Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Area dedicata alla discussione sugli incidenti e degli inconvenienti aerei e le loro cause. Prima di intervenire in quest'area leggete con attenzione il regolamento specifico riportato nel thread iniziale

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JT8D
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Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da JT8D » 5 luglio 2012, 23:30

Come ben sapete, è uscito oggi il final report riguardante l'incidente del volo AF447, che ha visto coinvolto il primo Giugno 2009 l'A330-200 F-GZCP. Esiste già il thread tecnico dedicato a questo evento, dove abbiamo discusso in questi anni. Ora che è uscito il final report, data l'importanza che riveste, per maggiore ordine e per evitare di "allungare" ulteriormente il thread già esistente, direi che è il caso di creare un thread apposito di commento tecnico al final report.

Riporto qui di nuovo le fonti essenziali da cui partire per la discussione:

- pagina da cui accedere al final report e al materiale ad esso connesso:

http://www.bea.aero/en/enquetes/flight. ... nal.en.php

- pagina a cui accedere ad altro materiale, come la cronologia dell'investigazione e la conferenza stampa di oggi per la presentazione del report:

http://www.bea.aero/en/enquetes/flight. ... af.447.php

- Articolo di AvHerald che riassume le risultanze del Final Report:

http://www.avherald.com/h?article=41a81ef1/0081&opt=0

Paolo
"La corsa di decollo è una metamorfosi, una quantità di metallo che si trasforma in aeroplano per mezzo dell'aria. Ogni corsa di decollo è la nascita di un aeroplano."

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da airplane » 6 luglio 2012, 2:26

sigmet ha scritto:
airplane ha scritto:

Quindi, a questo punto, mi faccio una domanda molto semplice:
“i piloti ,Com.te compreso, erano in grado di vedere, con i propri occhi, l’indicazione di assetto dell’aereo”
Bella domanda ! Quale potrebbe essere la risposta secondo te?

<Sigmet
come già detto

“voglio dire sull’ ATT. Di standby vedevano l’assetto del loro velivolo cioè lo strumento di assetto presentava ai loro occhi l’indicazione di assetto.”


Non riesco a capacitarmi del fatto che tre esperti piloti in special modo il comandante entrato in cabina a quota 10 mila piedi non si è reso conto dell’assetto sull’orizzonte di standby.

Sigmet,
Sarebbe interessante sapere quale orizzonte di standby era installato sull’A330, cioè di tipo classico col pomello oppure del tipo efis.



.

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da RaganellaImpazzita » 6 luglio 2012, 2:32

"The BEA analysed that the time of the captain taking his rest "could be contested, without necessarily calling into question the principle of a relief co-pilot and the trust that this implied in the co-pilots." The choice however was understandable given the ITCZ appeared normal and the second first officer was three times more experienced than the captain. Nonetheless, delaying the rest until the ITCZ would have been crossed would have delayed the rest by only 15 minutes."

aspetto da non sottovalutare
"E' ricercando l'impossibile che l'uomo ha sempre realizzato il possibile.
Coloro che si sono saggiamente limitati a ciò che appariva loro come possibile, non hanno mai avanzato di un solo passo" M.B.

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da Zapotec » 6 luglio 2012, 10:03

airplane ha scritto: Sigmet,
Sarebbe interessante sapere quale orizzonte di standby era installato sull’A330, cioè di tipo classico col pomello oppure del tipo efis.
Credo che uno dei messaggi ACARS risponda ad entrambe le risposte

02:12 FAILURE ISIS 1 Problemi all'orizzonte artificiale elettronico.

ciao !

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da N176CM » 6 luglio 2012, 12:43

Direi che da una prima lettura delle conclusioni emergono due fattori fontamentali come cause principali:
- il comportamento non corretto del PF aggravato dal fatto di non aver mai fatto training per situazioni con velocità indicate non affidabili e da un non adeguato CRM in condizione di assenza del cpt;
- la mancanza di un'adeguata e immediata informazione sui display in cockpit circa l'inadeguatezza delle velocità rilevate.
In particolare, viene data particolare enfasi alla prima e citata quasi in sordina la seconda. Domanda provocatoria per iniziare la discussione: quanto può aver influito sul BEA il fatto che l'aereo in questione è un Airbus? :roll:
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da SuperMau » 6 luglio 2012, 12:56

N176CM ha scritto:......
In particolare, viene data particolare enfasi alla prima e citata quasi in sordina la seconda. Domanda provocatoria per iniziare la discussione: quanto può aver influito sul BEA il fatto che l'aereo in questione è un Airbus? :roll:
Mah...un po' sicuramente, ma non troppo.

IO qui vedo grandi analogie con l'incidente del 737 Turkish a Schiphol...erano in 3 in cabina, e nessuno si e' accorto del problema tecnico che avevano, e hanno stallato. Molto simile a quanto successo in AF.

