Incidente B747-400 MyCargo (Kyrgyzstan) - Thread tecnico

[the driving dutch]

però una cosa non mi è chiara, un falso gp, in ogni caso dovrebbe portarti sulla antenna generatrice del segnale, con un angolo sbagliato, ma sempre lì ti porta...o sbaglio?

Qui parla di falso gp PARALLELO a quello giusto...uhm

Non c'è una limitazione sul rateo di discesa in G/S? Nel senso che l'A/P magari non butta giù il muso a 2000 ft anche se hai l'indicatore a fondo scala.. però dovrebbe sganciarsi in questo caso

[Ayrton]

però una cosa non mi è chiara, un falso gp, in ogni caso dovrebbe portarti sulla antenna generatrice del segnale, con un angolo sbagliato, ma sempre lì ti porta...o sbaglio?

Qui parla di falso gp PARALLELO a quello giusto...uhm

Non c'è una limitazione sul rateo di discesa in G/S? Nel senso che l'A/P magari non butta giù il muso a 2000 ft anche se hai l'indicatore a fondo scala.. però dovrebbe sganciarsi in questo caso

beh, in realtà, se è un falso gp, tu hai l'indicazione corretta dallo strumento... è centrato, non a fondo scala

[the driving dutch]

On Feb 8th 2017 information sent out to Russian Flight Crew (see the attached graphics of the flight trajectory below) became known stating, that the aircraft was conducting a CATII ILS Approach to Bishkek's runway 26, the crew however did not monitor their altitude, the aircraft passed the final approach fix 650 feet above the glideslope, therefore no glideslope capture occurred and the aircraft continued to descend to 3400 feet at 200 KIAS and levelled off at 3400 feet (Autopilot Modes: LOC CAP and ALT HOLD), the glideslope deviation indicator showed a full scale down deflection. About 0.8nm before the runway threshold the aircraft passed through the false glideslope (9 degrees) resulting in valid glideslope deviation indications for about one second, the autopilot changed to G/S CAP (Capture) mode and the aircraft began to descend, the glideslope deviation indicator returned to a full scale down deflection. The crew did not detect that it was not possible to descend to the runway from 3400 feet (runway elevation at 2055 feet) within 0.8nm, did not cross check their approach trajectory nor did the crew notice the full scale down deflection of the glideslope deviation indicator. The aircraft thus descended parallel to and above the actual glideslope. At 100 feet radio altitude the captain called for a go-around due to lack of visual references, TOGA was activated at 52 feet radio altitude, the aircraft however touched down 900 meters past the runway end and 60 meters to the right of the extended runway center line, broke through a concrete fence, bounced and fell into the village about 1000 meters past the runway end, following the impact at the concrete wall the aircraft began to break up and spilled fuel which resulted in a fire. All crew and 37 people in the village lost their lifes, 8 villagers were seriously injured.

Mi riferivo a questo, ma in effetti rileggendo forse si riferisce agli istanti precedenti al G/S capture...

[Lampo 13]

però una cosa non mi è chiara, un falso gp, in ogni caso dovrebbe portarti sulla antenna generatrice del segnale, con un angolo sbagliato, ma sempre lì ti porta...o sbaglio?

Qui parla di falso gp PARALLELO a quello giusto...uhm

Non c'è una limitazione sul rateo di discesa in G/S? Nel senso che l'A/P magari non butta giù il muso a 2000 ft anche se hai l'indicatore a fondo scala.. però dovrebbe sganciarsi in questo caso

Durante il briefing precedente l'avvicinamento, obbligatorio, si sottolinea quale dovrà essere la V/S, in generale la possiamo considerare attorno ai 700ft/m, poco più, poco meno.
Se segui il glide con una V/S di 2.000ft/m, riattacchi.
Se passi sul OM ad una quota chiaramente alta, corretta per la temperatura (calcolo fatto durante il briefing), riattacchi.
Insomma, l'avvicinamento deve essere stabilizzato: quote, distanze, velocità, V/S, tempo, tutto...
altrimenti riattacchi.

[AirGek]

Magari non avevano neppure il nav display in map mode... magari avrebbero visto che passavano sopra la pista con una quota eccessiva...

