incidente 738 TK a AMS

Area dedicata alla discussione sugli incidenti e degli inconvenienti aerei e le loro cause. Prima di intervenire in quest'area leggete con attenzione il regolamento specifico riportato nel thread iniziale

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Ayrton
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Ayrton » 7 maggio 2010, 14:07

Tiennetti ha scritto:
Ayrton ha scritto:io sono il primo a cercare di difendere la categoria....non mi piace dare le colpe a nessuno e di sicuro la mia non è la verita assoluta...di sicuro non sono in possesso di elementi tali da definire la situazione probabilmente realmente accaduta...
Non si tratta di difendere la categoria ad occhi chiusi, siamo umani e commettiamo errori.
in linea di massima cerco di non puntare mai il dito verso nessuno, ma certe cose proprio non le capisco...non ci arrivo proprio...mi spremo...ma non ci arrivo, sarò limitato io...
Siamo ad'accordo, a volte sembrano cosí assurde che non si capiscono... ma proprio perché sono cosí "ovvie" o "assurde" (dipende dal punto di vista) bisogna capire bene quali con-cause hanno portato alla serie di errori che hanno causato l'incidente
Le cause possono essere in alcuni contesti proprio le colpe...e, pur non essendo una cosa bella, piacevole da dire...in qualsiasi situazione i colpevoli ci sono, vanno trovati e puniti...dopo aver trovato le cause ovvio, ma è un doloroso passo che va fatto.
Caso Garuda di 3 anni fá, il comandante si ostina ad atterrare nonostante l'avvicinamento fosse estremamente destabilizzato e l'FO abbia chiamato piú volte il Go-Around (in Asia c'é un altra concezione... il comandate é Dio)
Lí c'é un colpevole, ed é stato punito
In un incidente come questo, dove moltitudine di fattori si sommano, anche se é evidente che "se só messi l'aereo per cappello", bisogna capire PERCHE' un avvicinamento "normale" é finito cosí, dov'era la testa di ognuno e cosa stavano vedendo gli occhi
Il colpevole ultimo sará sempre il pilota, come é ovvio, ma in questo caso a che serve trovare colpevoli?

Se leggi il report vedrai la diatriba fra la commissione e EASA/BOEING/CTA/Compagnia.... tutti cambiando piccoli dettagli alle frasi per cercare di avere quanto "meno colpa" possibile... curioso, ma é la dura realtá.
Non sono certo io a doverlo fare...sono l'ulitma ruota del carro, ma anche io ho opinioni personali, che, da ora in poi..terrò per me..perchè, evidentemente, non sono un buon professionista..ma solo un essere umano inca**ato per vite perse in un incidente facilmente evitabile..

ora mi leggo la relazione ufficiale che mi smentirà e mi ricoprirà di m***a..così chiederò scusa a tutti..

saluti
NEssuno ha detto che non sei un buon professionista, cosí come nessuno ha detto che non devi esprimere le tue opinioni
Solo credo, IMHO, che almeno tu dovresti guardare l'accaduto da un altro punto di vista, tutto qui

Se só messi l'aereo per cappello, siamo d'accordo, ma sei d'accordo con me che non é normale buttare un 737 NG in questo modo.
Perché non sono stati vigili con l'FMA? PErché nessuno ha notato il modo "retard" in quegli ultimi 2 minuti?
Perché nessuno ha visto la velocitá fino a quando non é scesa fino a 100kts?
PErché nessuno ha notato che l'aereo stava alzando tanto il muso?
PErché non hanno spinto le manette fino a Trieste?
Perché il safety pilot non ha ottemperato alla sua figura?

Sono cose abbastanza "basiche" e "ovvie" e nemmeno io capisco perché sia successo... ma é proprio qui che invece di dire "guarda stí rincojoniti", penso "dove avevano gli occhi in quei fatidici 25 secondi?"
Tiennetti...prova a dare tu una risposta a queste domande...se hai letto anche tu il report, hai la risposta di dove avevano gli occhi negli ultimi 25 secondi, sulla checklist...il problema è che, come il comandante ha ritenuto safe continuare l'atterraggio nonostante sia stato contro le SOP..non capisco perchè si sia accanito nel voler continuare a leggere la final cklist a 6 occhi...o a 4 +2 distratti nel fare l'annuncio alla cabina (a 500ft RA???)..ci sarà un motivo se sulle SOP c'è scritto qualcosa...

come si fa a non accorgersi di tutto ciò che hai scritto sopra anche tu? come si fa? cazzzo io non riesco proprio a capacitarmene...
come si fa a non monitorare velocità e assetto sotto i 1000ft? come si fa a non tenere mano sulla manetta e mano sul volantino durante una final phase sotto i 1000ft RA?