Quindi, al netto di tutti i "difetti" di macchina, io penso che il grosso problema che mi pare stia emergendo (trasversalmente alle compagnie e ai tipi di aerei) e' che molti piloti hanno perso (o non hanno mai seguito) la regola numero 1: AVIATE (and then Navigate and Communicate)....
Be'....sono andato un po' in giro...
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da MarcoGT » 6 luglio 2012, 13:04

N176CM ha scritto: In particolare, viene data particolare enfasi alla prima e citata quasi in sordina la seconda. Domanda provocatoria per iniziare la discussione: quanto può aver influito sul BEA il fatto che l'aereo in questione è un Airbus? :roll:
Intendi per il fatto che Airbus è ha sede in Francia?
Beh, quanto ha influito il fatto che la compagnia coinvolta fosse AF?

Probabilmente entrambe le cose, ma non credo più di tanto

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da N176CM » 6 luglio 2012, 13:43

MarcoGT ha scritto:
N176CM ha scritto: In particolare, viene data particolare enfasi alla prima e citata quasi in sordina la seconda. Domanda provocatoria per iniziare la discussione: quanto può aver influito sul BEA il fatto che l'aereo in questione è un Airbus? :roll:
Intendi per il fatto che Airbus è ha sede in Francia?
Beh, quanto ha influito il fatto che la compagnia coinvolta fosse AF?

Probabilmente entrambe le cose, ma non credo più di tanto
Sì, intendo che Airbus è indubbiamente un asset strategico dell'economia francese, come è da noi l'ENI o Finmeccanica. Sulla compagnia è più facile glissare perchè è più facile far passare il messaggio che l'errore sia attribuibile ai singoli piuttosto che all'organizzazione.
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da N176CM » 6 luglio 2012, 13:53

SuperMau ha scritto: Quindi, al netto di tutti i "difetti" di macchina, io penso che il grosso problema che mi pare stia emergendo (trasversalmente alle compagnie e ai tipi di aerei) e' che molti piloti hanno perso (o non hanno mai seguito) la regola numero 1: AVIATE (and then Navigate and Communicate)....
Vero. E quindi ritorna uno dei miei tarli (senza voler affatto banalizzare la questione): alla lunga quanto è positiva una filosofia di volo affidata al computer per il 99%? Assunti tutti gli effetti positivi nel volo ordinario e i grandi passi avanti che questo tipo di filosofia ha portato che ovviamente non metto in discussione, ma al margine (ossia in emergenza) quanto veramente questo aiuta e quanto invece danneggia, anche alla luce della naturale minore esperienza del pilota non abituato a "aviate"?
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da camicius » 6 luglio 2012, 16:17

N176CM ha scritto: Vero. E quindi ritorna uno dei miei tarli (senza voler affatto banalizzare la questione): alla lunga quanto è positiva una filosofia di volo affidata al computer per il 99%? Assunti tutti gli effetti positivi nel volo ordinario e i grandi passi avanti che questo tipo di filosofia ha portato che ovviamente non metto in discussione, ma al margine (ossia in emergenza) quanto veramente questo aiuta e quanto invece danneggia, anche alla luce della naturale minore esperienza del pilota non abituato a "aviate"?
Forse sarebbe interessante obbligare a livello normativo i possessori di type rating di aerei altamente automatizzati un certo numero di voli, in IFR, con aerei leggeri scarsamente automatizzati. Magari le compagnie aeree potrebbero dotarsi di una piccola flotta di PA28 o di C172 da noleggiare a prezzi contenuti o addirittura gratis ai piloti.
Oppure stressare di più su questo punto durante le sessioni al simulatore, facendo eseguire le procedure senza il pilota automatico. Non ho la competenza per disquisire sulle diverse filosofie tra Airbus e Boeing, ma forse questa cosa migliorerebbe la capacità del pilota di "aviate"...

ciao
Andrea
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da 77W » 6 luglio 2012, 16:26

Concordo con SuperMau, il confronto col Turkish è perfetto.
E concordo anche con 176CM: secondo me non è una banalizzazione, ma la realtà. La ( quasi? ) completa fiducia che oggi molti pongono nell'automazione farà perdere all'uomo la capacità di ragionare e di prendere decisioni.
Del resto lo ha scritto il BEA:

The BEA goes on to condemn training philosophies in their analysis: "Current training practices do not fill the gap left by the non-existence of manual flying at high altitude, or the lack of experience on conventional aeroplanes. Furthermore, they limit the pilots’ abilities to acquire or maintain basic airmanship skills."
I computer sono incredibilmente veloci, accurati e stupidi.
Gli uomini sono incredibilmente lenti, inaccurati e intelligenti.
L'insieme dei due costituisce una forza incalcolabile.

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da Simone » 6 luglio 2012, 22:19

N176CM ha scritto:
SuperMau ha scritto: Quindi, al netto di tutti i "difetti" di macchina, io penso che il grosso problema che mi pare stia emergendo (trasversalmente alle compagnie e ai tipi di aerei) e' che molti piloti hanno perso (o non hanno mai seguito) la regola numero 1: AVIATE (and then Navigate and Communicate)....
Vero. E quindi ritorna uno dei miei tarli (senza voler affatto banalizzare la questione): alla lunga quanto è positiva una filosofia di volo affidata al computer per il 99%? Assunti tutti gli effetti positivi nel volo ordinario e i grandi passi avanti che questo tipo di filosofia ha portato che ovviamente non metto in discussione, ma al margine (ossia in emergenza) quanto veramente questo aiuta e quanto invece danneggia, anche alla luce della naturale minore esperienza del pilota non abituato a "aviate"?
Quoto in pieno. Aggiungo che chissà quanti piloti in circolazione ci sono così (e non intendo in senso mediocre), considerando anche che erano in una compagnia di prim'ordine. E allora il problema è serio e non fa certo dormire sonni tranquilli. Poi la concatenazione degli eventi non sempre porta a tali disastri, ma certo è che una macchina non può incasinare l'uomo a tal punto, tanto da mandarli in confusione (al di là dell'addestramento o meno- ma chissà quanti ce ne sono così).
E allora, mi chiedo, potrebbe succedere ancora.

