Precipita aereo Atlasjet -Turchia

[keyboardlive]

Mi dispiace....

Certo che a vedere le foto una buona parte della fusoliera è integra, e non sembrano esserce tracce di fuoco...chissà che è successo...

Un pensiero a famigliari e vittime.
P.

Le immagini del relitto possono trarre in inganno : probabilmente l'impatto e' stato talmente violento da superare la soglia biomeccanica dei poveri passeggeri, che hanno probabilmente riportato lesioni interne gravi per l'urto, ma allo stesso tempo la struttura dell'aereo ha mantenuto una sorta d'integrita' tale da darel'impressione di un evento meno grave. (immagino che l'interno dell'aereo sia molto piu' malconcio di come appare esternamente)

Normalmente siamo abituati a vedere immagini rese piu' raccapriccianti dagli effetti del fuoco o di impatti ancora piu' violenti, ma per quanto riguarda la resistenza del corpo umano bisogna ricordare che sopra i 50 km/h contro bariera rigida non c'e' nulla che possa proteggere gli organi interni da lesioni mortali.

Purtroppo mi sembra un "border line" : probabilmente con un impatto un po' meno violento col suolo si potevano registrare almeno dei sopravvissuti, ma su queste cose c'e' molto destino, e i "se" non possono certo cambiare questo drammatico epilogo.
In ogni caso si tratta di supposizioni basate su una foto che non puo' certo riassumere in modo verrosimile l'accaduto : le uniche certezze le potranno riscontrare coloro che faranno le dovute indagini.

[MikeAlphaTango]

Solo per darvi un'idea delal violenza dell'impatto: i motori e le ali si sono staccate dalla fusoliera e sono stati trovati sulla sommità di una collina, mentre i due tronconi che si vedono nelle foto sono ben 150 metri più in basso.
Detto ciò, condoglianze alle famiglie delle vittime.

[pm]

Mi dispiace....

Certo che a vedere le foto una buona parte della fusoliera è integra, e non sembrano esserce tracce di fuoco...chissà che è successo...

Un pensiero a famigliari e vittime.
P.

Le immagini del relitto possono trarre in inganno : probabilmente l'impatto e' stato talmente violento da superare la soglia biomeccanica dei poveri passeggeri, che hanno probabilmente riportato lesioni interne gravi per l'urto, ma allo stesso tempo la struttura dell'aereo ha mantenuto una sorta d'integrita' tale da darel'impressione di un evento meno grave. (immagino che l'interno dell'aereo sia molto piu' malconcio di come appare esternamente)

Normalmente siamo abituati a vedere immagini rese piu' raccapriccianti dagli effetti del fuoco o di impatti ancora piu' violenti, ma per quanto riguarda la resistenza del corpo umano bisogna ricordare che sopra i 50 km/h contro bariera rigida non c'e' nulla che possa proteggere gli organi interni da lesioni mortali.

Purtroppo mi sembra un "border line" : probabilmente con un impatto un po' meno violento col suolo si potevano registrare almeno dei sopravvissuti, ma su queste cose c'e' molto destino, e i "se" non possono certo cambiare questo drammatico epilogo.
In ogni caso si tratta di supposizioni basate su una foto che non puo' certo riassumere in modo verrosimile l'accaduto : le uniche certezze le potranno riscontrare coloro che faranno le dovute indagini.

grazie per le spiegazioni.
P.

[aurum]

L'aereo era in "wet lease" dalla World Focus.
Sembra che l'impatto sia avvenuto a velocita' comprese tra i 140 e i 170kts.(Da qui' l'esito letale per gli occupanti molti dei quali sono stati trovati fuori della cabina con le cinture ancora allacciate).
Le prime ipotesi parlano di CFIT.
IL bollettino al momento dell'incidente:

LTFC 292350Z 34006KT 9999 FEW035 M01/M03 Q1020 NOSIG
LTFC 292320Z VRB01KT 9999 FEW035 M00/M03 Q1020 NOSIG

[aurum]

La procedura e il luogo dell'impatto:

URL=http://imageshack.us][/URL]

Alcune immagini che individuano la traiettoria al momento dell'impatto:

[Mardokk]

Grazie Aurum queste immagini confermano l'errore umano

[pippo682]

Diciamo che confermano solo l'impatto, per ora.... e che si ipotizza CFIT.

[MiticoJumbo]

Grazie Aurum queste immagini confermano l'errore umano

scusa in che modo?