il vettoramento proposto era fatto a membro di segugio, è vero...intercettare il glide da sopra aumenta esponenzialmente il carico di lavoro..ma, io non ho mai visto nessuno fucilato per un "unable"...sminuisce l'ego del pilota medio? o del barone rosso dell'aria?...mi spiace, non riesco ad accettarlo...
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da arciere » 7 maggio 2010, 14:11

Tiennetti ha scritto: ma é proprio qui che invece di dire "guarda stí rincojoniti", penso "dove avevano gli occhi in quei fatidici 25 secondi?"
Non giudico di certo, sono l'ultimo che potrebbe farlo. Ma nelle due frasi che mi son permesso di sottolineare, perché bisogna necessariamente valutarle in modo separato? Il fatto che abbiano messo gli occhi addosso alla hostess (si fa per dire), non toglie il fatto che avrebbero dovuti metterli "addosso" agli strumenti!

Avrebbero potuto aver guardato ogni altra cosa in quel momento, ma penso che ci si riconduce sempre ad una solita questione "dovevano guardare gli strumenti", senza troppi se e troppi ma. Poi è ovvio che si cercherà di capire il PERCHE' non l'hanno fatto.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Tiennetti » 7 maggio 2010, 20:16

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da sigmet » 7 maggio 2010, 23:00

Trovo che per alcuni aspetti questo final report sia molto interessante e conferma quelle che erano le ipotesi iniziali tra cui le mie.
Iniziamo dicendo che l'evento e' stato l'effetto di una serie di concause legate tra loro:
That the accident could happen was the result of a convergence of circumstances. These circumstances
could only have resulted in the accident happening because of their mutual interaction.

Ma vediamo attentamente la dinamica iniziale a partire dal vettoramento:

However, the crew had received instructions from air traffic control to maintain an altitude of 2000
feet and a heading of 210°. This heading ultimately resulted in interception of the localizer signal
at 5.5 NM (nautical miles) from the runway threshold. According to air traffic control procedures,
in view of the altitude of 2000 feet, this should have happened at a minimum of 6.2 NM, in order
to be able to intercept the glide path from below. The method for approach, without instructing
it to descend to a lower altitude, resulted in the glide path having to be intercepted from above.

Prima condizione anomala: l'aereo era costretto ad intercettare dall'alto il sentiero di discesa. Questo e' motivo per l'equipaggio a dover correggere una condizione in cui la normale tecnica di avvicinamento prevede di intercettare il glide dal basso.
In questa condizione con la velocita' ancora in eccesso ma comunque nei limiti ,di dover decelerare.La configurazione non e' ancora quella di finale ma le manette sono a battuta e quindi coerenti per quella situazione.

When the thrust levers moved to ‘flight idle’ as a result of the ‘retard flare’ mode of the autothrottle,
the aircraft reacted as would be anticipated in this situation. The aircraft had to lose speed and
descend in order to intercept the glide path. This masked the fact that the autothrottle had moved
into ‘retard flare’ mode.

In alcuni aerei come l'MD 80 la flight guidance venne modificata proprio per evitare che l'Automanetta rimanesse inerte (clamp) trovandosi ad intercettare il Glide slope.

Un avvicinamento del genere pur essendo considerato "usual" puo' indurre problemi a piloti non "familiar" con quell'aeroporto. La commissione osserva:
The investigation revealed that the way in which the aircraft was lined up on approach obscured
the fact that the autothrottle was not operating properly and increased the crew’s workload
For runway 18R over 50 percent of the approaches were done this way. Normally
an ‘offer’ is not mentioned, as was the case for flight TK1951, so pilots must make up from the
instructed heading that the glide path will be intercepted between 5 and 8 NM of the threshold
of the runway, nor a descend to an altitude below 2000 feet is instructed. The deviation from the
regulations is structural and the fact that it happens so often does not change these regulations
and in no sense implies that the regulations are no longer applicable. The Board regards it as a
matter of concern that Air Traffic Control the Netherlands does not observe its own rules.


Ora entra in gioco il radioaltimetro:

During the approach, the left radio altimeter system indicated -8 feet, although the aircraft was at
a considerably greater height than that. The Board’s investigation has not uncovered a reason for
this change in the radio height to -8 feet.

