Incidente 777 a Dubai (Thread Generico)

[Maxx]

In linea del tutto teorica, e senza collegamento con questo incidente, per pura curiosità: è possibile un atterraggio dimenticandosi di estrarre il carrello su un liner? È mai accaduto (in tempi recenti, con gli attuali sistemi di sicurezza)? Così come avviene talvolta sugli alianti....

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Il discorso, se ci pensi bene, è che se pure si fossero dimenticati di estrarre il carrello e avessero riattaccato con l'aereo quasi a contatto con la pista, l'aereo avrebbe dovuto rispondere e riattaccare. Il fatto che il carrello fosse esteso o meno non ha influenza su questo. Il perchè l'aereo abbia invece sbattuto per terra dovrà essere accertato. Che poi ci si possa dimenticare di estrarre il carrello è davvero impensabile, viste le check list e gli avvisi sonori che fino all'ultimo momento, con l'aereo perfettamente configurato per l'atterraggio, ti chiedono se sei davvero sicuro di voler atterrare!!

[Lampo 13]

In linea del tutto teorica, e senza collegamento con questo incidente, per pura curiosità: è possibile un atterraggio dimenticandosi di estrarre il carrello su un liner? È mai accaduto (in tempi recenti, con gli attuali sistemi di sicurezza)? Così come avviene talvolta sugli alianti....

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La vedo estremamente difficile, ci sono gli avvisi, anche se tutto può succedere come a quell'80 a Madrid decollato con la configurazione sbagliata e con gli avvisi esclusi dal tecnico che aveva fatto una riparazione e si era scordato di reinserirli e con il Crew che, per la fretta e le chiamate, non fecero tutta la check list.

Sui caccia ai miei tempi non c'erano avvisi, quando si era autorizzati all'atterraggio bisognava riportare:
"TRE VERDI".
A Latina atterrò un P166 con il carrello retratto. Fece un atterraggio talmente smooth che il Pilota
nemmeno se ne accorse ma l'aereo non ne voleva sapere di rullare, per quanto motore lui desse...

[Maxx]

La vedo estremamente difficile, ci sono gli avvisi, anche se tutto può succedere come a quell'80 a Madrid decollato con la configurazione sbagliata e con gli avvisi esclusi dal tecnico che aveva fatto una riparazione e si era scordato di reinserirli e con il Crew che, per la fretta e le chiamate, non fecero tutta la check list.

Quando è successa questa cosa?

[spiridione]

Era un MD80 della Spanair, a Barajas . Mi pare attorno al 2008.....

[Maxx]

Era un MD80 della Spanair, a Barajas . Mi pare attorno al 2008.....

Non si tratta del gravissimo incidente con perdita dei passeggeri? Lampo stavi parlando di quello o di un altro evento?

[spiridione]

Era un MD80 della Spanair, a Barajas . Mi pare attorno al 2008.....

Non si tratta del gravissimo incidente con perdita dei passeggeri? Lampo stavi parlando di quello o di un altro evento?

Quello che dico io ha avuto parecchie fatalities......

[Lampo 13]

La vedo estremamente difficile, ci sono gli avvisi, anche se tutto può succedere come a quell'80 a Madrid decollato con la configurazione sbagliata e con gli avvisi esclusi dal tecnico che aveva fatto una riparazione e si era scordato di reinserirli e con il Crew che, per la fretta e le chiamate, non fecero tutta la check list.

Quando è successa questa cosa?

Il 20 agosto 2008, volo Spanair 5022.

https://it.wikipedia.org/wiki/Volo_Spanair_5022

Qui non è riportata la ragione dei mancati avvisi di errata configurazione; a noi dissero che nella procedura di manutenzione era prevista l'esclusione di un c/b che escludeva tali avvisi ma che andava dopo reinserito, cosa probabilmente non fatta e non notata vista la posizione dello stesso.