[JT8D]

Grazie Aurum queste immagini confermano l'errore umano

Non confermano un bel niente. Come fai a fare un affermazione del genere? Secondo te le indagini relative ad un incidente si possono ridurre all'analisi di qualche immagine?
Evitiamo simili affermazioni, che non hanno senso quando si parla di incidenti aerei.

Paolo

[aponus]

Mah...le ali sono attaccate!

[keyboardlive]

L'aereo era in "wet lease" dalla World Focus.
Sembra che l'impatto sia avvenuto a velocita' comprese tra i 140 e i 170kts.(Da qui' l'esito letale per gli occupanti molti dei quali sono stati trovati fuori della cabina con le cinture ancora allacciate).
Le prime ipotesi parlano di CFIT.
IL bollettino al momento dell'incidente:

LTFC 292350Z 34006KT 9999 FEW035 M01/M03 Q1020 NOSIG
LTFC 292320Z VRB01KT 9999 FEW035 M00/M03 Q1020 NOSIG

Dalle immagini postate, sembra vi sia stato un primo impatto/strisciata sulla cresta della collina e poi la caduta con doppia componente (velocita' residua e gravita') nel punto dove si vede il relitto.

Potrei ipotizzare che l'impatto a 140/170 nodi sia stato realmente di striscio sulla vetta (se fosse stato in pieno il relitto si sarebbe sbriciolato), ma puo' aver determinato una forte decelerazione che ha sbalzato i poveri passeggeri.
La distanza (determinata dalla velocita' residua al primo impatto?)relativamente piccola tra la cresta ed il luogo dove il relitto sembra esser caduto per gravita', potrebbe confermare l'enorme decelerazione.
La caduta per gravita' anche di sole poche diecine di metri , dalla cresta al punto finale, purtroppo puo' aver fatto il resto.
Sono solo ipotesi azzardate guardando le immagini, e purtroppo non possono cambiare l'epilogo di questo drammatico incidente.

Sulle cause invece non mi azzarderei a fare ne a commentare alcuna ipotesi, fino a che non vi saranno informazioni ufficiali.

[Mardokk]

Md80 del''Atalas jet era ben al di sotto della traiettoria di avvicinamento.Sicuramente c'è stata una errata valutazione da parte dei piloti o il controllore gli ha detto di scendere troppo.Probbabilmente l'aereo non aveva l'EGPWS(sistema evoluto d'avviso di vicinanza al terreno)che poteva essere un ausilio decisivo in quel tipo di territorio.
La mia è un ipotesi di human factor più che senzata.
Poi scusate quando cade un aereo per wind shear(vedi md80 a Phuket)in 36 ore tutto risolto,se c'è l'errore umano e allora bisogna aspettare.................cosa?Poi io ho detto la mia.C'è chi dirà che si è rotto l'aereo,chi ce foschia,chi si è alzata la collina etc...

[LS4]

Le prime ipotesi parlano di CFIT

cosa significa CFIT?

[10tothenorthtoland]

controlled flight into terrain.
vuol dire che si presume che l'aereo fosse governabile al momento dell'impatto.

[aeb]

Scusate l`ardire... per me tutte queste discussioni sono spesso "seghe mentali" - detto senza alcuna polemica, anzi apprezzando il sincero tentativo di ognuno di dare un proprio contributo, da profano o da tecnico, alle congetture sulle possibili cause... ma appunto di congetture si tratta, e nessuno, nemmeno il piu` esperto tra voi (io mi tiro fuori, e di norma non intervengo in questo thread) puo`con certezza dire che cosa e`accaduto, e quali sono stati tutti i fattori in gioco (perche`sicuramente ce ne sono molteplici). L´unica certezza é che sono morte delle persone. C´é un`inchiesta in corso, quando saranno pubblicati i risultati se ne potrà riparlare. Sino ad allora mi sembra inutile - e forse anche irrispettoso nei confronti di chi in questo incidente è morto - "azzuffarsi" cercando di dimostrare di saperla più lunga.....

P.S. naturalmente non mi riferisco ai contributi dati a puro titolo informativo (dati oggettivi): se mai, alle interpretazioni che ne vengono fatte...

[JT8D]

Md80 del''Atalas jet era ben al di sotto della traiettoria di avvicinamento.Sicuramente c'è stata una errata valutazione da parte dei piloti o il controllore gli ha detto di scendere troppo.Probbabilmente l'aereo non aveva l'EGPWS(sistema evoluto d'avviso di vicinanza al terreno)che poteva essere un ausilio decisivo in quel tipo di territorio.
La mia è un ipotesi di human factor più che senzata.
Poi scusate quando cade un aereo per wind shear(vedi md80 a Phuket)in 36 ore tutto risolto,se c'è l'errore umano e allora bisogna aspettare.................cosa?Poi io ho detto la mia.C'è chi dirà che si è rotto l'aereo,chi ce foschia,chi si è alzata la collina etc...

