Quando gli uccelli uccidono. Anniversario e riflessioni

[sardinian aviator]

https://aviation-safety.net/database/re ... 19960715-0

Ricorre oggi l'anniversario di uno dei più tragici eventi nella storia mondiale dei bird strike: l'incidente di Eindhoven del 1996.
Questo incidente ha insegnato molte cose, alcune delle quali però ancora non ben assimilate.
In primis il fatto che effettuare una riattaccata in cortissimo finale per ingestione di volatili nei motori non è una buona scelta.
In secondo luogo dovrebbe aver chiarito definitivamente che dichiarare il numero effettivo di persone a bordo nel piano di volo è salutare. Nello specifico i VVF si sono concentrati sul cockpit non sapendo che dietro c'erano molte più persone.
In terzo luogo dovrebbe aver insegnato che la gestione degli storni (specie in alcuni periodi dell'anno) non è fra le cose più semplici. Infatti hanno l'abitudine di posarsi al suolo per poi improvvisamente alzarsi in grossi stormi, per cui anche quando non si vedono il rischio è sempre in agguato.

Perché dico che alcune lezioni non sono state ben assimilate? Perché, ad esempio, la riattaccata in finale dopo un'ingestione di storni è costata cara al 737 Ryanair a Ciampino nel 2008. Nello stesso evento la gestione degli storni (che si sono comportati esattamente nel modo sopra descritto) da parte del servizio di bird control è stata quanto meno carente, così come l'osservazione dello stormo da parte della TWR che, a differenza di Eindhoven, qui è proprio mancata.

Mi sorge una domanda? Quanti fra quelli che furono nel 2008 coinvolti nell'incidente Ryanair (piloti, controllori, bird controller, flight dispatcher, autorità aeroportuale) erano a conoscenza delle risultanze dell'incidente di Eindhoven? Temo nessuno. E allora a che servono le inchieste sugli incidenti se le lezioni che impartiscono non arrivano agli "studenti" e non se ne fa nemmeno materia di studio e addestramento (salvo eccezioni)?
Giusto una precisazione: dell'incidente Ryanair non è a tutt'oggi stato rilasciato da parte dell'ANSV il rapporto finale. 10 anni dopo! Appunto, a che servono le inchieste se nemmeno si fanno?

[sigmet]

...

Giusto una precisazione: dell'incidente Ryanair non è a tutt'oggi stato rilasciato da parte dell'ANSV il rapporto finale. 10 anni dopo! Appunto, a che servono le inchieste se nemmeno si fanno?

Cit Regolamento Comunitario 996/2010

6. L’autorità investigativa per la sicurezza rende pubblica la relazione finale nel più breve tempo possibile e, ove possibile, entro dodici mesi dalla data dell’incidente o inconveniente grave.
7. Se la relazione finale non può essere resa pubblica entro dodici mesi, l’autorità investigativa per la sicurezza pubblica una dichiarazione intermedia almeno ad ogni anniversario dell’inci­dente o inconveniente grave, specificando i progressi dell’inchie­sta e le eventuali questioni di sicurezza interessate.

Secondo te perchè di un incidente in cui sono stati acquisiti i dati del FDR, le evidenze delle condizioni meteo e ambientali, le interviste all'equipaggio, la sequenza dei soccorsi, le comunicazioni ATC e la classificazione dei danni, ancora non viene rilasciato il final report?
Si parlerà anche della evacuazione?

[JT8D]

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.......Perché dico che alcune lezioni non sono state ben assimilate? Perché, ad esempio, la riattaccata in finale dopo un'ingestione di storni è costata cara al 737 Ryanair a Ciampino nel 2008. Nello stesso evento la gestione degli storni (che si sono comportati esattamente nel modo sopra descritto) da parte del servizio di bird control è stata quanto meno carente, così come l'osservazione dello stormo da parte della TWR che, a differenza di Eindhoven, qui è proprio mancata.