[Maxx]

Capito, grazie. Lo chiedevo perchè mio papà nel 2001 decollò da Barajas su un MD80 Alitalia e circuitarono per un paio d'ore sulle montagne intorno a Madrid, per un problema all'altimetro, per poi rientrare. Scendendo dall'aereo sentì parlare (non so chi dell'equipaggio) di un computer fuori uso.

[tartan]

Se ruoti senza il carrello esteso è molto più facile che tocchi con la coda se sei molto vicino a terra. L'assetto che ti consente di risalire è intorno ai 15 gradi. Non si tratta solo di spinta ma anche di velocità e di configurazione. Se sei nei casini, prima di dire cosa può essere successo occorre analizzare bene il crash recorder.
Detto tanto per dire qualcosa anche io!

[TheClubber]

Comunicazioni ATC:




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[camicius]

Comunicazioni ATC:

Ma sbaglio io o la torre gli ha chiamato la riattaccata e non c'è traccia della comunicazione del carrello che si era detta nelle prime ore?

Ciao
Andrea

[Maxx]

Comunicazioni ATC:

Ma sbaglio io o la torre gli ha chiamato la riattaccata e non c'è traccia della comunicazione del carrello che si era detta nelle prime ore?

Ciao
Andrea

Sembra chiarito che fosse una lettura errata delle comunicazioni.

[TheClubber]

Da AvHerald:

Upon contacting tower tower advised the crew to plan to vacate the runway at taxiway M9 (editorial note: which several listeners including the editor originally understood as a reminder for the crew to lower the gear) and cleared the aircraft to land.

Cioè, il dire che devono uscire alla taxiway M9 è un modo per ricordare di abbassare il carrello?! Ho interpretato bene?


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[Lampo 13]

Da AvHerald:

Upon contacting tower tower advised the crew to plan to vacate the runway at taxiway M9 (editorial note: which several listeners including the editor originally understood as a reminder for the crew to lower the gear) and cleared the aircraft to land.

Cioè, il dire che devono uscire alla taxiway M9 è un modo per ricordare di abbassare il carrello?! Ho interpretato bene?


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No, se ho capito bene la comunicazione di liberare al "emnain" è stato capito come "ghiardaun" all'inizio.

[JT8D]

La vedo estremamente difficile, ci sono gli avvisi, anche se tutto può succedere come a quell'80 a Madrid decollato con la configurazione sbagliata e con gli avvisi esclusi dal tecnico che aveva fatto una riparazione e si era scordato di reinserirli e con il Crew che, per la fretta e le chiamate, non fecero tutta la check list.

Quando è successa questa cosa?

Il 20 agosto 2008, volo Spanair 5022.

https://it.wikipedia.org/wiki/Volo_Spanair_5022

Qui non è riportata la ragione dei mancati avvisi di errata configurazione; a noi dissero che nella procedura di manutenzione era prevista l'esclusione di un c/b che escludeva tali avvisi ma che andava dopo reinserito, cosa probabilmente non fatta e non notata vista la posizione dello stesso.

Errato. La relazione di inchiesta dice che i mancati avvisi erano dovuti ad un relais rimasto in flight mode (lo stesso che attiva il riscaldamento della sonda rat). Il tecnico ha disattivato il riscaldamento rat con il breaker, ma ciò non influisce sugli avvisi, il problema era sul relais a monte. Poi che alcuni in Spagna abbiamo voluto dare colpe al tecnico è un altro discorso di cui abbiamo parlato nei thread dedicati all'evento.

Paolo

[TheClubber]

Da AvHerald:

Upon contacting tower tower advised the crew to plan to vacate the runway at taxiway M9 (editorial note: which several listeners including the editor originally understood as a reminder for the crew to lower the gear) and cleared the aircraft to land.

Cioè, il dire che devono uscire alla taxiway M9 è un modo per ricordare di abbassare il carrello?! Ho interpretato bene?


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No, se ho capito bene la comunicazione di liberare al "emnain" è stato capito come "ghiardaun" all'inizio.

Ah ok, ho capito ora. Dopo aver riletto tre o quattro volte. Mi pareva strano infatti.


