London fire...

[sigmet]

Un mio amico dell'AAIB e' stato chiamato per fornire una consulenza nell'inchiesta sull'incendio alla Grenfell Tower di Londra.
Chi vuole puo' fare una riflessione su questo terribile episodio cercando le attinenze col sistema aeronautico (e sono tante...)

http://edition.cnn.com/2017/06/15/europ ... index.html

[Misha]

Un mio amico dell'AAIB e' stato chiamato per fornire una consulenza nell'inchiesta sull'incendio alla Grenfell Tower di Londra.
Chi vuole puo' fare una riflessione su questo terribile episodio cercando le attinenze col sistema aeronautico (e sono tante...)

http://edition.cnn.com/2017/06/15/europ ... index.html

Questo articolo è interessante... https://www.thesun.co.uk/news/3800401/g ... high-rise/
Dalle foto si vede perfettamente che è saltata la copertura in alluminio e l'isolante contenuto nei pannelli ha preso fuoco (e fatto sì che l'incendio si propagasse così velocemente)...
Fa riflettere il fatto che il rivestimento esterno fosse stato da poco posato per incrementare l'efficienza energetica del palazzo...

[JT8D]

Vi è stato un evento scatenante, qualcuno ora parla di un frigorifero che ha innescato l'incendio, ma naturalmente questo è solo l'evento scatenante, bisogna vedere come mai e perché il fuoco si è sviluppato così velocemente nell'edificio. Si può parlare di "incidente organizzativo" anche questa volta, ciò che ha permesso questa strage va ricercato indietro, in tempi passati, perché se la "scintilla" che ha causato il disastro ha poi trovato terreno fertile per espandersi, è perché qualcuno ha creato questo terreno. L' "organizzazione edificio" sembra, da quanto si legge, che era decisamente carente dal punto di vista della sicurezza, e sembra che vi siano state segnalazioni dei residenti inascoltate in passato (ed un sistema che non ascolta le segnalazioni o i "mancati incidenti" del passato è intrinsecamente un sistema non sicuro, e qui è evidente la similitudine con diversi eventi aeronautici). Potrebbero esserci dei materiali inadeguati utilizzati per la costruzione o il rimodernamento, impianti sprinkler non funzionanti, ecc.. Nel complesso, se il sistema edificio non era sicuro e se l'organizzazione che lo gestiva non era attenta, è bastato un evento scatenante per far si che la situazione rapidamente diventasse molto seria, con una elevata velocità di propagazione delle fiamme. Senza dubbio non va ricercata solo la causa primaria dell'incendio, che ha un'importanza relativa, ma come mai il "sistema edificio" nel suo complesso non ha reagito come avrebbe dovuto evitando quanto accaduto.

Sembra proprio la descrizione della maggioranza degli incidenti aeronautici, dove la componente organizzativa è predominante nel creare le condizioni per cui l'incidente possa poi svilupparsi in seguito ad un evento scatenanante.

Se i buchi dello Swiss Cheese a Londra si sono allineati è perchè già da diversi anni parecchie cause latenti preparavano questo allineamento.

E se ne potrebbero trovare molte altre di similitudini con l'ambiente aeronautico.

Perdona la lunghezza sigmet, ma sono riflessioni, giuste o sbagliate che siano, dovute anche alla delusione, fanno sempre molta rabbia questi eventi. E chissà quanti altri "sistemi edificio" fallaci ci sono in giro, nel nostro paese poi......

Paolo

[sigmet]

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...Nel complesso, se il sistema edificio non era sicuro e se l'organizzazione che lo gestiva non era attenta, è bastato un evento scatenante per far si che la situazione rapidamente diventasse molto seria, con una elevata velocità di propagazione delle fiamme. Senza dubbio non va ricercata solo la causa primaria dell'incendio, che ha un'importanza relativa, ma come mai il "sistema edificio" nel suo complesso non ha reagito come avrebbe dovuto evitando quanto accaduto.

Sembra proprio la descrizione della maggioranza degli incidenti aeronautici, dove la componente organizzativa è predominante nel creare le condizioni per cui l'incidente possa poi svilupparsi in seguito ad un evento scatenanante...