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da RaganellaImpazzita » 7 luglio 2012, 17:13

scusate la mia ignoranza ma ho un dubbio. Sugli Airbus non è presente lo stick-shaker...secondo voi questo può aver influito sul mancato avvertimento di stallo? Quello che voglio dire che nononstante gli allarmi sonori una cosa come lo stick-shaker a mio avviso avrebbe intanto convogliato l'attenzione sulla perdita di velocità. O no?
Il secondo è appunto legato anche agli ultimi interventi. Un pilota disorientato da allarmi e quant'altro non potrebbe più semplicemente riprendere il controllo in maniera completamente manuale?
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da Fabio27 » 7 luglio 2012, 18:08

La BEA non può nascondere che i due ai comandi non erano addestrati a riconoscere e affrontare uno stallo d'alta quota. Erano bombardati da segnali visivi e sonori mai visti e, addestrati a governare gli automatismi, si sono trovati impreparati a interpretare la situazione. Nel loro sottofondo addestrativo avevano i seguenti messaggi: 1. Un Airbus non può stallare, gli automatismi lo impediscono; 2. I sistemi non possono lasciarmi solo, a che servono tutti quei back up. La confusione mentale tra le situazioni di addestramento e la realtà che si trovavano ad affrontare è stata tale che a un certo punto hanno avuto la sensazione di andare in overspeed, mentre in realtà si stavano fermando per aria. Mi pare che le lezioni siano due: 1. anche con 10 computer, prima o poi il pilota si troverà ad avere l'aereo nelle sue mani, e deve essere addestrato a farlo in tutte le condizioni; 2. le compagnie la smettano di limare i costi di addestramento, o di sbatterli sulle spalle dei piloti, perché a medio termine è una politica suicida.

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da 77W » 7 luglio 2012, 19:40

Fabio27 ha scritto: 1. anche con 10 computer, prima o poi il pilota si troverà ad avere l'aereo nelle sue mani, e deve essere addestrato a farlo in tutte le condizioni
Quoto all'ennesima potenza, sono totalmente d'accordo su questo punto.
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da 87Nemesis87 » 8 luglio 2012, 16:37

io trovo interessante anche questo punto:

The BEA analysed that usually airliners are designed to provide for a positive longitudinal static stability meaning, the aircraft would return to its point of equilibrium (trim) with the controls neutral. This however is not true for the A330 which has a neutral longitudinal static stability meaning, that in alternate law with the aircraft approaching to stall neutral stick inputs would not prevent the aircraft from stalling demanding active nose down inputs for recovery.

The BEA continues: "When there are no protections left, the aeroplane no longer possesses positive longitudinal static stability even on approach to stall. This absence specifically results in the fact that it is not necessary to make or increase a nose-up input to compensate for a loss of speed while maintaining aeroplane altitude. This behaviour, even if it may appear contrary to some provisions in the basic regulations, was judged to be acceptable by the certification authorities by taking into account special conditions and interpretation material. Indeed, the presence of flight envelope protections makes neutral longitudinal static stability acceptable."

quindi sostanzialmente, finchè c'è la protezione della macchina la stabilità longitudinale neutra è accettabile e la macchina in questione è sicura

mh........................................ma se queste protezioni elettroniche saltano? (ed è successo proprio cosi)
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da airbusfamilydriver » 8 luglio 2012, 17:28

87Nemesis87 ha scritto: mh........................................ma se queste protezioni elettroniche saltano? (ed è successo proprio cosi) [/i]
.....ma se le protezioni non ci sono perchè l'aereo sta volando in altn law o dct law....l'aereo può stallare...principio fisico inevitabile su ogni profilo alare

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da 87Nemesis87 » 9 luglio 2012, 8:25

si ok, però una stabilità longitudinale positiva aiuterebbe l'aereo a uscire dallo stallo e tornare nella condizione a cui è stato trimmato in principio; la maggior parte degli aerei possiede questa caratteristica.

In teoria avendo una stabilità positiva, se l'aereo stà stallando, lasciando i comandi dovrebbe uscire da solo dallo stallo e tornare lentamente nella situazione originale, se l'aereo ha una stabilità neutra, come lo metti lui resta.

la mia domanda è: è giusto sostituire una sicurezza aerodinamica e progettuale con una sicurezza elettronica?
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da Frankie » 9 luglio 2012, 13:23

RaganellaImpazzita ha scritto:scusate la mia ignoranza ma ho un dubbio. Sugli Airbus non è presente lo stick-shaker...secondo voi questo può aver influito sul mancato avvertimento di stallo?
Su PPRUNE c'è ovviamente una chilometrica discussione sull'argomento "Final report AF447".
L'ho scorsa molto velocemente ma mi è parso di capire che il nocciolo della questione è il comportamento del PF . Tutti puntano il dito sul come abbia potuto insistere a tirare il sidestick in condizione di deep stall (o quasi) quando un qualsiasi studente alle prime armi sa bene che la prima manovra di stall recovery è "giu' il muso" (ancora ricordo il "Giù" tuonato dal mio istruttore nelle simulazioni in quota :shock: ). Se ne è parlato molto anche qui, mi pare :?