[Ayrton]

Magari non avevano neppure il nav display in map mode... magari avrebbero visto che passavano sopra la pista con una quota eccessiva...

non che sia obbligatorio

[AirGek]

Mica ho detto questo.

[Ayrton]

Mica ho detto questo.

ok ma da come hai scritto pare che il non avere il nd in map sia una cosa negativa (...non avevano nemmeno...)

[AirGek]

Tra le varie cose che non hanno fatto (obbligatorie o no) che avrebbero potuto portare ad un risultato diverso non avevano nemmeno, neppure, il nav display in map mode.

[Ayrton]

ora...l'aereo va in alt hold, il gs a fondo scala, 3000ft a 1nm dalla pista, nessuno guarda il dme o altimetro...

e il nd in map secondo te avrebbe fatto differenza? secondo te quante volte durante l'avvicinamento questi hanno guardato dentro?

[Ayrton]

tra l'altro io non ricordo di aver mai guardato il nd durante una low vis...anzi, a volte lo seleziono app per avere una indicazione espansa dell'ils e una seconda indicazione subito disponibile

[AirGek]

Non lo so se avrebbe fatto la differenza o no, era una fonte di informazione in più a disposizione, poi se hanno ignorato tutto l'ignorabile amen.

[Lampo 13]

Non lo so se avrebbe fatto la differenza o no, era una fonte di informazione in più a disposizione, poi se hanno ignorato tutto l'ignorabile amen.

Gli ILS con bassissime visibilità si facevano, e bene, anche con i vecchi aeroplani con strumentazione analogica...
Non confondiamo ciò che è comodo con ciò che è necessario.

[AirGek]

Assolutamente... anche le procedure e tutto si facevano benissimo con sole lancette poi capitava pure che qualcuno si prendesse una montagna...

Ci sono cose comode ma superflue, come il reclina sedile elettrico e ci sono cose comode e utili come una mappa che ti dice dove ti trovi in maniera più immediata di una lancetta e un numero. Tutto ciò che fa parte di quest'ultima categoria è la più che benvenuta anche se non è necessaria. Più elementi uno ha a disposizione più chance ci sono che colga qualcosa. Poi se si è "go-minded" o si nota qualcosa che non quadra ma anziché mandare tutto all'aria e ricominciare da capo ci si mette a fare troubleshoot mentre l'aereo va avanti verso il suo destino è chiaro che puoi avere tutto e il contrario di tutto ma non aiuterà.

[Ayrton]

Assolutamente... anche le procedure e tutto si facevano benissimo con sole lancette poi capitava pure che qualcuno si prendesse una montagna...

Ci sono cose comode ma superflue, come il reclina sedile elettrico e ci sono cose comode e utili come una mappa che ti dice dove ti trovi in maniera più immediata di una lancetta e un numero. Tutto ciò che fa parte di quest'ultima categoria è la più che benvenuta anche se non è necessaria. Più elementi uno ha a disposizione più chance ci sono che colga qualcosa. Poi se si è "go-minded" o si nota qualcosa che non quadra ma anziché mandare tutto all'aria e ricominciare da capo ci si mette a fare troubleshoot mentre l'aereo va avanti verso il suo destino è chiaro che puoi avere tutto e il contrario di tutto ma non aiuterà.

questo a mio avviso è un discorso senza capo nè coda...ben vengano gli aiuti "in più" ...ma c'è un modo solo di fare le cose...prima si fanno le cose bene, poi si può fare un controllo incrociato utilizzando altri mezzi e strumenti, ma la navigazione primaria non può fare affidamento su questi..
Il glide sui nostri aerei è ben disegnato, cambia colore e lampeggia pure...e i cambi modo dell'fma vengono quadrettati per un po'...dai su...un po' come andare a fare vfr col gps...certo, comodo, aiuta, ma nel momento in cui hai uno shift e non sai dove sei, senza cartina...beh

[AirGek]

Sono d'accordo che le cose can fatte bene ma di sbagli se ne fanno non siam macchine... più cose hai che possono farti capire che qualcosa non quadra meglio è.