Paolo

Giustissimo Paolo, l’organizzazione in questo caso ha fallito clamorosamente ! E non essendoci una front line , come nel caso dell’equipaggio , l’errore , o forse la violazione, o la combinazione di questi ha reso inevitabile questo disastro ampiamente annunciato dove i buchi sembravano essere già allineati in partenza. Mancanza della compliance dei materiali , assoluta mancanza di resilienza (il fuoco si e' trasmesso dall'esterno a causa del materiale di rivestimento!) dell’edificio,carenze di infrastrutture (una sola scala e mancanza di scale antincendio), carenza nel controllo e nell’applicazione delle procedure di sicurezza, inesistenza di procedure chiare di evacuazione, carenza dell’individuazione di sistemi di mitigazione del rischio , mancanza di supervisione , etc. Tutto questo nel paese dove la sensibilità a questo problema e’ grande da almeno 400 anni .
Se e’ vero che i lavori di restauro del grattacielo fossero stati condotti secondo la ”Normativa”questo mi porta a rafforzare il pensiero che oggi il rischio venga calcolato solo ad uso delle organizzazioni e non delle persone esposte. Sicuramente tutte le caselle erano state riempite e qualcuno addetto alla verifica aveva anche dato il placet. Ma tra una tabella di rischio e la realtà può’ esserci molta differenza, la stessa che corre tra una formula come questa (C = ro l x V x t evac. ) e il numero dei morti.
Spero almeno che questa possa essere una grande lesson learnt..

[Valerio Ricciardi]

Una facciata in materiale isolante sintetico altamente infiammabile è perfetta per configurare una tragedia di vaste proporzioni. La prima cosa che il forte calore produce, è la rottura dei vetri di tutte le finestre (per shock termico da dilatazioni differenziali, il vetro è cattivo conduttore).

Rotti i vetri, può entrare ossigeno in grande quantità, e il calore prodottosi dai rivestimenti, i tessuti e le altre suppellettili di ogni appartamento che inizi ovviamente a prender fuoco innescato dall'esterno cerca una via d'uscita che non possono essere le finestre (che richiamano aria ed ossigeno freschi per la combustione).

Allora ecco pronto il camino ideale: una rampa di scale centrale, continua e libera per 24 piani.

Basta che ceda la prima porta di ingresso di un appartamento (che in una casa popolare escluderei potesse essere una tagliafuoco in metallo imbottita di lana di roccia) ed ecco che il calore, e con esso il fumo potenzialmente letale per via del fatto che gran parte proviene dalla rapida combustione di materie sintetiche, inizia a risalire dritto per la rampa di scale, opponendosi alla discesa di chi tenta la fuga per l'unica strada disponibile, non potendosi nemmeno prendere in considerazione l'ipotesi di servirsi dei due piccoli ascensori.

Rampa di scale anche simmetricamente disposta al centro (insieme al cavedio in c.a. dell'ascensore): criterio progettuale perfetto invece dal punto di vista dell'ottimizzazione della resistenza alle sollecitazioni meccaniche derivanti dai sismi (si fanno coincidere per quanto possibile baricentro delle rigidità e baricentro delle masse).

Una trappola pronta per scatenare una "tempesta perfetta", ma di fuoco. Concettualmente, quasi inverosimile.

Se si considera quanto polistirolo, polistirene e poliuretano espanso in lastre si sta posizionando sulle facciate esterne delle case di mezza Italia per realizzare il rivestimento termoisolante "a cappotto", realmente efficacissimo per contenere le dispersioni termiche ed abbattere i costi di riscaldamento, vengono i brividi.

C'è da iniziare a guardare con rinnovata attenzione a lana di vetro, lana di roccia ed altri materiali intrinsecamente non combustibili, anche se presumo abbiano coefficienti di trasmittanza peggiori.

[JT8D]

Tutto questo nel paese dove la sensibilità a questo problema e’ grande da almeno 400 anni .
Se e’ vero che i lavori di restauro del grattacielo fossero stati condotti secondo la ”Normativa”questo mi porta a rafforzare il pensiero che oggi il rischio venga calcolato solo ad uso delle organizzazioni e non delle persone esposte. Sicuramente tutte le caselle erano state riempite e qualcuno addetto alla verifica aveva anche dato il placet.

Ah sì, molto probabilmente tutte le caselle erano state tutte barrate e tutto era a norma per le carte e i documenti.... altra analogia con il mondo aeronautico..... la sicurezza non è solo rispondere alla normativa e avere tutte le caselle barrate, quanto adottare una strategia che renda l'organizzazione stessa una organizzazione ad alta affidabilità. Infatti l'organizzazione dell'edificio a Londra non era quella di una HRO, come purtroppo non lo sono alcune realtà aeronautiche.

Ma tra una tabella di rischio e la realtà può’ esserci molta differenza, la stessa che corre tra una formula come questa (C = ro l x V x t evac. ) e il numero dei morti.
Spero almeno che questa possa essere una grande lesson learnt.