Il dito è stato puntato anche su AB "colpevole" di non avere appunto un "force feedback" sullo stick, la mancanza dello shaker e (novità) la feature per cui l'avvisatore di stallo si disattiverebbe automaticamente sotto i 60 Kts Ias (condizionale d'obbligo).
Uno scenario ipotizzato è che, complici i pitot ostruiti, l'Ias sia piano piano scesa sotto i 60 facendo tacere lo stall warning acustico. Non solo, pare che la manovra di "nose down" tentata nelle prime fasi della tragedia abbia fatto in qualche modo salire la IAS sopra la soglia di attivazione allarme, ergo l'allarme si è riattivato e il pilota è stato indotto in confusione (se spingo vado in stallo, allora tiro)

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da arciere » 9 luglio 2012, 21:23

Chi mi spiega come mai lo stall warning si disattiva con IAS<60?
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da Frankie » 9 luglio 2012, 21:55

arciere ha scritto:Chi mi spiega come mai lo stall warning si disattiva con IAS<60?
Dicono:

'This feature is intended to keep the STALL warning from triggering continuously while rolling on the ground. The speed threshold has been set so low (<60 knots) that it can only be exceeded while on the ground, there is no way you can slow down that much while airborne, not with such a plane. This assumes of course that you have reliable airspeed data, if you have a UAS condition than anything goes and such a failsafe can itself become an issue '

Quindi

'As has already been suggested by other posters it would make sense to make STALL warning suppression entirely dependent on WoW status and do away completely with any speed threshold. If your wheels are on the ground then a stall condition becomes meaningless as you're not actually flying, if you're still airborne then a STALL warning should never be suppressed, regardless of the (possibly unreliable) IAS readings'

Tratto da: http://www.pprune.org/rumours-news/4897 ... ost7280933

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da arciere » 9 luglio 2012, 23:11

Frankie ha scritto:
arciere ha scritto:Chi mi spiega come mai lo stall warning si disattiva con IAS<60?
Dicono:

'This feature is intended to keep the STALL warning from triggering continuously while rolling on the ground. The speed threshold has been set so low (<60 knots) that it can only be exceeded while on the ground, there is no way you can slow down that much while airborne, not with such a plane. This assumes of course that you have reliable airspeed data, if you have a UAS condition than anything goes and such a failsafe can itself become an issue '

Quindi

'As has already been suggested by other posters it would make sense to make STALL warning suppression entirely dependent on WoW status and do away completely with any speed threshold. If your wheels are on the ground then a stall condition becomes meaningless as you're not actually flying, if you're still airborne then a STALL warning should never be suppressed, regardless of the (possibly unreliable) IAS readings'

Tratto da: http://www.pprune.org/rumours-news/4897 ... ost7280933
Io nella mia ignoranza lo vedo come un errore abbastanza ingenuo. Che senso ha inserire uno "switch" basato sulla velocità? Con un aereo di questo livello, al top di tecnologia e quant'altro, non avrebbero potuto inventarsi qualcosa di più "sensato"?
Incidente a parte, si poteva pensare ai sensori sui carrelli, al radio altimetro, al variometro (invento io eh...). In caso di unreliable air speed, una delle conseguenze che potrebbero verificarsi nell'immediato non è proprio uno stallo? Per cui, perché legare le due cose?
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da sigmet » 10 luglio 2012, 15:07

77W ha scritto:Concordo con SuperMau, il confronto col Turkish è perfetto.
Se nelle conseguenze possono risultare simili i due episodi non sono in realtà' assimilabili. Dal punto di vista HF sul 737 la perdita di situation awareness e' da ricercarsi unicamente nella scarsa attenzione dell'equipaggio sul profilo di volo mentre nel caso del 330 la SA e' stata persa in seguito al sovrapporsi di avvisi e presentazioni incoerenti inesscatisi a seguito dell'avaria delle probe e a cui il sistema ha reagito in maniera inappropriata.E questa e' anche la differenza tra questo incidente ed altri simili (Colgan Air e altri) Dal punto di vista del pilotaggio il 737 data la bassa quota non ha avuto il tempo di tentare un upset recovery mentre il 330 aveva a disposizione oltre 10.000 metri .
Premetto che la critica (nel significato semantico della parola) e' l'unico strumento a disposizione per migliorare un processo od un sistema.
Debbo dire subito che il final report non mi e' piaciuto almeno per quanto riguarda l'aspetto HF relativo alle cause che hanno portato ad una risposta inappropriata. ma dati i precedenti me lo aspettavo Non tutte le cause sono riconducibili al solo addestramento che vedremo più' avanti.La domanda da un milione di dollari rimane sempre "perché' hanno agito così?"e non "come hanno agito."
Nella relazione non vengono accennati se non in parte alcuni elementi che altre commissioni avevano individuato quali fattori attivi dell'incidente.Uno di questi e' l'assenza di forze sui sidestick e "l'isolamento" dei piloti dovuto all'architettura dei comandi ( scarsa o nulla percezione dei comandi applicati dal PF da parte del PM " • Feel is an important sense in recognizing the onset of a stall. The feeling of control pressures is very important. FAA ISH 4-3
).
Gia' dall'inizio sono state segnalate carenze progettuali nella gerarchia degli avvisi oltre che dell'impianto di segnalazione di stallo mai percepito con chiarezza univoca da tutti i CM. Inoltre nella relazione non viene presa in considerazione se non in parte la reale presentazione pittorica su entrambi i pannelli e la SA dei due CM che fino all'ultimo ha mostrato segnali di divergenza. Come sottolineato da Fabio 27 la confusione derivata da avvisi contrastanti (vedi FD e stall warning) e a macchia di leopardo ha portato ad una situazione di incapacità' dell'intero crew aggravata da un quadro psico fisico percettivo estremamente complesso e subdolo tanto che in un documento FAA si nota tra i motivi di "erroneus reaction" proprio il caso di "multiple compounding malfunctions,"