Sebbene fossero riportate altre avarie del genere la Boeing pur essendo a conoscenza del problema dato il basso numero di occurencies non aveva emesso bollettini di modifica ma semplicemente aveva allertato gli utilizzatori del problema. La THY non aveva pero' enfatizzato in maniera adeguata questa segnalazione ai propri equipaggi.
Il problema pero' e' conosciuto agli addetti ai lavori di HF e gia' era stato analizzato il problema dell'interazione tra automanetta ed autopilota e la percezione del pilota sulla gestione della potenza.Le manette di alcuni aeroplani (i.e. Airbus) in molte condizioni di volo rimangono ferme.la commissione si esprime cosi' in sede di raccomandazioni:

The investigation revealed that the response to an incorrect radio altimeter value can
have far-reaching effects on related systems.

E continua:
The investigation revealed that the available indications and warnings in the cockpit were not sufficient
to ensure that the cockpit crew recognised the too big a decrease in speed at an early stage.

La commisione inoltre afferma:
Finally, the Board has some comments to make about standard operating procedures. The manuals
available to the pilots contain no information about the consequences that a non-functioning left
radio altimeter system would have for the other automatic systems. Therefore the cockpit crew of
flight TK1951 were unable to make a proper assessment of the consequences of this, and the risk
to the approach. The short line-up and the approach to the glide path from above, this involved
extra activity and left less time available to get the approach stabilised in good time. The landing
checklist was accordingly being worked on at a later point than would be normal. In addition, this
flight was also a training flight, so that the captain had to divide his attention between instructional
duties and his own normal duties.


Arriviamo alla fase cruciale dell'incidente. L'aereo stabilizzato sul glide decelera sotto la maneuvering

At 10.25:47 hours at approximately 460 feet above the ground, the stick shaker was activated. The
safety pilot then warned about the too low speed.
Nearly immediately the thrust levers were moved forward by slightly more than halfway but were
immediately pulled back to the idle position by the still active autothrottle. The captain reacted
immediately to the activation of the stick shaker by taking over the controls and by reporting this.
At this time, the speed was 107 knots and the position of the nose approximately eleven to twelve
degrees above the horizon. The safety pilot pointed out the speed two more times.
At 10.25:50 hours one of the pilots deactivated the autothrottle, with the thrust levers in the idle
position. One second later at an altitude of 420 feet, the autopilot was deactivated and the control
column was pushed forward.16 Four seconds after the autopilot was deactivated, the stick shaker
stopped and was again activated two seconds later. The pitch attitude was eight degrees below the
horizon at that moment.
At 10.25:56 hours the thrust levers were pushed forward for maximum thrust. The engines
attained their full thrust in somewhat less than four seconds after the thrust lever selection what
they held until the aircraft came into contact with the ground.
Various ground proximity warning system17 warnings were also generated. A ‘sink rate’18 warning
was generated at 10.25:57 hours, followed by a warning to pull up the aircraft’s nose and a
warning with regard to a sudden change in wind speed and direction. Immediately thereafter, the
aircraft hit the ground.

Apparentemente potrebbe essere chiamata in ballo la situational awareness ma in realta' questa non e' mai mancata.Quello che si nota e' invece una reazione "scoordinata" sul controllo attivo dell'A/M:l'eqipaggio ha correttamente reagito per quanto riguarda la correzione di assetto ma la applicazione della potenza e' stata solo parziale
A questo punto torna in ballo la gestione della potenza: le manette rimangono prima su idle .Il 3° CM chiama la velocita' per due volte e il FO avanza le manette ma solo a meta'.
Dopo l'avviso il CPT prende i comandi ma le manette ritornano indietro.
E' evidente come in quella condizione il pilota si trovi disorientato aspettando per dare potenza. In altri incidenti simili si e' notato come l'uso dell'a/t porti ad una complacency sul controllo attivo.Lo sa chi ha dovuto transitare da aerei di vecchia generazione (DC 9-B 737-100/200) ad aerei dove le manette venivano gestite dall'autopilota in funzione della traiettoria oltre che della velocita'. Era comune che il pilota "staccasse tutto" continuando con il controllo manuale.Questa dovrebbe essere una regola di costruzione:in caso di emergenza il pilota deve poter riacquisire il COMPLETO controllo su volantino e manette".Le manovre cossidette "skil based" sono quelle che vengono eseguite isintivamente,e in condizioni di volo compromesse sono quelle che devono essere sempre realizzabili.
Gli americani dicono "Back to basic".
IL CPT probabilmente aspettava anche se inconsciamente ancora una correzione da parte dell' a/t .Reazione che non c'e' stata ma che ha portato a quel ritardo fatale di 7 sec. tra la disconnessione dell'a/t e l'intervento.
Ma a questo punto si rende necessaria una considerazione: la procedura di stall recovery e' una di quelle meno praticata durante le sessioni di addestramento dove invece vengono ripetute alla noia quelle di engine fire e di engine fail.
La commissione al riguardo si esprime cosi':

The investigation revealed the importance of having an appropriate recovery procedure for stall
situations and the importance of recurrent training.