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[danko156]

OPINION: How to exit a burning airliner
https://www.flightglobal.com/news/artic ... er-428224/

Ben detto Flightglobal!

[danko156]

Per chi parlava dell'ipotesi di mettere una chiusura centralizzata alle cappelliere:

Should overhead lockers be centrally locked?

[Lampo 13]

Per chi parlava dell'ipotesi di mettere una chiusura centralizzata alle cappelliere:

Should overhead lockers be centrally locked?

A livello pratico basterebbe che l'attuazione della chiusura delle cappelliere fosse associata al "Seat Belts On" e
se fosse creata una regola internazionale le Compagnie non avrebbero obiezioni, la regola varrebbe per tutti.
Il costo non sarebbe fuori da ogni ragionevolezza, senz'altro molto meno dell'IFE!
Il problema del prendere il bagaglio dalle cappelliere non sta solo nella perdita di tempo ma anche nel potenziale rischio di ostruire una via di fuga con degli oggetti... un bagaglio cade, una persona ci inciampa e ci cade sopra, gli altri cercano di scavalcarla... un sacco di morti!

[tartan]

Ma se neanche si conosce il carico massimo che si può caricare nelle cappelliere, ma se non frega niente a nessuno di saperlo, ma se le cappelliere vengono stipate come non mai dagli assistenti stessi, ma di che stiamo parlando? Siamo diventati tutti giornalisti?

[Lampo 13]

Vero.

[danko156]

Questa cosa delle cappelliera perché è uscita solo ora col volo a Dubai? Già con il British a Las Vegas i passeggeri erano usciti col bagaglio. Allora nessuno si era posto il problema o mi sbaglio?

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[tartan]

La risposta è semplicissima! Per porti il problema non devi pensare, devi solo cagarti addosso!

[AirGek]

Ah a proposito ho notato che neppure tutte le cappelliere hanno lo stesso carico utile, quindi la foto che misi tempo fa non è applicabili a tutte le cappelliere della cabina.

E poi se fossero chiuse la gente cercherete di aprirle finché non gli arriva il fuoco sotto al sedere...

[tartan]

Ah a proposito ho notato che neppure tutte le cappelliere hanno lo stesso carico utile, quindi la foto che misi tempo fa non è applicabili a tutte le cappelliere della cabina.

E poi se fossero chiuse la gente cercherebbe di aprirle finché non gli arriva il fuoco sotto al sedere...

e gli squaglia la m***a che ne esce!

[danko156]

Riprendo questo thread generico per chi voglia parlare non in forma tecnica dell'incidente.
E' uscito il preliminary report sull'incidente come riportato da JT8D nel 3d tecnico:
http://www.md80.it/bbforum/viewtopic.ph ... 48#p964633

[danko156]

Da flightglobal:
Why go-arounds may need simplifying post-EK521
https://www.flightglobal.com/news/artic ... ek-429176/

[Ponch]

Da flightglobal:
Why go-arounds may need simplifying post-EK521
https://www.flightglobal.com/news/artic ... ek-429176/

Grazie, articolo interessantissimo. Pieno di spunti. Magari sigmet ci dà un parere.
Prendo spunto per dire un paio di cose. E' vero che si dovrebbe cercare di fare le cose più lentamente durante un go around. Non serve ripetere le istruzioni della torre o ancora peggio dichiarare di andare around immediatamente e questo lo dissi anche per l'incidente del flydubai, non ho mai capito che premura c'è.

Altra cosa che ho sempre notato è che avvolte (non so se dire spesso) la torre ti dà le istruzioni in momenti che per noi sono cruciali. Per esempio, durante la decelerazione dopo l'atterraggio, durante i primissimi istanti di un go around e qualcuno ha anche provato a chiedermi se ero pronto a copiare la clearance durante il push-back e quindi durante la messa in moto. Adesso, non so quanto i controllori siano informati di ciò che più o meno avviene in cockpit e quando, la mia sensazione è che forse durante il training per diventare controllori, qualcuno dovrebbe spiegargli per bene un paio di cosette in più di ciò che facciamo, se già questo non viene fatto. Ma ripeto questa è una mia considerazione e comunque se il controllore ti parla e io PILOTA mi faccio distrarre, la colpa è la mia. Mi sembra di capire che questo qui in 5 secondi ha dichiarato di andare around (presumo) , messo i flap a 20, tirato su la leva del carrello e fatto il read back della clearance per il go around.