Capitolo stall indicator: ma perché' l'unico impianto associato ad un AoA' risentiva della velocità?(design fault..) E qui' sorge spontanea la domanda di sempre: quanto costa fare uno strumento che sfrutta un impianto già' esistente?(come invece e' stato fatto sul 380)
Nota: Stallo associato ad una velocità e non ad un assetto. Questo e' un problema addestrativo ma anche operativo essendo il buffet on set associato ad un valore di velocità' (Vmo Mmo).Un aereo può' stallare con un assetto negativo così' come può' volare con il muso puntato alle stelle.

Ma vorrei tornare all'effetto sorpresa che in un Draft dell FAA relativo all'addestramento viene trattato come segue:

Startle is a factor in unintentional stall encounters. Although it may be difficult to create the physiological response of startle in the simulator environment, if achieved, startle events may provide a powerful lesson for the crew. An unexpected stall encounter in the aircraft may create confusion and other psychological/physiological effects resulting in crew ineffectiveness. An inadvertent event that develops on the autopilot may present the pilot with a significant physical challenge from autopilot trimming. This is further complicated by the unfamiliar sound of a stick shaker, along with an alarm from autopilot disconnect in many airplanes (not all). The effects of over-response on the flight controls may complicate the situation to an unrecoverable flight condition, or risk catastrophic failure of the airframe.
E' evidente che l'interfaccia aereo pilota deve assumere un ruolo di ausilio nel riconocimento dell'evento facilitandone l'identificazione anche in situazioni di degrado parziale (la duplicazione dei dati e degli avvisi serve tra l'altro all'indagine situazionale per un corretto processo di SA e DM). Quando si vola a cavallo del coffin corner il tempo per pensare e' molto poco. Io per un avaria dell'AP e un errore del piano di carico ho avuto uno stallo di alta quota.La rimessa e' iniziata immediatamente ma l'aereo e' stato stabilizzato solo dopo parecchi secondi (che sembravano un eternità'...)
(Specifically, the introduction of pitot-static system failures could create confusion regarding stall occurrence due to high AOA versus false stall indications due to system failures introduced.)
The most challenging difference between an approach-to- stall event with the autopilot engaged and one that was flown by the pilot, is the abrupt pitch and trim change commonly associated when the autopilot unexpectedly disconnects. This dramatic pitch and trim change typically represents an unexpected physical challenge to the pilot when trying to reduce angle of attack (AOA).
(da qui' l'importanza del trim in un upset recovery, e quest vale per tutti gli aerei)

The situation may be exacerbated in some aircraft by a pitch up moment resulting from the pilot increasing the power in response to the approach-to-stall warning. In addition to the dynamic pitch changes experienced, the noises associated with stick shakers and autopilot disconnect alarms add to the confusion in the cockpit. These noises present a real distraction as well as an alert to the pilots and are not present unless the stall scenario is accomplished with the aircraft’s autoflight systems engaged. Today’s FFSs enable pilots to experience these effects without the risks associated with actual aircraft flights.
Crew Concept. Since real world stall events normally surprise (or startle) the flightcrew, it is recommended that any line-oriented stall training event be introduced in such way as to surprise all crewmembers if practical. If an instructor must use the pilot monitoring (PM) to help provide a surprise stall event to the pilot flying (PF), as soon as an approach-to-stall indication exists, the PM should resume proper crew responsibilities in the recovery.