Non hai per nulla chiaro cosa sia un incidente aereo, come si svolgano le investigazioni e tutto ciò che sta dietro. Mi domando come faccia tu a dire che SICURAMENTE c'è stata una errata valutazione o il controllore gli ha detto di scendere troppo.
Anche se fosse confermato, e lo sarà dalle autorità competenti, la "causa umana", occorrerà investigare anche su quello che sta dietro lo human factor. E' troppo semplicistico parlare solo di errore umano, ammesso che ci sia stato: alle spalle dell'errore c'è molto di più e un incidente è sempre una catena di eventi.
Le investigazioni aeronautiche da parte degli enti competenti sono una cosa seria, e dai risultati di queste si traggono insegnamenti e sicurezza.
Dalle ipotesi, che per qualcuno diventano certezze, premature e che non considerano la complessità dell'evento non si trae niente, solo confusione.

Paolo

[aurum]

Md80 del''Atalas jet era ben al di sotto della traiettoria di avvicinamento.Sicuramente c'è stata una errata valutazione da parte dei piloti o il controllore gli ha detto di scendere troppo.Probbabilmente l'aereo non aveva l'EGPWS(sistema evoluto d'avviso di vicinanza al terreno)che poteva essere un ausilio decisivo in quel tipo di territorio.
La mia è un ipotesi di human factor più che senzata.
Poi scusate quando cade un aereo per wind shear(vedi md80 a Phuket)in 36 ore tutto risolto,se c'è l'errore umano e allora bisogna aspettare.................cosa?Poi io ho detto la mia.C'è chi dirà che si è rotto l'aereo,chi ce foschia,chi si è alzata la collina etc...

Voglio ricordare che lo human factor non e' una "causa" dell'incidente,ma solo una disciplina che analizza i comportamenti dell'individuo e delle persone che interagiscono con lui e con l'ambiente circostante nell'ambito di un sistema dinamico complesso.
L'errore umano e' una cosa ben diversa e mentre e' relativamente facile scoprire "cosa" sia successo,e' invece estremamente difficoltoso risalire al "perche'" sia successo.Questo e' da ricercarsi nel contesto di un quadro composto da svariati elementi ciascuno dei quali puo' contribuire da solo o congiunto ad altri all'evoluzione di una situazione potenzialmente pericolosa.Per questo motivo nella fase istruttoria di un indagine vengono presi in esame anche gli aspetti piu' apparentemente insignificanti
L'errore spesso viene commesso in condizioni di inconsapevolezza della situazione estremamente critica contingente.Si parla allora di perdita della "Situational Awareness" ovvero della corretta consapevolezza della situazione.
Per "consapevolezza" si intende la cosciente e giusta percezione di cio' che e' accaduto,di cio' che sta accadendo e di cio' che accadra'.
Questo processo e' pero' mediato oltre che dalle conoscenze tecniche,anche dalle regole procedurali e dall'esperienza ovvero dall'abilita' acquisita(Skills) .
Ma proprio l'esperienza puo' rappresentare la trappola:l'uomo infatti tende ad adattare i suoi comportamenti in riferimento alle esperienze pregresse senza pero' analizzare la situazione e gli elementi che la caratterizzano con la dovuta criticita'.
L'errore quindi e' generato spesso proprio dall'abilita' acquisita la dove invece una corretta applicazione rigida delle regole procedurali (livello delle regole) o delle conoscenze specifiche (livello delle conoscenze),avrebbe potuto mettere il pilota nella situazione di poter gestire una situazione di estrema criticita'.
L'attivita' investigativa ha dimostrato che nella maggior parte dei casi l'errore viene generato nel campo dell'abilita' acquisita e in secondo ordine in quello delle regole.
In pratica l'errore fatale viene commesso quasi sempre dal pilota che il piu' delle volte perde il controllo della situazione a prescindere dal fatto che fosse cosciente o meno dell'errore iniziale e delle coseguenze di questo.Una situazione di alto stress inoltre compromette le capacita' cognitive dell'individuo riducendone drasticamente la prestazione.
E' importante sottolineare che l'errore non e' mai casuale ma segue certe regole e puo' essere previsto.l
Se volete potremo tornare a parlare piu' approfonditamente della genesi dell'errore.
Ricordo infine per l'ennesima volta che le inchieste non servono per attribuire le colpe ma solo ad individuare le cause,le ciscostanze,la catena degli eventi che hanno portato a quella conclusione.I risultati delle inchieste tecniche servono unicamente ad una cosa:la prevenzione,elemento cardine ed imprescindibile della sicurezza del volo.