Quando stavo in Asia, ai check al simulatore mi rompevano il c**o molto di più quando ero PM che quando ero PF. Il concetto era che se il PF sbagliava è perchè il PM non se nè accorgeva o ancora peggio non diceva nulla. Adesso mi viene da dire che forse gli Asiatici proprio tanto co****ni non lo erano. Poi vabbè, si sa che anche loro hanno sbragato un 77 in America...etc..etc.

P.S.= Sarebbe interessantissimo sapere quando il RAAS del 77 EK inizia ad urlare LONG LANDING. Se fa il crosscheck con i metri di pista lasciati alle spalle, con quelli che hai di fronte o meno...sennò, effettivamente, non si spiega perchè hanno deciso di andare around con 3000 metri di pista davanti. Ma magari hanno sicuramente fatto quello che c'è scritto sulle SOP. Non appena rientro dalle ferie chiedo sicuramente a qualche collega ex EK.

P.P.S.= Cazz non ce l'ho fatta a stare zitto, di nuovo.

[AirGek]

Altra cosa che ho sempre notato è che avvolte (non so se dire spesso) la torre ti dà le istruzioni in momenti che per noi sono cruciali. Per esempio, durante la decelerazione dopo l'atterraggio, durante i primissimi istanti di un go around e qualcuno ha anche provato a chiedermi se ero pronto a copiare la clearance durante il push-back e quindi durante la messa in moto. Adesso, non so quanto i controllori siano informati di ciò che più o meno avviene in cockpit e quando, la mia sensazione è che forse durante il training per diventare controllori, qualcuno dovrebbe spiegargli per bene un paio di cosette in più di ciò che facciamo, se già questo non viene fatto. Ma ripeto questa è una mia considerazione e comunque se il controllore ti parla e io PILOTA mi faccio distrarre, la colpa è la mia. Mi sembra di capire che questo qui in 5 secondi ha dichiarato di andare around (presumo) , messo i flap a 20, tirato su la leva del carrello e fatto il read back della clearance per il go around.

Meno male che lo hai scritto tu io avrei usato toni molto meno diplomatici.

Ti chiamano "on the ground vacate..." che ancora non hai chiamato "80kts" in decelerazione... Pushi e mentre fai il flow o peggio la before taxi checklist chiamano "when ready taxi..." ma c***o quando sarò ready te lo dico zio caro, qualche giorno fa in go around cominciano prima a riempirci di informazioni inutili sul vento e poi a chiederci il motivo del go around in piena retrazione di flap/carrello, nel successivo approach volevamo configurare in anticipo e di nuovo con mille chiacchiere inutili tanto che dovevo chiamare gear e flap a gesti... Per carità... m'è salita la frequenza cardiaca a solo a scrivere queste righe.

Vabbè alla fine i toni li ho usati lo stesso...

[sigmet]

La mia commissione SV si occupa solo di incidenti accaduti in Europa o ad aerei europei ma questo episodio ci sta facendo discutere molto e uno dei quesiti che ci stiamo ponendo dal punto di vista HF e’ proprio quello del giudizio,del buon senso , dell’airmanship o chiamala come vuoi e di ciò' che può' interferire nel processo decisionale.

P.S.= Sarebbe interessantissimo sapere quando il RAAS del 77 EK inizia ad urlare LONG LANDING. Se fa il crosscheck con i metri di pista lasciati alle spalle, con quelli che hai di fronte o meno...sennò, effettivamente, non si spiega perchè hanno deciso di andare around con 3000 metri di pista davanti. Ma magari hanno sicuramente fatto quello che c'è scritto sulle SOP. Non appena rientro dalle ferie chiedo sicuramente a qualche collega ex EK.