Mi sorge una domanda? Quanti fra quelli che furono nel 2008 coinvolti nell'incidente Ryanair (piloti, controllori, bird controller, flight dispatcher, autorità aeroportuale) erano a conoscenza delle risultanze dell'incidente di Eindhoven? Temo nessuno. E allora a che servono le inchieste sugli incidenti se le lezioni che impartiscono non arrivano agli "studenti" e non se ne fa nemmeno materia di studio e addestramento (salvo eccezioni)?
Giusto una precisazione: dell'incidente Ryanair non è a tutt'oggi stato rilasciato da parte dell'ANSV il rapporto finale. 10 anni dopo! Appunto, a che servono le inchieste se nemmeno si fanno?

Non si può che quotare.

Paolo

[sardinian aviator]

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Giusto una precisazione: dell'incidente Ryanair non è a tutt'oggi stato rilasciato da parte dell'ANSV il rapporto finale. 10 anni dopo! Appunto, a che servono le inchieste se nemmeno si fanno?

Cit Regolamento Comunitario 996/2010

6. L’autorità investigativa per la sicurezza rende pubblica la relazione finale nel più breve tempo possibile e, ove possibile, entro dodici mesi dalla data dell’incidente o inconveniente grave.
7. Se la relazione finale non può essere resa pubblica entro dodici mesi, l’autorità investigativa per la sicurezza pubblica una dichiarazione intermedia almeno ad ogni anniversario dell’inci­dente o inconveniente grave, specificando i progressi dell’inchie­sta e le eventuali questioni di sicurezza interessate.

Secondo te perchè di un incidente in cui sono stati acquisiti i dati del FDR, le evidenze delle condizioni meteo e ambientali, le interviste all'equipaggio, la sequenza dei soccorsi, le comunicazioni ATC e la classificazione dei danni, ancora non viene rilasciato il final report?
Si parlerà anche della evacuazione?

Non solo, ma sono state fatte anche le perizie sui motori. A mio parere, e per quello che posso sapere, il rapporto c'è già e bello pronto, o almeno in fase avanzatissima, però viene tenuto in un cassetto. Perché? Vado ad intuito. In passato un'inchiesta ANSV fu usata in un tribunale per quello che non si sarebbe dovuto fare, cioè attribuire delle responsabilità. Per chi non è dentro il nostro mondo, le inchieste tecniche servono solo ed esclusivamente ad individuare le cause di un incidente e a rilasciare raccomandazioni per modifiche (tecniche, procedurali, legislative ecc...) affinché non abbia a ripetersi. Questa è una precisa norma ICAO. Questo cattivo uso può comportare deviazioni nell'accertamento della verità (ad es. io non parlo con te investigatore che poi mi fai incriminare).
Nel caso in questione la prescrizione per l'azione legale (civile) viene continuamente interrotta dagli avvocati degli assicuratori di Ryanair, per cui una causa è ancora tecnicamente possibile. La mia teoria è avvalorata dal fatto che anche in altri casi simili l'inchiesta non esce dai cassetti: I-ERJC a Linate del 2003 (sempre per volatili) ma anche altri incidenti seguiti da inchieste civili o penali. Insomma le due inchieste (tecnica e giudiziaria) devono procedere separatamente. Però un conto sono i mezzi e le conoscenze che ha a disposizione l'ANSV e un altro quelli che ha a disposizione il consulente tecnico del giudice (in genere sono professori universitari, ex generali AM o ex piloti), per cui è inevitabile che il secondo voglia mettere il naso nelle carte del primo. Non è un problema di facile soluzione, anche se a mio parere deve prevalere l'inchiesta tecnica, che comunque deve raggiungere il suo scopo.
Domanda: perché non succede negli altri paesi dove il report finale esce a volte entro l'anno? Perché a mio giudizio in Italia l'azione penale è obbligatoria ed è matematico il formarsi di due inchieste sullo stesso incidente, con tutto quello che ho descritto sopra.

[sardinian aviator]

http://www.ansv.it/cgi-bin/ita/Relazione%20EI-DYG.pdf

Ogni tanto fa piacere essere smentiti
Dopo dieci anni (dieci!) è stato rilasciato (ieri) il rapporto finale dell'incidente Ryanair di Ciampino.
Suppongo che la lettura sarà interessante.
Dico suppongo, perché un rapporto di più di 100 pagine a quattro giorni da Natale richiederà uno sforzo notevole a chi lo dovrà magari pure commentare.
Beh, buon lavoro!