[JT8D]

Ricordo infine per l'ennesima volta che le inchieste non servono per attribuire le colpe ma solo ad individuare le cause,le ciscostanze,la catena degli eventi che hanno portato a quella conclusione.I risultati delle inchieste tecniche servono unicamente ad una cosa:la prevenzione,elemento cardine ed imprescindibile della sicurezza del volo.

E questo è un concetto fondamentale, che è importante ribadire spesso, ma che spesso nel nostro paese (e anche in ques'area del forum) viene dimenticato.

Paolo

[Black Magic]

Ricordo infine per l'ennesima volta che le inchieste non servono per attribuire le colpe ma solo ad individuare le cause,le ciscostanze,la catena degli eventi che hanno portato a quella conclusione.I risultati delle inchieste tecniche servono unicamente ad una cosa:la prevenzione,elemento cardine ed imprescindibile della sicurezza del volo.

Quoto anch'io questa frase, ringraziando il comandante.

E' questo evidenziato in quote, proporzionato alle nostre possibilità, il fine dell'area incidenti.
Non giocare a Perry Mason.

Le inchieste per attribuzione di responabilità le fa la magistratura, ma non hanno interesse tecnico in campo aeronautico.
Per noi è fondamentale sapere: a) come, b) perchè, per trarre insegnamenti.

[Bacione]

Voglio ricordare che lo human factor non e' una "causa" dell'incidente,ma solo una disciplina che analizza i comportamenti dell'individuo e delle persone che interagiscono con lui e con l'ambiente circostante nell'ambito di un sistema dinamico complesso.
L'errore umano e' una cosa ben diversa e mentre e' relativamente facile scoprire "cosa" sia successo,e' invece estremamente difficoltoso risalire al "perche'" sia successo.Questo e' da ricercarsi nel contesto di un quadro composto da svariati elementi ciascuno dei quali puo' contribuire da solo o congiunto ad altri all'evoluzione di una situazione potenzialmente pericolosa.Per questo motivo nella fase istruttoria di un indagine vengono presi in esame anche gli aspetti piu' apparentemente insignificanti
L'errore spesso viene commesso in condizioni di inconsapevolezza della situazione estremamente critica contingente.Si parla allora di perdita della "Situational Awareness" ovvero della corretta consapevolezza della situazione.
Per "consapevolezza" si intende la cosciente e giusta percezione di cio' che e' accaduto,di cio' che sta accadendo e di cio' che accadra'.
Questo processo e' pero' mediato oltre che dalle conoscenze tecniche,anche dalle regole procedurali e dall'esperienza ovvero dall'abilita' acquisita(Skills) .
Ma proprio l'esperienza puo' rappresentare la trappola:l'uomo infatti tende ad adattare i suoi comportamenti in riferimento alle esperienze pregresse senza pero' analizzare la situazione e gli elementi che la caratterizzano con la dovuta criticita'.
L'errore quindi e' generato spesso proprio dall'abilita' acquisita la dove invece una corretta applicazione rigida delle regole procedurali (livello delle regole) o delle conoscenze specifiche (livello delle conoscenze),avrebbe potuto mettere il pilota nella situazione di poter gestire una situazione di estrema criticita'.
L'attivita' investigativa ha dimostrato che nella maggior parte dei casi l'errore viene generato nel campo dell'abilita' acquisita e in secondo ordine in quello delle regole.
In pratica l'errore fatale viene commesso quasi sempre dal pilota che il piu' delle volte perde il controllo della situazione a prescindere dal fatto che fosse cosciente o meno dell'errore iniziale e delle coseguenze di questo.Una situazione di alto stress inoltre compromette le capacita' cognitive dell'individuo riducendone drasticamente la prestazione.
E' importante sottolineare che l'errore non e' mai casuale ma segue certe regole e puo' essere previsto.l
Se volete potremo tornare a parlare piu' approfonditamente della genesi dell'errore.
Ricordo infine per l'ennesima volta che le inchieste non servono per attribuire le colpe ma solo ad individuare le cause,le ciscostanze,la catena degli eventi che hanno portato a quella conclusione.I risultati delle inchieste tecniche servono unicamente ad una cosa:la prevenzione,elemento cardine ed imprescindibile della sicurezza del volo.

Magnifico contributo: grazie, aurum!