Hai centrato uno dei punti chiave del discorso. Ti spiego perché’ : ogni avvicinamento come sempre ci e’ stato insegnato si conclude con un GA a meno che fatti contingenti non ti permettano di eseguire un atterraggio. Ma quando debbo decidere? Ci si fanno allora dei gate, l’OM , la configurazione, la quota sulla soglia , la speed etc.
L’ultimo step e’ quello del punto di contatto che puoi spostare di un tot ma potresti anche cannarlo e quindi l’ultimissimo decision point diventa il punto al quale tu non hai più’ maniera di verificare quanta pista ti rimane ovvero sull’ultimo marking al quale sai che la tua pista sarà’ comunque di X mt - 900.
Ma quel “Long landing” cosa può’ generare? Se avevi comunque deciso di fermarti e il cervello e’ gia’ programmato per freni spoiler e reverse nel giro di un secondo devi fare un reset e applicare il piano B. Pero’ non e’ cosi’ semplice e diversi fattori possono inibire questo processo. La pista di casa che conosci bene, e sai riconoscere il raccordo X dal quale hai pista per fare un touch and go , quel certo feeling con la macchina che ti dice che il margine e’ più’ che sufficiente ma anche quella voce sintetica che ti dice “TANA”. E allora pensi all’ufficio del personale con la tua lettera di firing gia’ pronta sul tavolo , (abbiamo più’ volte parlato insieme di quella cultura punitiva che sta crescendo alla faccia della Just culture tanto sbandierata nelle aule quanto misconosciuta negli uffici) ,alle giustificazioni che dovrai comunque dare al capopilota , alla tua carriera di anni che può’ finire in un secondo.
Non e’ un fattore sorpresa, e’ qualcosa d diverso..E l'addestramento in questo caso può' essere considerato realmente un antidoto?
Ecco , con i miei colleghi stiamo cercando di dare un senso a quei 13 secondi in cui un corto circuito ha inibito la più’ basica delle manovre basiche :”Pitch and Power”, tiro la cloche e do motore con un aereo completamente efficiente.
E' facile in riattaccata che si lasci fuori il carrello, o che non si retraggano i flaps ma raramente era successo in operazioni di linea che il pilota non avanzasse le manette durante la variazione di assetto . Al massimo (vedi l'incidente di Mulhouse) poteva accadere che si litigasse con l'A/T ma e'un altro discorso.
Ti sembrerà’ strano ma oggi molti incidenti stanno avvenendo proprio in direzione opposta a quelle barriere di cui gli aerei oggi sono dotati. Aumentano le Loss Of Control quando gli aerei non dovrebbero mai andarci, aumentano le RWY incursions quando l’ATC vede anche dove hai le ruote,la segnaletica e’ ormai standardizzata in tutto il mondo e con il GPS che ti assiste come un tom tom, aumentano i casi in cui si sbaglia una V1 quando non devi più’ prendere carta e matita per farti i calcoletti (vedi il caso dell'Air Taroc..)
Dove e’ che il sistema sta fallendo?

[anonymous12345]

La butto lì, magari la complessità di mezzi e procedure sta raggiungendo il limite di carico della mente umana?

Per volare devi conoscere centinaia di procedure e sistemi.. come e quando applicarle.. come reagisce il Sistema alle varie situazioni, guasti, emergenze.. ecc. Ecc.

Poi ti ritrovi in atterraggio dopo X ore di volo stanco o semplicemente non al 100% e un imprevisto magari banale ( che peraltro saresti anche addestrato a gestire) di manda in palla e parcheggi l'aereo nel prato .. se ti va bene..

Un esempio.. da profano la logica normal\alternate\direct law degli Airbus mi sembra incredibilmente complicata da gestire in una emergenza..