Most stalls occur when sufficient altitude is available for the crew to recover. Pilots are to be trained and evaluated on their timely response and effective use of available energy (i.e., altitude and speed) when presented with a stall scenario. At no time should minimum altitude loss be a criterion for successful demonstration of an approach-to-stall or full stall recovery. Rather than instinctively using maximum power, the recovery should emphasize energy management and power application, as required depending on the situation. If the approach-to-stall occurs prior to the approach phase, the recovery may simply require a pitch over and an increase in power. If the approach-to-stall occurs much lower and ground contact becomes a factor, then a larger thrust increase may be required, which might result in an unstabilized approach at low altitude and result in a go-around. The successful recovery from a stall scenario requires the evaluator to consider the pilot’s response to the situation with which they are confronted.
Da notare che oggi le caratteristiche degli aerei attuali possono richiedere tecniche di UR differenti . Alcuni velivoli HP ad esempio non richiedono variazioni di assetto ma solo l'applicazione della potenza. Non e' possibile quindi generalizzare dicendo che un cessnino stalla come un liner o un Sukhoy con spinta vettorabile)
Nel frattempo uno studio commissionato nel 2001 dalla CE sul miglioramento delle capacita' e della qualità' dei sistemi avionici e sulla necessita' di un ente certificatore di detti sistemi (che a tutt oggi non esiste) giace ancora in un cassetto...
Ultima modifica di sigmet il 10 luglio 2012, 15:22, modificato 2 volte in totale.
Ci sedemmo dalla parte del torto visto che tutti gli altri posti erano occupati.

ghigo

Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da ghigo » 10 luglio 2012, 20:44

Realmente se vogliamo uno dei problemi é che ci sono tante cause:

*-Il Capitano ha lasciato la cabina prima del ITCZ quando poteva anche aspettare un paio di minuti
*-Il Capitano non ha designato a voce e in modo chiaro chi fosse il suo vero sostituto quando il secondo FO é arrivato in cabina.
*-Il Capitano ha lasciato come PF il pilota a destra con un livello di esperienza inferiore al copilota di sinistra PNF.
*-Il Capitano non ha dichiarato che tipo di strategia voleva che venisse impiegata per l'attraversamento del ITCZ.

Sul PNF:

*-Ha perso il controllo della situazione leggendo l' ECAM in modo disordinato
*-Ha perso un livello di CRM sufficiente a mantenere un buon livello di cooperazione durante una situazione estremente stressante.
*-Non ha riconosciuto la perdita del IAS e non ha chiamato la IAS unreliable procedura.
*-Negli ultimi minuti era piú concentrato nel chiamare il Capitano dalla zona di riposo che cercare di risolvere la situazione.

Sul PF:

*-Ha tirato la leva portando l'aereo a salire senza rendersi conto che stava portando l'aereo fuori dal suo "envelope"
*-Non ha mai tenuto l'aereo livellato sul piano verticale e questo ha stallato.
*-Non ha saputo capire i limiti dell' alternate Law B e le precauzioni da tenere.

Detto questo l'aereo secondo me non ha aiutato :

*-ECAM non aveva alcuna indicazione che potesse aiutare a capire che non c'era una IAS perché i pitot non funzionavano.
*-Non c'era una indicazione visiva di "stall" sui display dei due piloti. L'aereo non lo prevedeva. Quando l'allarme di stall ha suonato nessuno dei due piloti se ne é reso conto. La stessa situazione si é verificata nei casi precedenti. I piloti non prestavano attenzione all'allarme sonoro di stall proprio come sul volo AF447.
*-Le barre dello Flight director sono state delle colpevoli indirette nell'aiutare i piloti a stallare l'aereo perché hanno dato in un momento critico delle indicazioni contrastanti con le azioni giuste da prendere. Infatti la procedura di "unreliable IAS" prevede di disconnettere le barre del Flight Director. Sarebbe meglio, e cosí é stato raccomandato, di disconnettere automaticamente le barre del F.D. quando l'auto thrust si disconnette.

Detto questo, sono piú che consciente che se tre piloti con 10.000 ore o piú in tre sono caduti chissá cosa poteva succedere con altre persone. A terra tutto é piú facile.

Per questo secondo me l'aereo e la sua filosofia é il maggiore responsabile dell'accaduto. Tuttavia si poteva fare qualcosina in piú. Se il Cap. fosse stato ai comandi chissá...

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da airbusfamilydriver » 10 luglio 2012, 22:42

ghigo ha scritto:Realmente se vogliamo uno dei problemi é che ci sono tante cause:

*-Il Capitano ha lasciato la cabina prima del ITCZ quando poteva anche aspettare un paio di minuti
*-Il Capitano non ha designato a voce e in modo chiaro chi fosse il suo vero sostituto quando il secondo FO é arrivato in cabina.
*-Il Capitano ha lasciato come PF il pilota a destra con un livello di esperienza inferiore al copilota di sinistra PNF.
*-Il Capitano non ha dichiarato che tipo di strategia voleva che venisse impiegata per l'attraversamento del ITCZ.
per questo tipo di operazioni con due copiloti ai controlli,di cui uno,quello a sinistra è detto cruise relief pilot,è normale nel 99% degli operatori che quello più esperto sia a sx
per essere a sx solo al di sopra dei 20 mila piedi si deve conseguire una qualifica detta appunto CRP cruise relief pilot
nella mia compagnia in tale circostanza la compagnia ha stabilito nei propri manuali che il pilota in comando è quello seduto a destra e lo stesso dicasi per quanto riguarda colui che è PF,occhio a non confondere pf con in command
questo anche qualora il pilota seduto a dx abbia meno esperienza di quello seduto a sx,tutto ciò dettato dal fatto che dei due copiloti quello che è nella posizione dalla quale è più abituato a pilotare è quello a destra mentre quello a sinistra non avendo mai pilotato da sinistra non è nella sua posizione abituale
le manovre che egli fa al simulatore per conseguire tale qualifica sono discesa di emergenza e doppia piantata motore sui bimotori
e può sedere a sinistra solo sopra i 20 mila piedi
i manuali di compagnia stabiliscono chi dei due è in command e chi dei due deve essere PF
non conosco ovviamente il manuale af