[MD82_Lover]

Voglio ricordare che lo human factor non e' una "causa" dell'incidente,ma solo una disciplina che analizza i comportamenti dell'individuo e delle persone che interagiscono con lui e con l'ambiente circostante nell'ambito di un sistema dinamico complesso.
L'errore umano e' una cosa ben diversa e mentre e' relativamente facile scoprire "cosa" sia successo,e' invece estremamente difficoltoso risalire al "perche'" sia successo.Questo e' da ricercarsi nel contesto di un quadro composto da svariati elementi ciascuno dei quali puo' contribuire da solo o congiunto ad altri all'evoluzione di una situazione potenzialmente pericolosa.Per questo motivo nella fase istruttoria di un indagine vengono presi in esame anche gli aspetti piu' apparentemente insignificanti
L'errore spesso viene commesso in condizioni di inconsapevolezza della situazione estremamente critica contingente.Si parla allora di perdita della "Situational Awareness" ovvero della corretta consapevolezza della situazione.
Per "consapevolezza" si intende la cosciente e giusta percezione di cio' che e' accaduto,di cio' che sta accadendo e di cio' che accadra'.
Questo processo e' pero' mediato oltre che dalle conoscenze tecniche,anche dalle regole procedurali e dall'esperienza ovvero dall'abilita' acquisita(Skills) .
Ma proprio l'esperienza puo' rappresentare la trappola:l'uomo infatti tende ad adattare i suoi comportamenti in riferimento alle esperienze pregresse senza pero' analizzare la situazione e gli elementi che la caratterizzano con la dovuta criticita'.
L'errore quindi e' generato spesso proprio dall'abilita' acquisita la dove invece una corretta applicazione rigida delle regole procedurali (livello delle regole) o delle conoscenze specifiche (livello delle conoscenze),avrebbe potuto mettere il pilota nella situazione di poter gestire una situazione di estrema criticita'.
L'attivita' investigativa ha dimostrato che nella maggior parte dei casi l'errore viene generato nel campo dell'abilita' acquisita e in secondo ordine in quello delle regole.
In pratica l'errore fatale viene commesso quasi sempre dal pilota che il piu' delle volte perde il controllo della situazione a prescindere dal fatto che fosse cosciente o meno dell'errore iniziale e delle coseguenze di questo.Una situazione di alto stress inoltre compromette le capacita' cognitive dell'individuo riducendone drasticamente la prestazione.
E' importante sottolineare che l'errore non e' mai casuale ma segue certe regole e puo' essere previsto.l
Se volete potremo tornare a parlare piu' approfonditamente della genesi dell'errore.
Ricordo infine per l'ennesima volta che le inchieste non servono per attribuire le colpe ma solo ad individuare le cause,le ciscostanze,la catena degli eventi che hanno portato a quella conclusione.I risultati delle inchieste tecniche servono unicamente ad una cosa:la prevenzione,elemento cardine ed imprescindibile della sicurezza del volo.

Magnifico contributo: grazie, aurum!

Anche a me è piaciuto molto.
Probabilmente non è questo topic la sede appropriata per farlo,ma sarebbe interessante che aurum ci dicesse qualcosa anche sui "near miss error" in aviazione.
Cose che probabilmente vengono trattate nello Human Factor.

[Mardokk]

So di entrare in un campo "minato", i timori delle persone li rispetto e cerco di mettere quel poco che so a disposizione. Quello che posso dirvi è che osservando le foto ed ascoltando ciò che è stato detto ritengo si sia trattato di CFIT, Controlled Flight Into Terrain, una delle cause di incidente in cui la macchina e la sua "capacità" di volare non sono responsabili. Per CFIT si intende un incidente in cui i piloti avevano pieno controllo della macchina e per loro mancanza di coscienza, da intendersi come percezione e consapevolezza, della loro posizione nell'"ambiente" impattano contro un ostacolo. Per ovviare a questa drammatica tipologia di incidente si è agito non solo sul fattore umano ma anche sulla tecnologia installata sugli aeromobili. Oggi quasi tutti gli aeromobili dedicati al trasporto pubblico dei passeggeri sono dotati di GPWS/EGPWS in grado di indicare con estrema precisione (superiore agli obsoleti Radio altimetri, che erano anche incapaci di prevedere lo sviluppo altimetrico e quindi di anticipare eventuali ostacoli improvvisi). L'incidente in questione mi sembra possa ascriversi a questa tipologia proprio per l'evidenza delle foto. Purtroppo la zona di impatto è montuosa, nelle vicinanze dell'aeroporto (quindi chiaramente con aeromobile configurato per l'atterraggio), di notte e non posso dirVi che tipo di avvicinamento stesse conducendo l'equipaggio. Bastava che non stessero eseguendo un avvicinamento ILS perchè il GPWS/EGPWS non chiamasse il "glideslope", perchè l'aeromobile presumibilmente era comunque configurato. Naturalmente sempre che il velivolo fosse dotato di EGPWS/GPWS e che fosse operativo, che l'equipaggio fosse pienamente vigile etc etc...non voglio, non posso esprimere giudizi perchè l'aviazione non si basa sui se/ma/forse/credo.....ma "credo" proprio che il vento c'entri 0 spaccato.