[Lampo 13]

Sono d'accordo che le cose can fatte bene ma di sbagli se ne fanno non siam macchine... più cose hai che possono farti capire che qualcosa non quadra meglio è.

Questo è il lato dell'addestramento "moderno" che non mi piace.
Difficile trovare un Pilota "moderno" che sappia fare una intercettazione point to point,
in o outbound, con il solo RMI, a mano, in IMC.
Male, secondo me.
Comunque l'implementazione di nuove tecnologie non deve modificare il know how
ma solo ridurre il carico di lavoro.

[Ayrton]

Sono d'accordo che le cose can fatte bene ma di sbagli se ne fanno non siam macchine... più cose hai che possono farti capire che qualcosa non quadra meglio è.

Gek...ci sono errori che 3 professionisti non dovrebbero fare, non contemporaneamente...non giriamoci intorno.

[Ayrton]

Sono d'accordo che le cose can fatte bene ma di sbagli se ne fanno non siam macchine... più cose hai che possono farti capire che qualcosa non quadra meglio è.

Gek...ci sono errori che 3 professionisti non dovrebbero fare, non contemporaneamente...non giriamoci intorno.

sia chiaro, nessuno sceglie deliberatamente di andare per terra con l'aeroplano, il concetto che volevo esprimere dell'errore "non rilevato" da tutti i piloti seduti in FD... è più ampio

[davymax]

Ho come l'impressione che non essendo arrivati giusti di quota al pickup del Glide e quindi avendo "perso il treno", abbiano iniziato a cercare di capire cosa fosse successo e cosa potevano fare per recuperare, solo che nessuno, per un certo periodo temporale "Volava l'aereo".

In alcune compagnie durante gli avvicinamenti in bassa visibilità, il Primo Ufficiale è il PF fino alla minima, dove il Comandante, se ha i riferimenti visivi, chiama "LAND" e diventa PF mentre in caso di Go-Around rimane PF il Primo Ufficiale (salvo il caso in cui si riattacchi dopo che il Comandante ha chiamato Land, caso in cui riattacca il Cpt).

E' possibile che in questa situazione ci sia stata confusione, dovuta soprattutto alla loro condizione non stabile sin dall'inizio dell'avvicinamento finale.

A riguardo, si può trovare su Aviation Herald un caso recente in cui un ATR della Garuda è uscito di pista perché non si sapeva chi era il PF in finale (in quel caso però c'era il FO in training).

[sigmet]

però una cosa non mi è chiara, un falso gp, in ogni caso dovrebbe portarti sulla antenna generatrice del segnale, con un angolo sbagliato, ma sempre lì ti porta...o sbaglio?

Qui parla di falso gp PARALLELO a quello giusto...uhm

Non ha seguito un glide "parallelo" (ma io direi "convergente" più' che parallelo) poiche' sulla center line del terzo lobo c'e' solo passato per un secondo . Poi e' sceso più' o meno parallelo seguendo non si sa che cosa. Comunque e' il quarto incidente in riattaccata di cui stiamo parlando, e se non sbaglio avevi gia' notato che questa e' una ricorrenza troppo frequente ultimamente.

Gek...ci sono errori che 3 professionisti non dovrebbero fare, non contemporaneamente...non giriamoci intorno.

Prima di parlare di errore vorrei avere un quadro più' preciso di quello che e' accaduto in cockpit (indicazioni su tutti i CRT, AoA, FMA,FMS, Altimetri etc)
Se hanno sbagliato in tre vuol dire che tutti avevano la stessa SA e questo e' il problema principale.

[Ayrton]

figa chi si rivede..

non so come siano le sop in ACT o myCargo che sia, da noi in un lowvis il PF è sempre il cpt...anche perché da noi ogni avvicinamento low vis è un autoland.

Ad ogni modo, loro han sorvolato il FAP alti e quindi una volta raggiunta la mcp altitude, l'aereo l'ha mantenuta e ha volato quasi 3 NM livellato, con LOC e ALT (Tra l'altro...ALT HOLD accade solo se lo pigi tu, sennò va in ALT se usi FLCH o VS o VNAV ALT se sei in VNAV, quindi non capisco una cosa, erano in ALT o ALT HOLD?)