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da ambrogio2000 » 11 luglio 2012, 11:12

quello che proprio non riesco a capire, al di là degli errori umani commessi mischiati della filosofia AB che sta oltre forse l'immediatezza che invece dovrebbe essere ben presente e visibile in contesti di emergenza come uno scenario capitato al volo AF ecc è: COME MAI i due FO non hanno applicato la minima emergency check list, le abnormal procedures, per poi proseguire con una raffazzonata CRM? e il comandante quando poi arriva in cockpit e gli chiedono cosa si può fare (quindi nessuna strategia, nessun'ipotesi su cosa fare) anche lui proferisce :NON LO SO. questo è stato detto da un uomo con 10.000 ore di volo. possibile che 3 cervelli abilitati ad un 330 non abbiano minimamente pensato a fare il MINIMO sindacale per fare volare un aereo? l'azione preponderante qui è stata: TIRO SU e do max trust! ma, domando: è possibile che uno scenario così drastico, subdolo, difficile come questo abbia indotto tre persone ad una visione così tubolare del problema senza minimanente effettuare qualcosa che (magari sbagliando, anche) poteva essere compatibile con la risoluzione dell'emergenza?

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da ghigo » 11 luglio 2012, 14:18

Lo stress e la sopresa iniziale sono stati un colpo fatale. Tieni in conto che dall'inizio del problema all'impatto finale non sono trascorsi piú di 5 o 6 minuti. Tutto é successo velocemente.

Il Comandante aveva fatto un type sul A-330 e il primo test pratico non era stato passato. Dopo qualche ora extra di addestramento era stato qualificato per il volo del A-330. Probabilmente non era una cima, ma neanche stupido.

Sul fatto che sia arrivato in cabina e non abbia capito al volo la situazione, non mi sembra niente di cui sorprendersi.

Quando é arrivato poco dopo l'aereo ha iniziato a scendere con un rateo di 10000 ft, stava cadendo come una pietra. In una situazione del genere o sei un mago o sei fortunato e azzecchi la risposta al primo colpo.

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da alessandrogentili » 11 luglio 2012, 15:01

ghigo ha scritto:Il Comandante aveva fatto un type sul A-330 e il primo test pratico non era stato passato. Dopo qualche ora extra di addestramento era stato qualificato per il volo del A-330. Probabilmente non era una cima, ma neanche stupido.
Questa te la potevi anche evitare eh... L'Airbus è una macchina complessa, non puoi valutare le capacità di un comandante su un singolo skill test non passato.

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da sigmet » 11 luglio 2012, 15:44

ambrogio2000 ha scritto:quello che proprio non riesco a capire,... : è possibile che uno scenario così drastico, subdolo, difficile come questo abbia indotto tre persone ad una visione così tubolare del problema senza minimanente effettuare qualcosa che (magari sbagliando, anche) poteva essere compatibile con la risoluzione dell'emergenza?
Non riesci a capirlo?
Allora dimmi la differenza tra questi due disegni:

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da ambrogio2000 » 11 luglio 2012, 15:59

è la stessa immagine. peccato cerchi qualcosa di più esaustivo, visto che chiedo spiegazioni e non faccio parte di una commissione d'inchiesta, della BEA o del NTSB o di ANSV. OK ?

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da Gianluca95 » 11 luglio 2012, 17:14

Credo che volesse dire che quello che vedi dipende da come lo guardi (cioè dalla situazione in cui ti trovi): anche se le due immagini suono uguali in quella verticale è molto più probabile che si veda una testa di cavallo, mentre in quella orizzontale una rana :wink:

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da Luke3 » 11 luglio 2012, 18:35

Gia' e' difficile mantenere la SA in una condizione come quella: in IMC (non vedi una mazza fuori) con informazioni e sensazioni contrastanti senza la chiara consapevolezza di quali strumenti fossero attendibili e quali non e' uno scenario che porta il cervello umano al sovraccarico e al disorientamento. Aggiungi un fattore sorpresa e il presentarsi di altri problemi quando gia' se ne sta affrontando uno (il disengage dell'autopilota) ed il poco tempo a disposizione ed hai i presupposti per mandare in tilt anche il piu' esperto dei piloti. In fondo siamo esseri umani e funzioniamo cosi'. Le cose subdole e contrastanti sono le piu' pericolose, sopratutto senza sapere subito ed esattamente cosa sia attendibile e cosa non. Basta vedere nel campo AG quanti casi di perdita di controllo ci sono stati per vacuum failure in IMC su macchine dove non era montato un'annunciator di LOW VAC. D'accordo che un buon addestramento e una macchina ergonomica dal punto di vista dell'interfaccia uomo-macchina puo' facilitare le cose e ridurre le probabilita' di essere disorientati (un vacuum failure in IMC non dovrebbe portare all'incidente con buon addestramento e un buon instrument scan, per tornare al mio esempio), come ad esempio un addestramento specifico per riconoscere e recuperare da uno stallo ad alta quota, ma appena aumentiamo la complessita' del sistema e dello scenario anche la percezione puo' essere portata al limite.