Non mi sembra vi sia altro da aggiungere se non rimarcare l'ottimo lavoro fatto dalla commissione olandese.
Ci sedemmo dalla parte del torto visto che tutti gli altri posti erano occupati.

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Ayrton » 7 maggio 2010, 23:16

sigmet ha scritto:Trovo che per alcuni aspetti questo final report sia molto interessante e conferma quelle che erano le ipotesi iniziali tra cui le mie.
Iniziamo dicendo che l'evento e' stato l'effetto di una serie di concause legate tra loro:
That the accident could happen was the result of a convergence of circumstances. These circumstances
could only have resulted in the accident happening because of their mutual interaction.


Apparentemente potrebbe essere chiamata in ballo la situational awareness ma in realta' questa non e' mai mancata.Quello che si nota e' invece una reazione "scoordinata" sul controllo attivo dell'A/M:l'eqipaggio ha correttamente reagito per quanto riguarda la correzione di assetto ma la applicazione della potenza e' stata solo parziale
scusa ma tu hai mai fatto un corso di CRM, mai sentito parlare di vari livelli di "filtri" nelle circostanze che portano ad un incidente?

detto questo...mi chiedo come tu faccia a dire che la situational awarness non sia mai mancata...come ha fatto la velocità a scadere così tanto...e l'assetto ad aumentare così tanto, senza che nessuno se ne accorgesse?
tu hai sottolineato il punto della mancanza di addestramento nella manovra di recupero dello stallo....ma non ti vuoi soffermare sul fatto che ci siano andati in stallo...perchè sono entrati in stallo? cosa è successo, se non la perdita di situational awarness?
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da sigmet » 7 maggio 2010, 23:24

Ayrton ha scritto:scusa ma tu hai mai fatto un corso di CRM, mai sentito parlare di vari livelli di "filtri" nelle circostanze che portano ad un incidente?

No, io ho fatto un corso di cucina orientale... e tu hai mai fatto un corso di HF?
Ayrton ha scritto:
mi chiedo come tu faccia a dire che la situational awarness non sia mai mancata...come ha fatto la velocità a scadere così tanto...e l'assetto ad aumentare così tanto, senza che nessuno se ne accorgesse?

The investigation revealed that the available indications and warnings in the cockpit were not sufficient
to ensure that the cockpit crew recognised the too big a decrease in speed at an early stage.
Ci sedemmo dalla parte del torto visto che tutti gli altri posti erano occupati.

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da davymax » 8 maggio 2010, 0:21

Io non sono d'accordo su questo:

The investigation revealed that the available indications and warnings in the cockpit were not sufficient
to ensure that the cockpit crew recognised the too big a decrease in speed at an early stage.


Prima di tutto perchè le indicazioni ci sono e poi perchè cosa si potrebbe "aggiungere"? Un avviso sonoro....per carità....gia ce n'è abbastanza...e poi in quella fase ci manca solo quello (e inoltre con che criterio o che "logica"?).
Una scritta RETARD compare con un bel rettangolone intorno sull'FMA (flight mode annuciator) che è una delle cose che si guardano li davanti, sopra l'orizzonte artificiale. L'autopilota ha fatto quello che doveva fare (seppure non in quella fase visto l'errore dei -8 ft del RA del cpt che comanda l'automanetta). Ci voleva un bel TOGA o ancora più importante un "basic skill" di scanning degli strumenti non altri automatismi, avvisi ecc.
Qui bisogna investire sul training dei piloti e sul mantenimento di capacità e tecniche di pilotaggio basiche che l'automatismo e la routine di tutti i giorni porta a scadere.
Personalmente ogni avvicinamento ILS che effettuo (eccetto quelli con tempo marginale e/o dopo un turno pesante o affaticante) li faccio senza Autopilota, Automanetta e senza Flight Director, il cosiddetto Raw Data.
"They say every man dies twice, once when his body goes and again, when his name is uttered for the last time."

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Ayrton » 8 maggio 2010, 5:12

sigmet ha scritto:
Ayrton ha scritto:scusa ma tu hai mai fatto un corso di CRM, mai sentito parlare di vari livelli di "filtri" nelle circostanze che portano ad un incidente?

No, io ho fatto un corso di cucina orientale... e tu hai mai fatto un corso di HF?
Ayrton ha scritto:
mi chiedo come tu faccia a dire che la situational awarness non sia mai mancata...come ha fatto la velocità a scadere così tanto...e l'assetto ad aumentare così tanto, senza che nessuno se ne accorgesse?