Tu dici che in questi 3 NM nessuno dei 3 ha tirato due madonne e a nessuno è venuto in mente di abbandonare l'avvicinamento?
Quando è stato catturato il falso GP, facile che abbiano tirato un sospiro di sollievo "aaah finalmente l'ha catturato"

[Ayrton]

però una cosa non mi è chiara, un falso gp, in ogni caso dovrebbe portarti sulla antenna generatrice del segnale, con un angolo sbagliato, ma sempre lì ti porta...o sbaglio?

Qui parla di falso gp PARALLELO a quello giusto...uhm

Non ha seguito un glide "parallelo" (ma io direi "convergente" più' che parallelo) poiche' sulla center line del terzo lobo c'e' solo passato per un secondo . Poi e' sceso più' o meno parallelo seguendo non si sa che cosa. Comunque e' il quarto incidente in riattaccata di cui stiamo parlando, e se non sbaglio avevi gia' notato che questa e' una ricorrenza troppo frequente ultimamente.

Gek...ci sono errori che 3 professionisti non dovrebbero fare, non contemporaneamente...non giriamoci intorno.

Prima di parlare di errore vorrei avere un quadro più' preciso di quello che e' accaduto in cockpit (indicazioni su tutti i CRT, AoA, FMA,FMS, Altimetri etc)
Se hanno sbagliato in tre vuol dire che tutti avevano la stessa SA e questo e' il problema principale.

esatto Sigmet, nel report parla di gp PARALLELO, e la cosa non mi torna...e poi quando dico che parlo di una cosa più ampia mi riferisco proprio al problema principale di cui tu parli.

[sigmet]

Mi ricorda un po' un incidente accaduto ad un 737 ad Eindhoven. Debbo vedere se lo ritrovo..
Comunque prima di attraversare il terzo lobo dovrebbero aver incontrato il secondo dove "se non ricordo male" (faccio come Lampo così' mi paro il c**o se dico una ca***ta...) i segnali di Glide sono invertiti . Mi piacerebbe sapere a che distanza si erano stabilizzati sul LOC e se fossero in VNAV . Quel sorvolo a 50 ft della soglia 08 mi lascia un po'' perplesso...

[alessandrogentili]

Quando è stato catturato il falso GP, facile che abbiano tirato un sospiro di sollievo "aaah finalmente l'ha catturato"

Però è successo qualcos'altro dopo aver intercettato il false glide, perchè non l'hanno più seguito e sono tornati ad un rateo di discesa "normale".

• L'aereo ha perso il segnale del glide e ha cambiato modalità del pilota automatico? Come si comporta il 747 quando perde il segnale del glide? V/S?
• Hanno messo V/S a mano pensando che con 700ft/min si sarebbero trovati la pista davanti?

[Lampo 13]

"se non ricordo male" (faccio come Lampo così' mi paro il c**o se dico una ca***ta...)

Guarda che io non mi ricordo davvero, ma pensa quello che vuoi.

[Ayrton]

Quando è stato catturato il falso GP, facile che abbiano tirato un sospiro di sollievo "aaah finalmente l'ha catturato"

Però è successo qualcos'altro dopo aver intercettato il false glide, perchè non l'hanno più seguito e sono tornati ad un rateo di discesa "normale".

• L'aereo ha perso il segnale del glide e ha cambiato modalità del pilota automatico? Come si comporta il 747 quando perde il segnale del glide? V/S?
• Hanno messo V/S a mano pensando che con 700ft/min si sarebbero trovati la pista davanti?

nel momento in cui il sistema rileva una failure di un sistema attivo nel FMA (flight mode annunciator) come può essere GS...il sistema viene barrato di giallo sull'FMA, l'indicazione sul display di tale sistema scompare e l'autopilota rimane in un attitude control per mantenere l'ultimo assetto prima della failure.

A questo punto, se uno di loro avesse guardato dentro...