ps io non credo che gli amministratori di questo forum abbiano mai asserito che gli aeromobili non cadono. E' una sciocchezza. Purtroppo gli incidenti avvengono ed avverranno sempre. Così come continueranno ad avvenire incidenti automobilistici, ferroviari, navali...etc etc Però tutti gli operatori del settore aeronautico lavorano quotidianamente per mantenere alto il livello di sicurezza, di standard di qualità e di professionalità e per eliminare quotidianamente le cause che possono portare ad un incidente.
_________________
Nicolino

[aurum]

...sarebbe interessante che aurum ci dicesse qualcosa anche sui "near miss error" in aviazione.
Cose che probabilmente vengono trattate nello Human Factor.

Per near miss si intende ogni evento non pianificato che non ha provocato incidenti ma che ne e' stata la causa potenziale senza pur arrivarvi.
Solo una fortunata coincidenza ha spezzato la catena degli eventi e non ha portato a ferimenti,danneggiamenti o morte.
Sebbene l'errore umano e' di per se l'elemento iniziale di una catena,questo va inquadrato in un sistema ,(sistema dinamico complesso) che di per se puo' essere fallibile e per questo migliorabile.
Scopo dei processi di sicurezza e' appunto quello di intervenire sull'intero sistema.
A dare il via a questi studi,fu proprio un incidente aeronautico occorso negli stati uniti nel 1974 in cui ,a seguito dell'investigazione ,si scopri' di come un incomprensione tra il pilota e la torre di controllo fosse stata all'origine del tragico evento.
A seguito di segnalazioni di eventi analoghi ma fortunatamente risoltisi senza conseguenze fatali,si comincio' una attivita' di catalogazione chiamata air safety reporting system( ASRS) dove il database e' costituito dalle segnalazioni confidenziali (e' importante sottolinerare il concetto di "non punitive")volontarie o obbligatorie(a seconda della gravita' dell'evento) da parte di piloti,assistenti di volo,personale di manutenzione e controllori del traffico aereo testimoni di un mancato incidente..
Il concetto e' quello di imparare da cio che e' accaduto (lesson learned)per migliorare il processo in funzione della prevenzione.
Da quando questo sistema e' in vigore(1976) il tasso degli incidenti ,grazie anche ai progressi della tecnologia,si e' ridotto di oltre la meta'.
Team di esperti, attraverso la analisi delle cause identificano l'errore e i fattori che hanno portato a questo,suggerendo i metodi e le procedure per il miglioramento dei processi.
Questo dovrebbe essere l'approccio corretto al problema della sicurezza,anteponendo la prevenzione e l'indagine su un problema potenziale,a quella dell'analisi a seguito dell'incidente grave.
In inglese si chiama proprio"Blood priority" il fenomeno per cui l'organizzazione arriva alla soluzione di un problema solo a seguito di un evento grave(si pensi ai semafori messi in tratti stradali critici solo dopo il verificarsi di ripetuti incidenti)
Sulla spinta del sistema ASRS ,sono state isituite altre organizzazioni simili,principalmente nel campo dell'industria,dei trasporti e della sanita' dove spesso vengono organizzati corsi ad hoc e tenuti proprio da docenti di estrazione aeronautica.(basti pensare alle similitudini tra il lavoro di un equipe chirurgica e di un equipaggio dove e' di massima importanza il concetto di crew coordination e di crew integration)

[MD82_Lover]

...sarebbe interessante che aurum ci dicesse qualcosa anche sui "near miss error" in aviazione.
Cose che probabilmente vengono trattate nello Human Factor.