[danko156]

Semplicemente questo incidente ha portato alla luce alcuni difetti, come avete sottolineato. Cose che andrebbero cambiate e/o migliorate. Spero che chi di dovere ci pensi.

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[Lampo 13]

Solo una nota sulle comunicazioni TBT fatte nei momenti sbagliati:
bisogna semplicemente ignorarle, non è difficile se si "setta" il
cervello su "Ma chi vi conosce?". Poi se ne parla.

[Ponch]

(abbiamo più’ volte parlato insieme di quella cultura punitiva che sta crescendo alla faccia della Just culture tanto sbandierata nelle aule quanto misconosciuta negli uffici) ,alle giustificazioni che dovrai comunque dare al capopilota , alla tua carriera di anni che può’ finire in un secondo.

Sai bene come la penso. Non so cosa dire considerando che c'è una buona fetta di colleghi in primis che non si rende conto o che fa finta di non comprendere a pieno la situazione. Io nel mio piccolo spesso cerco di tirare fuori il discorso durante le lezioni di CRM.

Per quanto riguarda tutto il resto di cui hai parlato, io sono convinto che se ci fosse stata una "mano meno pesante" e turni meno massacranti qualche incidente non sarebbe accaduto.

[JT8D]

P.S.= Sarebbe interessantissimo sapere quando il RAAS del 77 EK inizia ad urlare LONG LANDING. Se fa il crosscheck con i metri di pista lasciati alle spalle, con quelli che hai di fronte o meno...sennò, effettivamente, non si spiega perchè hanno deciso di andare around con 3000 metri di pista davanti. Ma magari hanno sicuramente fatto quello che c'è scritto sulle SOP. Non appena rientro dalle ferie chiedo sicuramente a qualche collega ex EK.

Questo è un aspetto molto interessante, dato che tutto è partito proprio dall'avviso del RAAS. In effetti il sistema dovrebbe calcolare le distanze basandosi anche sulla lunghezza pista e sapendo quindi quanto ho davanti. Sia il sistema RAAS:

http://www.skybrary.aero/index.php/Runw ... tem_(RAAS)

che il suo simile di casa Airbus ROPS:

http://www.skybrary.aero/index.php/Runw ... ion_System

Parlando in generale, qui c'è un interessante documento di qualche anno fa che confronta ROPS e RAAS e pone l'attenzione su alcune problematiche di questi sistemi:

http://www.google.it/url?q=http://hub.e ... b54kSTX-7A

"With reference to the specifications of available technology, it is worth comparing the Airbus ROPS with Honeywell’s RAAS: Honeywell RAAS System is an advisory system. As emphasized in the operations manuals, that RAAS shall not be used for navigation purposes. If the ROPS becomes mandated for new delivery Wide Body aircrafts, it is not clear if it would be mandatory to obey to its instructions or it would be an advisory system. Considering that all the ROPS instructions are dependent on up to date Terrain Data Base information, it is worth noting that Data Base update periods are not regular and there is not yet a well-developed system to provide terrain Data Base Providers with information about runway changes. In several cases airlines have reported spurious warnings to the Providers in order to have their Data Base updated accordingly. In some instances, there is a considerable time before the data base is updated with new information. The period between the updates is not standard and the updating procedure can be fairly complex for the Operators. Considering all of the above, it is clear that the Terrain Data Base should become more reliable before any Go-around or full braking decision is based on them....


....The efficient use of such a system requires several conditions:
(a) The system is designed according to the certification process, to allow safe operation and to ensure that the system operation will produce safety benefits.
(b) There is an efficient data production process to guarantee accuracy and integrity as well as availability of on-board runway data.
(c) Crews are properly trained to use the system, in order to be able to react in a timely and adequate manner to alerts generated by the system (cf. next paragraph)".

Sono d'accordo con quanto espresso qualche post sopra: sull'aeroporto di casa magari sai perfettamente che la pista davanti è sufficiente, però la voce del sistema ti dice che sei lungo, e sai altrettanto bene che se non riattacchi poi la compagnia ti fa storie...

Paolo