[Lampo 13]

Quando è stato catturato il falso GP, facile che abbiano tirato un sospiro di sollievo "aaah finalmente l'ha catturato"

Però è successo qualcos'altro dopo aver intercettato il false glide, perchè non l'hanno più seguito e sono tornati ad un rateo di discesa "normale".

• L'aereo ha perso il segnale del glide e ha cambiato modalità del pilota automatico? Come si comporta il 747 quando perde il segnale del glide? V/S?
• Hanno messo V/S a mano pensando che con 700ft/min si sarebbero trovati la pista davanti?

nel momento in cui il sistema rileva una failure di un sistema attivo nel FMA (flight mode annunciator) come può essere GS...il sistema viene barrato di giallo sull'FMA, l'indicazione sul display di tale sistema scompare e l'autopilota rimane in un attitude control per mantenere l'ultimo assetto prima della failure.

A questo punto, se uno di loro avesse guardato dentro...

Per come lo facevamo noi sia il PF (Com.te) che il PM (1°Uff) guardavano esclusivamente dentro sino alla
chiamata "Approaching Minima", solo a quel punto il PF guardava fuori fino alla minima per chiamare
"Land" o "Go Around", mi sembra inverosimile che stessero tutti a guardare fuori!

[Ayrton]

Quando è stato catturato il falso GP, facile che abbiano tirato un sospiro di sollievo "aaah finalmente l'ha catturato"

Però è successo qualcos'altro dopo aver intercettato il false glide, perchè non l'hanno più seguito e sono tornati ad un rateo di discesa "normale".

• L'aereo ha perso il segnale del glide e ha cambiato modalità del pilota automatico? Come si comporta il 747 quando perde il segnale del glide? V/S?
• Hanno messo V/S a mano pensando che con 700ft/min si sarebbero trovati la pista davanti?

nel momento in cui il sistema rileva una failure di un sistema attivo nel FMA (flight mode annunciator) come può essere GS...il sistema viene barrato di giallo sull'FMA, l'indicazione sul display di tale sistema scompare e l'autopilota rimane in un attitude control per mantenere l'ultimo assetto prima della failure.

A questo punto, se uno di loro avesse guardato dentro...

Per come lo facevamo noi sia il PF (Com.te) che il PM (1°Uff) guardavano esclusivamente dentro sino alla
chiamata "Approaching Minima", solo a quel punto il PF guardava fuori fino alla minima per chiamare
"Land" o "Go Around", mi sembra inverosimile che stessero tutti a guardare fuori!

vedremo le letture dell'fdr e cvr, anche a me sembra inverosimile, ma le cose non possono essere bianche e nere allo stesso momento.

[sigmet]

In investigazione una delle prime cose che si fa e’ l’analisi della traiettoria . Mi sono divertito a farla spannometricamente sulla base dei pochi dati a disposizione.
Se l’aereo avesse incontrato la center line del GS di 9° (che da origine ad un gradiente di 980 ft/NM) si sarebbe trovato alle 0,8 NM a circa 750 ft AGL. e considerando che “l’aggancio” e’ avvenuto a quella quota fin qui le cose tornano. A quel punto però’ il rateo di discesa teorico sarebbe dovuto essere di circa 2000 ft/min mentre invece era molto meno. Infatti se consideriamo la distanza tra l’inizio discesa e impunto di impatto (0,8 + 2,2 + 0,5= 3,5) si ottiene un gradiente del 3,6% che corrisponderebbe ad un ipotetico glide di 2.05° ovvero sarebbe sceso addirittura meno del normale con un variometro di molto inferiore a quello previsto.
Inoltre l’aereo ci dicono che era spostato al momento dell’impatto di circa 60 mt dalla center line. Questo vuol dire che considerando la distanza percorsa tra il sorvolo della soglia 08 e il crash l’angolo era di circa 1,5° e cioe’ una velocità’ angolare di circa 3° /min che dato il vento praticamente nullo (VRB 01Kt) ci lascerebbe presumere che l’aereo non fosse perfettamente livellato (la GA chiama dritti fino a 2800 ft)
Dalla cartina si nota anche che ad est della pista c’e’ un arco alle 25nm che presenta una minima piuttosto alta (FL60).Nulla di impossibile ,intendiamoci ,ma richiede un attento controllo di quota e velocita'.
Sarebbe interessante sapere quale fosse la rotta di avvicinamento del 747, se fosse presente un radar (e se questo abbia mai nel caso avvisato il pilota della propria posizione) e del punto di aggancio del LOC.
Altra cosa che mi chiedo , anzi la chiedo a Tartan che forse la sa, e’ quale sia la perdita di quota di un 747 a pieno carico durante la riattaccata.