The investigation revealed that the available indications and warnings in the cockpit were not sufficient
to ensure that the cockpit crew recognised the too big a decrease in speed at an early stage.
e ma questo cosa c'entra con la situational awarness? se hai riportato questa frase come risposta a me, sei ben lontano dal sapere cos'è la S.A....e, personalmente, non ho bisogno di nessun avviso che mi dica che sto avvicinandomi allo stallo se vedo la velocità scadere 40 (QUARANTA!!) nodi sotto la Vref e l'assetto che cabra..

non so im turkish, ma nelle nostre sop..il PNF monitora le velocità e la stabilità sul sentiero, una volta stabile, chiamando al PF variazioni più ampie di 5 ( CINQUE) nodi..a meno di una doppia piantata motore..cosi è difficile stallare..
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Tiennetti » 8 maggio 2010, 5:14

davymax ha scritto:Io non sono d'accordo su questo:

The investigation revealed that the available indications and warnings in the cockpit were not sufficient
to ensure that the cockpit crew recognised the too big a decrease in speed at an early stage.


Prima di tutto perchè le indicazioni ci sono e poi perchè cosa si potrebbe "aggiungere"? Un avviso sonoro....per carità....gia ce n'è abbastanza...e poi in quella fase ci manca solo quello (e inoltre con che criterio o che "logica"?).
Una scritta RETARD compare con un bel rettangolone intorno sull'FMA (flight mode annuciator) che è una delle cose che si guardano li davanti, sopra l'orizzonte artificiale. L'autopilota ha fatto quello che doveva fare (seppure non in quella fase visto l'errore dei -8 ft del RA del cpt che comanda l'automanetta). Ci voleva un bel TOGA o ancora più importante un "basic skill" di scanning degli strumenti non altri automatismi, avvisi ecc.
Qui bisogna investire sul training dei piloti e sul mantenimento di capacità e tecniche di pilotaggio basiche che l'automatismo e la routine di tutti i giorni porta a scadere.
Personalmente ogni avvicinamento ILS che effettuo (eccetto quelli con tempo marginale e/o dopo un turno pesante o affaticante) li faccio senza Autopilota, Automanetta e senza Flight Director, il cosiddetto Raw Data.
Totalmente d'accordo...
ok la complacency, pero in quei 25 secondi nessuno ha guardato l'FMA?
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da arciere » 8 maggio 2010, 13:24

Ma nel caso di disagreement tra i radio altimeters cosa succede?
Nel report ho letto che i controlli non sono stati trasferiti a quello di destra perché in realtà il sistema credeva che la lettura -8 piedi fosse esatta. Ma il fatto che il radio altimeter di destra segnalava una diversa altitudine, non avrebbe dovuto far scattare qualche allarme o la disattivazione di qualche sistema automatizzato?
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Ayrton » 8 maggio 2010, 23:48

arciere ha scritto:Ma nel caso di disagreement tra i radio altimeters cosa succede?
Nel report ho letto che i controlli non sono stati trasferiti a quello di destra perché in realtà il sistema credeva che la lettura -8 piedi fosse esatta. Ma il fatto che il radio altimeter di destra segnalava una diversa altitudine, non avrebbe dovuto far scattare qualche allarme o la disattivazione di qualche sistema automatizzato?
perchè i computer sbagliano..sono programmati per agire senza pensare, per questo ci sono degli uomini a supervisionare il tutto, sennò già oggi potremmo volare su aerei senza piloti..
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da sigmet » 9 maggio 2010, 0:35