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da sigmet » 11 luglio 2012, 23:00

ambrogio2000 ha scritto:.. peccato cerchi qualcosa di più esaustivo, visto che chiedo spiegazioni ..
Più' esaustivo di 1742 post dove l'incidente e' stato analizzato parlando di architettura dei sistemi, procedure di volo, stabilita' statica e dinamica, filosofia dell'avionica, Human Factor, situation awareness, procedure operative, addestramento, balistica,flight safety, meteorologia,radar di bordo,meccanica del volo, medicina , sistemi di trasmissione dati, flight recorder, procedure di investigazione, ricerca e soccorso ,performances, dinamica dei fluidi, procedure di cockpit management, task sharing, , etc etc, il tutto trattato da piloti, ingegneri , tecnici, esperti vari e semplici appassionati con citazioni, discussioni , dibattimenti e opinioni e dove praticamente avevamo anticipato tutto o quasi tutto di quanto poi e' stato ufficializzato nel Final report ? :roll:

Forse sei arrivato tardi.. :wink:
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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da thranduil » 12 luglio 2012, 16:10

lo so che scrivo in area tecnica, quando sono tutt'altro che un tecnico.
lo so che potrei cercarmi le risposte una ad una sul web, ma credo sarebbe bello per i non addetti ai lavori capire di primo acchito anche qualcosa di quello che si scrive in questa sezione. :wink:

ciò premesso: qualcuno ha la pazienza di spiegarmi i seguenti acronimi?

SA
IMC
LOW VAC
CRM
ITCZ
PNF
ECAM
IAS
AOA
FFS
WOW
ACARS

credo che uno dei "compiti istituzionali" di md80 sia quello di propagare la cultura aeronautica, e che quindi magari istituire da qualche parte un piccolo dizionario pilotese-italiano per permettere a noi terricoli almeno di seguire questi thread sarebbe cosa buona e giusta.

:signthanks:
:up:

se magari qualcuno poi mi spiega in una parola e mezza cosa sono "direct law" e "alternate law" si guadagna la mia eterna gratitudine.

scusate l'intrusione, ma davvero non sopporto l'idea di non capire una mazza di quello che leggo. :mrgreen:
Nothing is over until we decide it is!
Was it over when the Germans bombed Pearl Harbor? Hell, no!

Bluto Blutarski

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Re: Final Report incidente AF447 - Commenti Tecnici

Messaggio da Luke3 » 12 luglio 2012, 17:14

Di dizionari con gli acronimi e i termini troppi ce ne sono, online e in stampa e sono molto utili ad esempio per l'addestramento, ma alcuni sono dei veri e propri mattoni e sarebbe difficile farne uno per il forum. Ma su richiesta si puo' fare tutto, anzi sarebbe scortese non rispondere. Dunque:

SA e' l'abbreviazione di "Situational Awareness"\
IMC sta per condizioni meteo da volo strumentale, ossia non si vede una mazza fuori e bisogna volare con il solo riferimento degli strumenti, come ad esempio quando si e' dentro una nuvola
LOW VAC sta per Low Vacuum. Sugli aeroplani con strumentazione tradizionale analogica, l'orizzonte artificiale e l'indicatore di direzione funzionano grazie a due giroscopi. Questi giroscopi hanno delle alette che vengono fatte girare creando un'aspirazione all'interno della cassa dello strumento tramite una pompa (sui piccoli aerei e' attivata dal motore). Se questo sistema dovesse non funzionare bene o rompersi, l'indicatore si accenderebbe ad indicare che la pressione e' troppo bassa, e il pilota sa che quei due strumenti sono inattendibili (io in quel caso li tappo per non vederli proprio, sempre meglio essere sicuri di non confondersi). Se non c'e' l'indicatore, allora l'unico indizio e' che questi due strumenti inizierebbero piano piano a dare indicazioni completamente sballate man mano che i giroscopi rallentano e si fermano, ma se fuori non vedi niente l'unico modo per accorgersene e' vedere il dato discordante con gli altri strumenti e concludere dal modo in cui le indicazioni sono presentate che si ha un'avaria a quel sistema.
CRM sta per "cockpit resource management" o "crew resource management"
ITCZ sta per Intertropical Convergence Zone ed e' la zona attorno all'equatore dove convergono i due emisferi, con gli associati caratteristici fenomeno metereologici
PNF sta per "Pilot Not Flying"
ECAM e' lo schermo sugli Airbus dove viene presentato lo stato dei sistemi e gli allarmi associati
IAS sta per "indicated airspeed" ed e' la velocita' relativa all'aria che viene letta sullo strumento
AoA e' l'angolo di attacco, ossia l'angolo fra la corda media dell'aria e la direzione del vento relativo (la traiettoria di volo relativa all'aria)
WOW sta per "Weight on Wheels" ed e' il sensore di peso sul carrello che indica se l'aereo e' a terra o meno

FFS non l'ho mai sentito e per l'ACARS e' meglio aspettare un pilota di linea che lo usa

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