[Ayrton]

In investigazione una delle prime cose che si fa e’ l’analisi della traiettoria . Mi sono divertito a farla spannometricamente sulla base dei pochi dati a disposizione.
Se l’aereo avesse incontrato la center line del GS di 9° (che da origine ad un gradiente di 980 ft/NM) si sarebbe trovato alle 0,8 NM a circa 750 ft AGL. e considerando che “l’aggancio” e’ avvenuto a quella quota fin qui le cose tornano. A quel punto però’ il rateo di discesa teorico sarebbe dovuto essere di circa 2000 ft/min mentre invece era molto meno. Infatti se consideriamo la distanza tra l’inizio discesa e impunto di impatto (0,8 + 2,2 + 0,5= 3,5) si ottiene un gradiente del 3,6% che corrisponderebbe ad un ipotetico glide di 2.05° ovvero sarebbe sceso addirittura meno del normale con un variometro di molto inferiore a quello previsto.
Inoltre l’aereo ci dicono che era spostato al momento dell’impatto di circa 60 mt dalla center line. Questo vuol dire che considerando la distanza percorsa tra il sorvolo della soglia 08 e il crash l’angolo era di circa 1,5° e cioe’ una velocità’ angolare di circa 3° /min che dato il vento praticamente nullo (VRB 01Kt) ci lascerebbe presumere che l’aereo non fosse perfettamente livellato (la GA chiama dritti fino a 2800 ft)
Dalla cartina si nota anche che ad est della pista c’e’ un arco alle 25nm che presenta una minima piuttosto alta (FL60).Nulla di impossibile ,intendiamoci ,ma richiede un attento controllo di quota e velocita'.
Sarebbe interessante sapere quale fosse la rotta di avvicinamento del 747, se fosse presente un radar (e se questo abbia mai nel caso avvisato il pilota della propria posizione) e del punto di aggancio del LOC.
Altra cosa che mi chiedo , anzi la chiedo a Tartan che forse la sa, e’ quale sia la perdita di quota di un 747 a pieno carico durante la riattaccata.

all'ultima domanda posso risponderti io con l'afm in mano, ma sto andando in presentazione e devo rimandare.

Ad ogni modo, da 50ft la perdita è inferiore a 30ft se non ricordo male

[davymax]

Non so se l'avete vista, credo l'abbiano aggiunta in questi giorni su Aviation Herald, ma questa grafica rende già un'idea più chiara della traiettoria:

[sigmet]

Non so se l'avete vista, credo l'abbiano aggiunta in questi giorni su Aviation Herald, ma questa grafica rende già un'idea più chiara della traiettoria:

Vista ora e mi devo rimangiare quanto avevo detto ma anche il grafico non e’ corretto.
L’aereo aveva livellato a 3400ft e quindi era a 1350 ft AGL (la soglia e’ alta 2050) quindi ad una quota pressoché’ doppia a quella del glide di 9° e perciò’ su un piano di quasi 18° . La discesa con un glide di 3° a 130 kts comporta un gradiente di 316 ft/NM che lo avrebbe portato a collidere con il terreno a 4,2 NM dall’inizio discesa.Il 747 e’ sceso quindi con un glide di circa il 3,65% ammesso che non abbia fatto un tratto livellato.
Se avesse intercettato la CL del terzo lobo a 3400 ft avrebbe dovuto trovarsi a circa 1,4 NM dalla soglia e non a 0,8 come invece sostiene il report.

[anonymous12345]

Cosa intendi per terzo lobo?

[sigmet]

Cosa intendi per terzo lobo?

Quello dei 9°.
O meglio il secondo valido dato che in quello dei 6° i segnali sono invertiti.