Ayrton ha scritto:,... personalmente, non ho bisogno di nessun avviso che mi dica che sto avvicinandomi allo stallo se vedo la velocità scadere 40 (QUARANTA!!) nodi sotto la Vref e l'assetto che cabra..
Gli aeroplani in stallo possono andarci .
Se capita ad un comandante con 17000 ore di volo vuol dire che potrebbe capitare a tutti ed e' per questo che vengono montati dei dispositivi chiamati avvisatori di stallo,stick shacker, stall warning ,etc.Il requisito indispensabile e' che da tale condizione si possa uscire.Se questo non succede vuol dire che c'e' una lacuna nel sistema sicurezza.
Se voi non ne avete bisogno perche' siete bravi,complimenti!
Purtroppo ad altri e' successo diverse volte . U n episodio analogo capito' ad un DC8 in volo prova con ai comandi due piloti collaudatori.NTSB chiamo' in causa la compagnia per l'addestramento che veniva svolto secondo una tecnica inadeguata
L'automanetta puo' essere causa di incidenti.Un 737 300 durante un ILS di notte con A/P e A/T raggiunse la velocita' di 83 Kts a causa di un malfunzionamento della stessa
Altri incidenti simili capitarono ad un 747 cinese,ad un A 320 australiano,ad un altro 737 cinese ed un airbus a Taiwan. Di questi incidenti solo uno non porto' ad esiti fatali.
Gli incidenti relativi al malfunzionamento o al cattivo uso degli automatismi sono in aumento (NASA-World incident survey doc 29/2009)
Uno dei problemi piu' importanti durante uno stall recovery e' la tendenza dell'aereo a mantenere un assetto eccessivamente cabrato e a causa del trimmaggio(posizione stab full NU) il pilota e' costretto a sforzi notevoli (fino a 50 lbs) sulla barra e questo puo' portare ad agire inizialmente con entrambe le mani sul volantino.Il controllo dell'assetto inoltre in quelle condizioni richiede tecniche particolari che vanno apprese al simulatore , tanto che alle compagnie fu richiesto da ICAO un training di Upset recovery.Se la potenza non viene applicata immediatamente puo' accadere quello che e' successo al 737 THY.Il F/O che aveva ricevuto da poco l'addestramento al simulatore era intervenuto inizialmente in maniera corretta avanzando le manette anche se solo a meta'..Cosi' non e' stato per il CPT che da molto non aveva piu' effettuato addestramento in condizioni "approach to stall".Il F/O non poteva chiamare il "go around" (THY SOP)
Nelle sessioni di simulatore inoltre gran parte della missione specie in ambiente LOFT viene effettuata con l'ausilio degli automatismi.Alcune compagnie impongono in linea l'uso degli automatismi scoraggiando il pilotaggio manuale.
In conclusione:
Se il RA avesse funzionato correttamente l'incidente sarebbe stato evitato.
Se 25 secondi vi sembrano un tempo esagerato provate a fare l'esperimento sulla percezione del tempo (CRM Delta AL)
Se il vettoramento fosse stato piu' "comodo" il glide sarebbe stato intercettato correttamente.
Se le procedure fossero state corrette anche: "The aircraft manufacturer’s documents had previously advised the pilots of the need to advance the thrust levers immediately, but the documents had not mentioned the need to disconnect the autothrottle system during such a recovery." Se una commissione di SV reputa che i sistemi in questione e le procedure di addestramento dovrebbero essere migliorati ,come nel caso del 737 turco, ho motivo di credergli.Le reccomendations sono il fine ultimo delle inchieste S.V.
Se avete qualcosa da dire sulle conclusioni del DSB scrivetegli ,puo darsi che vi rispondano..
Se preferite questo e' il telefono +31 70 333700
Ayrton ha scritto: detto questo...mi chiedo come tu faccia a dire che la situational awarness non sia mai mancata...come ha fatto la velocità a scadere così tanto...e l'assetto ad aumentare così tanto, senza che nessuno se ne accorgesse??
Se il 3° cm chiama tre volte la speed vuol dire che l'equipaggio e' aware della condizione.La response technique puo' essere corretta oppure no.Le condizioni della S.A. possono essere almeno 4 (Endsley)
Ayrton ha scritto:...se hai riportato questa frase come risposta a me, sei ben lontano dal sapere cos'è la S.A.....
Ho sempre molto da imparare sebbene sull'argomento abbia letto una qundicina di libri.
Te ne posso suggerire qualcuno ?

Endsley, M. R. Measurement of situation awareness in dynamic systems. Human Factors
Fracker, M. LMeasures of situation awareness: An experimental evaluation
Endsley, M. R. Theoretical underpinnings of situation awareness: A critical review.

Magari con gli autori c'hai fatto due chiacchiere all'aeroporto di Pompano beach.. :wink:
Ci sedemmo dalla parte del torto visto che tutti gli altri posti erano occupati.

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Zortan » 9 maggio 2010, 0:42

Ayrton ha scritto:
arciere ha scritto:Ma nel caso di disagreement tra i radio altimeters cosa succede?
Nel report ho letto che i controlli non sono stati trasferiti a quello di destra perché in realtà il sistema credeva che la lettura -8 piedi fosse esatta. Ma il fatto che il radio altimeter di destra segnalava una diversa altitudine, non avrebbe dovuto far scattare qualche allarme o la disattivazione di qualche sistema automatizzato?
perchè i computer sbagliano..sono programmati per agire senza pensare, per questo ci sono degli uomini a supervisionare il tutto, sennò già oggi potremmo volare su aerei senza piloti..
niente affatto, i computer non sbagliano mai nel modo più assoluto.
semmai sbaglia il programmatore.

