che sia è sempre lo stesso...

Non del tutto. Se il medico scazza mal che vada ammazza un paziente, se scazza un pilota ammazza se stesso e qualche centinaio di persone. Direi che il "peso" dell'errore non è esattamente uguale.

dipende dal dottore... non ci sono solo le operazioni!
L'unica vera differenza è che non ammazza se stesso...

[MAURIZIO60]

Infatti un caro amico medico una volta mi disse, se devi farti operare , fatti operare la mattina presto per primo perchè ti ritrovi con un chirurgo fresco e riposato, comunque MAI dopo le 18.
Ciao

[bulldog89]

Anche perchè gira e rigira il fattore umano pilota o dottore che sia è sempre lo stesso...

Non del tutto. Se il medico scazza mal che vada ammazza un paziente, se scazza un pilota ammazza se stesso e qualche centinaio di persone. Direi che il "peso" dell'errore non è esattamente uguale.

Il fattore umano non è l'esito dell'errore, ma il modello del soggetto che commette l'errore. Quindi in un qualsiasi campo riguardante l'essere umano il fattore umano è lo stesso in quanto risulta identico il modello del soggetto.

[JT8D]

Come giustamente sottolineato, molti dei concetti di HF che si applicano in aviazione sono applicabili in molti campi tecnologici e non, tra cui il mondo della sanità e la medicina. Non è da moltissimo che questo settore ha iniziato a studiare ed applicare questi concetti per migliorare le performance e diminuire gli errori medici, e probabilmente qualche risultato in alcuni contesti ospedalieri magari già si vede. Però credo anch'io che nel complesso gli studi ci siano, ma manchi ancora tra molti operatori la consapevolezza dell'importanza di questi argomenti, in primis come sottolineato la fatica operazionale, e che anche le strutture manageriali non diano la giusta importanza e sottovalutino questi aspetti.
Un dato positivo è che in alcune strutture si sta introducendo l'uso delle checklist nelle sale operatorie e nei reparti di terapia intensiva, allo scopo di ridurre gli errori e le dimenticanze.

Paolo

[tartan]

Anche perchè gira e rigira il fattore umano pilota o dottore che sia è sempre lo stesso...

Non del tutto. Se il medico scazza mal che vada ammazza un paziente, se scazza un pilota ammazza se stesso e qualche centinaio di persone. Direi che il "peso" dell'errore non è esattamente uguale.

Il fattore umano non è l'esito dell'errore, ma il modello del soggetto che commette l'errore. Quindi in un qualsiasi campo riguardante l'essere umano il fattore umano è lo stesso in quanto risulta identico il modello del soggetto.

Quindi la cosa più importante per diminuire gli errori è raffinare il modello del soggetto umano. Però è anche quello che costa di più e allora dove guadagnamo noi, direte voi?

[bulldog89]

Secondo me il guadagno "finanziario" viene rappresentato dai potenziali danni evitati grazie al miglioramento del modello.

I guadagni più "intellettuali" invece possono essere la migliore conoscenza del comportamento umano, l'aumento della safety, il minor numero di errori, ecc...insomma se dovessi riassumere direi:"il miglioramento delle capacità di intraprendere efficaci azioni preventive riguardanti errori umani".

[tartan]

Secondo me il guadagno "finanziario" viene rappresentato dai potenziali danni evitati grazie al miglioramento del modello.

I guadagni più "intellettuali" invece possono essere la migliore conoscenza del comportamento umano, l'aumento della safety, il minor numero di errori, ecc...insomma se dovessi riassumere direi:"il miglioramento delle capacità di intraprendere efficaci azioni preventive riguardanti errori umani".

Perfetto, però questo si sposa male con il guadagno usa e getta, che pare sia il modello seguito da ogni attività umana "moderna".

[bulldog89]

Certo. Nel medio-breve periodo è un costo, nel lungo periodo potrebbe rivelarsi un grande investimento come potrebbe rimanere un costo.

Trovo poco sensato lo sviluppo avanzato di un modello umano nel campo safety per ottenere guadagni immediati, e più in generale ritengo errato considerare la safety come una possibile fonte di incassi.

Dipende anche dai punti di vista: se io analista vengo pagato per sviluppare il modello sto guadagnando; se io azienda assumo l'analista per lo sviluppo del modello sto investendo per migliorare la qualità del mio prodotto.

[tartan]

Certo. Nel medio-breve periodo è un costo, nel lungo periodo potrebbe rivelarsi un grande investimento come potrebbe rimanere un costo.

Trovo poco sensato lo sviluppo avanzato di un modello umano nel campo safety per ottenere guadagni immediati, e più in generale ritengo errato considerare la safety come una possibile fonte di incassi.

Dipende anche dai punti di vista: se io analista vengo pagato per sviluppare il modello sto guadagnando; se io azienda assumo l'analista per lo sviluppo del modello sto investendo per migliorare la qualità del mio prodotto.

Forse non sono stato chiaro. Io sono perfettamente daccordo con te e contesto fortemente il modello usa e getta che vige attualmente e che, presumo, continuerà ancora per parecchi anni a venire.