Per near miss si intende ogni evento non pianificato che non ha provocato incidenti ma che ne e' stata la causa potenziale senza pur arrivarvi.
Solo una fortunata coincidenza ha spezzato la catena degli eventi e non ha portato a ferimenti,danneggiamenti o morte.
Sebbene l'errore umano e' di per se l'elemento iniziale di una catena,questo va inquadrato in un sistema ,(sistema dinamico complesso) che di per se puo' essere fallibile e per questo migliorabile.
Scopo dei processi di sicurezza e' appunto quello di intervenire sull'intero sistema.
A dare il via a questi studi,fu proprio un incidente aeronautico occorso negli stati uniti nel 1974 in cui ,a seguito dell'investigazione ,si scopri' di come un incomprensione tra il pilota e la torre di controllo fosse stata all'origine del tragico evento.
A seguito di segnalazioni di eventi analoghi ma fortunatamente risoltisi senza conseguenze fatali,si comincio' una attivita' di catalogazione chiamata air safety reporting system( ASRS) dove il database e' costituito dalle segnalazioni confidenziali (e' importante sottolinerare il concetto di "non punitive")volontarie o obbligatorie(a seconda della gravita' dell'evento) da parte di piloti,assistenti di volo,personale di manutenzione e controllori del traffico aereo testimoni di un mancato incidente..
Il concetto e' quello di imparare da cio che e' accaduto (lesson learned)per migliorare il processo in funzione della prevenzione.
Da quando questo sistema e' in vigore(1976) il tasso degli incidenti ,grazie anche ai progressi della tecnologia,si e' ridotto di oltre la meta'.
Team di esperti, attraverso la analisi delle cause identificano l'errore e i fattori che hanno portato a questo,suggerendo i metodi e le procedure per il miglioramento dei processi.
Questo dovrebbe essere l'approccio corretto al problema della sicurezza,anteponendo la prevenzione e l'indagine su un problema potenziale,a quella dell'analisi a seguito dell'incidente grave.
In inglese si chiama proprio"Blood priority" il fenomeno per cui l'organizzazione arriva alla soluzione di un problema solo a seguito di un evento grave(si pensi ai semafori messi in tratti stradali critici solo dopo il verificarsi di ripetuti incidenti)
Sulla spinta del sistema ASRS ,sono state isituite altre organizzazioni simili,principalmente nel campo dell'industria,dei trasporti e della sanita' dove spesso vengono organizzati corsi ad hoc e tenuti proprio da docenti di estrazione aeronautica.(basti pensare alle similitudini tra il lavoro di un equipe chirurgica e di un equipaggio dove e' di massima importanza il concetto di crew coordination e di crew integration)

Risposta davvero esaustiva e precisa.
Grazie mille Com.te!

[davymax]

Team di esperti, attraverso la analisi delle cause identificano l'errore e i fattori che hanno portato a questo,suggerendo i metodi e le procedure per il miglioramento dei processi.
Questo dovrebbe essere l'approccio corretto al problema della sicurezza,anteponendo la prevenzione e l'indagine su un problema potenziale,a quella dell'analisi a seguito dell'incidente grave.
In inglese si chiama proprio"Blood priority" il fenomeno per cui l'organizzazione arriva alla soluzione di un problema solo a seguito di un evento grave(si pensi ai semafori messi in tratti stradali critici solo dopo il verificarsi di ripetuti incidenti)
Sulla spinta del sistema ASRS ,sono state isituite altre organizzazioni simili,principalmente nel campo dell'industria,dei trasporti e della sanita' dove spesso vengono organizzati corsi ad hoc e tenuti proprio da docenti di estrazione aeronautica.(basti pensare alle similitudini tra il lavoro di un equipe chirurgica e di un equipaggio dove e' di massima importanza il concetto di crew coordination e di crew integration)

Non per niente, il 70% del tempo delle lezioni dei corsi MCC e CRM riguarda l'analisi di incidenti, delle cause e delle conseguenze nel campo della sicurezza e dei comportamenti umani nel nell'aviazione.

Saluti

[pippo682]

Solo una fortunata coincidenza ha spezzato la catena degli eventi e non ha portato a ferimenti,danneggiamenti o morte.

Solo fortuna o anche altro, tipo rispetto di procedure, o controlli incrociati, and so on?

[MD82_Lover]

Solo una fortunata coincidenza ha spezzato la catena degli eventi e non ha portato a ferimenti,danneggiamenti o morte.

Solo fortuna o anche altro, tipo rispetto di procedure, o controlli incrociati, and so on?

Per quello che ne so il near miss è proprio un evento non pianificato e che quindi nulla ha a che vedere con le procedure.
Un qualcosa del quale ci si accorge casualmente ma che, potenzialmente, avrebbe potuto condurre al danno.E' solo un evento fortuito che impedisce il concretizzarsi del danno.