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da anonymous12345 » 9 maggio 2010, 10:08

Zortan ha scritto:
Ayrton ha scritto:
arciere ha scritto:Ma nel caso di disagreement tra i radio altimeters cosa succede?
Nel report ho letto che i controlli non sono stati trasferiti a quello di destra perché in realtà il sistema credeva che la lettura -8 piedi fosse esatta. Ma il fatto che il radio altimeter di destra segnalava una diversa altitudine, non avrebbe dovuto far scattare qualche allarme o la disattivazione di qualche sistema automatizzato?
perchè i computer sbagliano..sono programmati per agire senza pensare, per questo ci sono degli uomini a supervisionare il tutto, sennò già oggi potremmo volare su aerei senza piloti..

niente affatto, i computer non sbagliano mai nel modo più assoluto.
semmai sbaglia il programmatore
.
o, più frequentemente, accade un evento non contemplato nella programmazione della macchina ( e ce ne possono essere migliaia se non milioni)...
per questo ci sono i piloti.. perchè l'uomo è "flessibile" e si adatta più facilmente rispetto ad un computer che, per quanto evoluto, è rigidamente legato alla sua programmazione..

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Zapotec » 9 maggio 2010, 10:34

Zortan ha scritto: niente affatto, i computer non sbagliano mai nel modo più assoluto.
semmai sbaglia il programmatore.
I computer sbagliano anche di loro (ad esempio per interferenze elttromagnetiche possono non eseguire esattamente il programma che è stato scritto). Ma la maggior parte delle volte l'errore non scaturisce dal programma in se, ma dai dati derivati dagli input errati. L'airbus Quantas e il 737 a cui fa riferimento Sigmet sono esempi. Per alcuni errori di misura un abile programmatore potrebbe parare qualche condizione, per altri (il Quantas, per esempio), proprio gli algoritmi di validazione, potrebbero portare a false interpretazioni del problema


ciao !

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Valerio Ricciardi » 9 maggio 2010, 14:08

davymax ha scritto:... bisogna investire sul training dei piloti e sul mantenimento di capacità e tecniche di pilotaggio basiche che l'automatismo e la routine di tutti i giorni porta a scadere...
Ecco, appunto.

Nella parte "tecnica del mio lavoro (ossia quando faccio il fotografo, non quando scrivo) l'avvento dei sensori digitali e dell'elettronica ad essi associati ha portato a una inverosimile pletora di automatismi e persino di automatismi che controllano automatismi, finalizzati all'ottenimento di immagini meglio esposte e più correttamente messe a fuoco.
I sistemi autofocus son diventati incredibilmente sofisticati; negli obiettivi vengono inseriti motori a ultrasuoni che garantiscano una risposta dell'ottica nella ricerca del miglior fuoco sei-sette volte superiore ai micromotori utilizzati solo pochissimi anni fa. I punti di fuoco li sceglie la macchina applicando un complesso algoritmo di analisi dell'immagine, possono arrivare ad essere anche quindici.
I mirini, nel contempo, son diventati più "piccoli" e meno nitidi, perché oltre che per comporre l'inquadratura e visualizzare attorno al campo immagine tutti i dati di esposizione ecc di norma non debbon servire più.

Risultato, rispetto a quando la messa a fuoco era manuale, coadiuvata solo da microprismi, stigmometri ad immagine spezzata e vetri finemente smerigliati (ausili per percepire soggettivament emeglio l'eventuale sfocatura) le immagini che vengono scartate per un "fuori fuoco" ben visibile, invece di diminuire sono aumentate di molto assai. Fra i professionisti, eh? Non fra i fotografi della domenica: quelli qualche volta nemmeno si ricordavano di mettere a fuoco, dunque delle due hanno avuto un giovamento.
Stendo un velo pietoso sulla possibilità attuale di un fotografo, anche decisamente bravo, di controllare appieno le modalità di esposizione utilizzando un modernissimo flash iperautomatico TTL, anche assai costoso.

La moderna tecnologia associata agli apparecchi di ripresa fotografici sembra star facendo... disimparare, se mi consentite l'espressione, la buona santa vecchia manualità di base (quella che nel suo insieme intangibile il lessico popolare chiama "manico") a professionisti che dovrebbero aver ben consolidata e tenere sempre a mente prima di tutto proprio quella.

