duck44 ha scritto:Chicco2003 ha scritto:La mia è una considerazione generale e non riferita al caso specifico.
Ma non è che invece di essere i sistemi "inadatti" al pilota, è il pilota che spesso non è sufficientemente preparato per sfruttare al meglio quei sistemi . . .
???
Perdonatemi, ma questo è uno degli interventi più azzeccati. E, per chi non mi conoscesse, lungi da me dare addosso ai colleghi, chiunque essi siano. Parlare di incidenti, non serve. Capire gli incedenti si. Le investigazioni sono in corso, ma se proprio vogliamo parlare vi dò 2 indizi volando su Autobus:
1) La casa ha immediatamente fatto un comunicato, sappiate che questo vuol dire che loro sono tranquilli, non è stato un problema tecnico.
2) Dare addosso ai piloti è sempre la via più breve per risolvere, soprattutto quando sono morti!
Ora questo, a meno che abbia letto male i tracciati e ameno che mi sia sfuggito qualcosa, è un errore procedurale. I francesi di Airbus si curano poco delle esigenze dei piloti. In Dassault è diverso, ed io volo su i due aerei. Per loro una procedura applicata male è semplicemente un errore che non doveva accadere. Per cui la preparazione a cui fa riferimento il post che ho riportato diventa fondamentale ai fini della risoluzione di queste ed altre emergenze. Airbus ha la sua filosofia, ha successo sul mercato e sotto un certo punto di vista sarà la filosofia che prenderà piede. Già il 777 aveva fatto capire che in USA guardano attentamente. Il 787 ne è la prova definitiva. La differenza sta nel fatto che a Seattle quando fanno un aereo chiedono a chi lo userà (da chi lo pulisce al comandante) cosa vogliono da un aero Boeing. A Tolosa no. Quindi il pilota deve essere preparato perchè non sarà mai giustificato se commette un errore procedurale. Dove la procedura sta scritta tu la devi applicare. Non sono d'accordo però è così. Non sono d'accordo perchè le procedure le fanno i piloti e non gli ingenieri. Con questo scatenerò il putiferio ne son sicuro.
Però a mio modesto parere il PROBLEMA unico e vero è questo: è vero io la procedura bella e scritta, ma a me che son comandante, che leggo che posso decollare senza un reverse, che atterro in condimeteo marginali, atterro su una pista da ULM, che ho la company pressure perchè cancellare un volo è sempre un casino, che ho passeggeri che vogliono arrivare, che ho la sindrome da rientro (quella di quando sei a fine turno e te ne vuoi tornare a casa e farti il tuo riposo) e tante altre belle cose, chi mi dice quando fermarmi?
Quel giorno è andata male. Perchè le procedure possono essere accurate quanto si vuole, l'aereo automatizzato troppo o troppo poco, ma se un pilota, per quanto scarso possa essere, dimentica una manetta avanti e porta l'altra in reverse quello è un PILOTA STANCO E STRESSATO che ha perso i fondamentali. Oggi si vola così. Quando si arriverà a un numero sufficiente di morti, perchè solo così ci si arriverà, e ci si fermerà a ragionare allora quelle persone non saranno morte invano. Oggi si dice che c'è stato un errore procedurale, ma nessuno pensa al perchè.
Vorrei puntualizzare alcune cose riguardo al discorso di Duck e all'incipit del post legate ad alcuni elementi di Human Factor(materia di cui mi occupo direttamente) e in particolare al concetto di "errore" .
Tralasciando le teorie che ultimamente analizzano da punti di vista matematici,psicologici e filosofici la valenza stessa della parola "errore"mi limitero' a parlarne nel contesto del fattore umano legato alla macchina.
Lo Human factor(Ergonomia) e' una disciplina nata nella prima meta' del novecento con l'avvento della meccanizzazione,e ha come oggetto l'attivita' umana in relazioni alle condizioni dell'ambiente di lavoro e l'adattamento di queste condizioni alle esigenze dell'uomo.
Il fine di queste teorie e' quello di aumentare l'efficienza e l'affidabilita' del sistema uomo macchina.