In sanità, un esempio di "near miss" potrebbe essere la preparazione prima di un intervento chirurgico dell'arto controlaterale rispetto a quello che realmente dovrebbe essere operato.
Se c'è la fortuna che qualcuno se ne accorga prima che inizi l'intervento chirurgico e che quindi si cagioni un danno per la persona, si parla di near miss.
Se più persone compiono lo stesso errore e denunciano la cosa prima di compiere il fattaccio, possono essere quindi studiate strategie di comportamento (protocolli e procedure) che permettano di prevenire l'evento avverso.

A me piacerebbe che aurum ci portasse degli esempi pratici di near miss in aviazione,se fosse possibile.

[pm]

...sarebbe interessante che aurum ci dicesse qualcosa anche sui "near miss error" in aviazione.
Cose che probabilmente vengono trattate nello Human Factor.

A dare il via a questi studi,fu proprio un incidente aeronautico occorso negli stati uniti nel 1974 in cui ,a seguito dell'investigazione ,si scopri' di come un incomprensione tra il pilota e la torre di controllo fosse stata all'origine del tragico evento.

B727 in Dc?

grazie ancora aurum per gli interessantissimi messaggi!
P.

[aurum]

Solo una fortunata coincidenza ha spezzato la catena degli eventi e non ha portato a ferimenti,danneggiamenti o morte.

Solo fortuna o anche altro, tipo rispetto di procedure, o controlli incrociati, and so on?

Quando una procedura riesce ad evitare un errore (ad esempio la ck list) vuol dire che quel sistema ha gia' un suo grado di sicurezza.Se pero' un pilota non legge quella ck list dimenticando qualcosa,sara' solo una fortunata coincidenza quella che non portera' all'incidente(faccio un esempio:dimentico di inserire il riscaldamento al pitot ma quel giorno la situazione meteo e' tale da non provocare ghiaccio).Un errore potenzialmente pericoloso,solo per un caso non ha provocato danni o incidenti.
Quindi nel caso del "near miss" e' ,come dice anche MD 82 lover,solo un evento fortuito che si e' inserito,interrompendola,in una catena di situazioni che avrebbe potuto portare all'incidente.
Lo studio di questo evento puo' dare ,una volta individuata la sua "posizione" all'interno del processo da cui ha preso origine,gli strumenti atti a correggere i punti deboli del sistema attraverso la revisione delle procedure e degli strumenti a disposizione.

[lucax1x]

Mamma mia ste cose mi fanno ritornare l'ansia, in ogni caso cordoglio per le vittime

[alainvolo]

L'utente alainvolo ha richiesto in data 31 ottobre 2011 la cancellazione del suo account e la rimozione dei suoi post.

[10tothenorthtoland]

l'aeroplano era sicuramente equipaggiato con EGPWS

fonte?

[alainvolo]

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[10tothenorthtoland]

guarda che stiamo parlando di un aereo caduto per davvero.
anch'io scherzo sempre,ma in questa sezione c'e' poco da ridere.
a me le frasi con "sicuramente" non hanno mai convinto.
e comunque da quello che so io l'md 83 dell'atlasjet era equipaggiato solo di gpws;ma siccome non lo so da fonti sicure non ho la pretesa di spacciarla come certezza

[aurum]

B727 in Dc?

Si, si tratta di quello.L'aereo scese ad un minima prima di aver interessato il segmento cui quella minima si riferiva e dopo essere stato autorizzato all'avvicinamento (in IMC) con eccessivo anticipo.
L'aereo impatto' una collina e prese fuoco.
Le cause furono individuate principalmente in un misunderstanding sulle attribuzioni di responsabilita' riguardo al rispetto delle minime tra piloti e controllori,in una insufficiente chiarezza esplicativa e pittorica delle cartine di avvicinamento dell'aeroporto di Washinghton D.C.e nella incapacita' dell' FAA di essere riuscita a risolvere un problema come quello,ovvero di una fraseologia che lasciava la possibilita' di misunderstanding,nonostante se ne conoscesse gia' il problema.

A me piacerebbe che aurum ci portasse degli esempi pratici di near miss in aviazione,se fosse possibile.

Ce ne sono un infinita',ma mi viene in mentel l'ultimo caso che abbiamo esaminato.
Si tratta di un particolare di un aereo che poteva essere montato in maniera erronea da parte el personale di manutenzione pregiudicando la fuoriuscita dei Flaps(Due atterraggi sono avvenuti in configurazione "Clean").
Grazie alle segnalazioni ricevute si e' appurato che il manuale di manutenzione non specificava il verso di montaggio e in seguito a questo e' stato modificato con la prescrizione di effettuare controlli su tutta la flotta.
Solo grazie a diversi ASR