Quanto detto ora posso affermarlo qui, in un forum di aviazione (credetemi sulla parola, dopo circa 100.000 immagini scattate in trentacinque anni, qualche libro ed oltre 140 servizi pubblicati - fra commissionati e da me proposti). Ma se lo rimarco su un forum di fotografia, mi saltano addosso in cinquanta con la tesi che sostanzialmente farei parte della vecchia generazione che non sa adeguarsi ed entrare in sintonia al nuovo che avanza. Che in quanto nuovo, è necessariamente migliore (le "magnifiche sorti e progressive" di cui parlava Leopardi).
Che le cose siano così, non vuol dire che debbano andare così. Solo che, quando si tratta di rimboccarsi le maniche e incominciare a cambiare, vi è un prezzo da pagare, ed è allora che la stragrande maggioranza preferisce lamentarsi piuttosto che fare.
Giovanni Falcone

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da vihai » 10 maggio 2010, 11:52

Zortan ha scritto: niente affatto, i computer non sbagliano mai nel modo più assoluto.
semmai sbaglia il programmatore.
No no, sbagliano anche i computer, eccome se sbagliano.

Però spesso, come giustamente dici, tendiamo ad incolpare il computer di errori del programmatore.

Ciao,

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da JT8D » 18 maggio 2010, 23:07

Dopo la lettura della relazione mi permetto qualche considerazione. Certamente tutti noi ci domandiamo come è possibile che i due piloti e il safety pilot sullo strapuntino non si siano accorti per così lungo tempo della modalità retard, delle manette in idle, della velocità che diminuiva... Certamente il vettoramento non proprio ideale, con il glide intercettato dall'alto, e quindi conseguente aumento del workload, la checklist fatta tardi, con ulteriore "distrazione", possono avere avuto effetto deleterio, ma a mio giudizio la relazione pone aspetti interessanti e importanti anche altrove, lontano dal cockpit.
La relazione punta il dito sulla mancata informazione ai piloti riguardo i problemi del RA, nonostante la compagnia ne era a conoscenza e ne aveva discusso con il costruttore Boeing. Una frase in particolare è emblematica: Turkish non ha informato i piloti perchè riteneva i problemi del RA un problema tecnico che non interessava la sicurezza. Questa è una cosa grave, ed è un comportamento che purtroppo ha interessato anche altre compagnie. Turkish non ha dimostrato una buona cultura della sicurezza a livello aziendale, i piloti non erano correttamente informati dei malfunzionamenti, quindi siamo in presenza di un fattore dovuto all'organizzazione retrostante (la compagnia) che non va verso la sicurezza, anzi, la compagnia addirittura non crede che il problema sia una cosa che influenza la sicurezza, sottovalutando quest'aspetto.
Si denota poi che l'equipaggio non era consapevole delle connessioni che potevano instaurarsi tra problemi al RA e automanetta. Come dice l'inchiesta, non era "aware" dell'influenza del problema al RA sulle operazioni dell'automanetta. Siamo in presenza quindi di una mancata consapevolezza dei rischi potenziali che correvano con un RA non correttamente funzionante e di come questo potesse influenzare altri sistemi.
Sempre rimanendo ai fattori di compagnia retrostanti all'incidente, vi è stata una errata manovra di rimessa dallo stallo con un'azione intempestiva sulle manette (portate in ritardo alla spinta massima): si denota quindi un insufficiente addestramento degli equipaggi a questa particolare situazione
Secondo la relazione poi anche il CRM durante l'avvicinamento a Schipol è stato carente, distaccandosi dagli standard di compagnia.
E' quindi evidente ed innegabile l'esistenza di fattori latenti (che ho citato prima) che hanno senz'altro avuto importanza nell'accaduto: si sono avute delle cause retrostanti, in sottofondo, come dopotutto capita sempre negli incidenti: fattori latenti che anche qui hanno avuto la loro parte, che non hanno messo i piloti nelle condizioni di conoscenza e consapevolezza idonee a riconoscere ed affrontare il problema.
Ok lo sbaglio dei tre in cockpit, ma sarebbe sbagliato non dare la necessaria importanza anche a quello che "dietro" non andava, e la relazione è chiarissima su questo fatto. E questi fattori dovrebbero essere rimossi quanto prima se non si vogliono altri incidenti.
Sono d'accordo con voi sulle perplessità riguardo al dubbio se non siano sufficienti gli avvisi che segnalano un calo di velocità troppo elevato in quella fase: le indicazioni in cockpit ci sono già, e sarebbe da valutare l'effettiva utilità di inserirne altri.

Paolo
"La corsa di decollo è una metamorfosi, una quantità di metallo che si trasforma in aeroplano per mezzo dell'aria. Ogni corsa di decollo è la nascita di un aeroplano."

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da N176CM » 8 luglio 2010, 11:42

E' stata pubblicata oggi la versione in olandese (quella in inglese per ora è un estratto, ma sarà resa disponibile a breve integralmente) del rapporto finale sull'assistenza all'emergenza. Credo possa essere molto interessante leggerla, per il momento per chi mastica un po' di olandese :lol: per gli altri basta attendere ancora un po' :D

http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/ ... rdam-schi/.
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