Nella progettazione di un aereo(cosi' come di un qualsiasi sistema complesso) non si puo' fare a meno di considerare la corretta interazione tra uomo e macchina.E per interazione si deve intendere il trattamento e la presentazione dell'informazione,quindi anche delle procedure,delle strategie, delle reazioni e delle decisioni dell'operatore(nel nostro caso il pilota).
Ma la procedura nel concetto ergonomico,non e' una semplice regola stabilita dall'uomo per controllare la macchina ,ma un vero e proprio "linguaggio" dove macchina e operatore controllano sinergicamente un processo(pensa ad esempio alla logica dell'ECAM).
La procedura puo' essere stabilita dall'uomo o dalla stessa macchina ed essere eseguita dall'operatore con diversi gradi di "controllo" sulla procedura stessa.
Quindi si deve vedere la procedura come il risultato della filosofia del sistema in rapporto al compito dell'operatore nell'esecuzione di un processo.
In questa logica si deve percio' assumere il principio che un qualsiasi sistema deve essere orientato alla facilitazione del compito dell'operatore.
Le moderne teorie sull'ergonomia ci indicano che il processo di controllo dell'operatore sulla macchina comporta problemi sul piano dell'attenzione,della detezione del segnale,delle capacita' percettive,e del numero degli errori.Questo ultimo punto ci dice che su un certo numero di operazioni,ci sara' sempre una percentuale X considerata fisiologica.
Questa percentuale e' pero' legata alla qualita' ergonomica dell'operazione.
Faccio un esempio: se un bullone puo' essere montato in due modi differenti(uno corretto e uno sbagliato) ci sara' il 50 % di possibilita' di errore.
La qualita' ergonomica di un sistema inoltre e' funzione del grado di sicurezza del sistema stesso.
Se hai volato su aerei da caccia ti ricorderai le guardiole che alzavi per sparare i razzi.
Questo perche' pur sapendo quale compito ci venga assegnato,lo si deve svolgere sempre con l'ausilio di strumenti che ci possano allontanare dall'errore.
Per questo motivo nella progettazione di un sistema automatizzato debbono essere evidenziati i problemi legati alla attivita' cognitiva ,al modo in cui l'operatore rappresenta il suo lavoro,ai suoi sistemi di aspettativa e al "linguaggio" usato.
Tornando al concetto di errore procedurale citato da Duck,questo non deve essere inteso come il semplice fallimento da parte dell'operatore(il pilota non ha tirato indietro la manetta),ma come ad una anomalia di sistema,ovvero ad una non corretta interazione tra macchina ed operatore stesso(cioe' i fattori che hanno contribuito affinche' il sistema fallisse nell'individuazione della situazione corretta,delle carenze informative tra macchina e pilota e nel successivo recupero di una condizione di sicurezza.)
In questo caso, un errore relativamente banale (a me,ad esempio, e' accaduto di atterrare con le manette non a battuta in situazioni di vento sfavorevole ) e' stato "amplificato" nei suoi effetti da un automatismo che invece di riconoscere le particolari condizioni negative che stavano gia' incrementando notevolmente il carico di lavoro dei piloti(pioggia, reverse inop) facilitandone il compito, e' entrato in conflitto con l'operatore stesso inibendo poi l'estrazione degli spoilers.
Questo mio intervento non vuole essere ne una giustificazione per i piloti ne di un atto di accusa verso AIB che si e' avvalsa di psicologi ed ingegneri per la messa a punto del cockpit dei suoi aerei(il mio discorso e' del tutto ipotetico non avendo dati ufficiali sull'incidente;per le cause e le responsabilita' stiamo aspettando le conclusioni definitive dell'inchiesta ).
Ne altresi vuole essere la spiegazione dell'incidente,ma solo uno spunto di riflessione ed una chiave di lettura su alcuni aspetti del lavoro di un pilota .
).Non mi sembra di ravvedere nei suoi post un atteggiamentto di presunzione ne di attribuzione di responsabilita' a chicchessia.Ha solo espresso la sua opinione da non addetto ai lavori cercando delle risposte ai suoi dubbi.Non ho visto un attacco all'operato dei piloti ne alla validita' del "prodotto" airbus.