Sono d'accordo, le formule non rappresentano tutto, compresa quella riportata da te, che è dipendente dal livello di mobilità delle persone e dal t evac ammissibile e ha dei limiti perchè non valuta l’effettivo rischio presente in ogni specifica situazione, che eventualmente può richiedere interventi aggiuntivi rispetto a quelli basilari stabiliti dalla norma (avevo del materiale a riguardo in archivio, andrò a rivederlo appena ho tempo). Speriamo che si possa trarre insegnamento da questa disgrazia, non solo a livello di UK ma anche negli altri paesi, in particolare il nostro, storicamente molto refrattario a imparare dalle disgrazie e con organizzazioni carenti in fatto di approccio proattivo.

Paolo

[Valerio Ricciardi]

Impeccabili e molto forbiti i vostri interventi, ma non trovate che esista una soglia al di sotto della quale non dovrebbe servire neppure, un'analisi granché sofisticata? Siamo sicuri che la normativa inglese preveda la possibilità di rivestire i prospetti di un edificio in materiale potenzialmente ben combustibile?
Se no, la cosa è platealmente ed immediatamente "penale". Se si, e ci son margini di discrezionalità su una cosa così enorme, o gli inglesi son persino peggiori della nostra burocrazia o di quella ex-sovietica, o la cosa si emenda con un decreto urgente del Primo Ministro, da far ratificare immediatamente dalla Camera dei Comuni (per dire).
Fuori da quante scuole italiane e quanti ospedali ho visto installare la torre delle scale di emergenza in ferro zincato? Un palazzo per civile abitazione a Londra (non a Lagos) può avere 24 piani, 500 abitanti, ed una sola scala interna?

Un conto è implementare una procedura di verifica periodica specifica, e/o delle procedure di controllo specifiche, per impedire che possa bloccarsi ancora per difetto di lubrificazione la vite senza fine di comando dell'elevatore di un 727 o di un Md80. O per superare la criticità derivante dal ghiacciamento di un tubo di Pitot e quindi dell'arrivo di dati in contraddizione fra loro al sistema di FBW.

Un conto è dover fare ragionamenti complessi alla ricerca di criticità del sistema organizzativo, se un velivolo viene lasciato avviarsi al rullaggio con due delle ruote sgonfie e un'altra mezza sbullonata che quando gira oscilla su un piano. Non siamo a livello di rispondenza alle normative IEEC-426 invece che alle più obsolete ISO-xxyy, siamo su un piano in quel caso troppo più grossolano perché qualcuno possa pensare di tagliarsene fuori solo perché ha spuntato con la crocetta tante caselle.

* * * * * *
Non so se sono stato efficace nel trasmettere il mio punto di vista, espresso in modo così poco "aeronauticamente" ingegneristico sia prima che ora. E' che penso che a volte oggettivare la sicurezza sia la strada migliore, più semplice, umile e di veloce applicazione. Se vai a fare benzina, è impossibile riempire per sbaglio il serbatoio col gasolio perché il bocchettone di rifornimento ha un diametro diverso e non compatibile, punto e fine.
Se il buco sul cruscotto in cui va alloggiato l'indicatore di livello di carburante nei turboelica ATR avesse avuto forma diversa nel caso del 42 e del 72, e se i connettori elettrici fossero stati fisicamente incompatibili per costruzione, forse quello il volo Tuninter 1153 probabilmente non avrebbe provocato se non rammento male 16 morti. Nonostante l'operatore a terra sciattone e i piloti superficiali e distratti.

Eppure anche lì a rigore era prevista una precisa procedura di manutenzione, crocette da mettere in caselle, codici non identici per due componenti destinati ad a/m diversi, check list di bordo. Ma una tartina con burro e caviale che cade a terra, tende per ragioni di baricentro ad arrivare sul pregiato tappeto persiano col caviale in basso.

Gli aerei sono il più delle volte nella parte inferiore di colore argento? Bene, il nastro col quale - se previsto - coprire le prese statiche durante operazioni di manutenzione o verniciatura NON deve essere per norma MAI di colore argento, ma a strisce gialle e nere vistose e magari speciale, con superficie con rilievi che saltino all'occhio anche di un pilota stanco, con la torcia senza Duracell fresche e che la sera prima ha litigato sino a tardi con la suocera. Magari per Aeroperu 603 si sarebbe avuta qualche chanche in più. Difficile immaginare il contrario.
Intanto quello lo fai subito, poi perfezioni le procedure (che SERVONO ed hanno sempre una loro dignità perché di situazioni in cui l'oggettivazione è difficile da realizzare ve ne sono a iosa).

[Valerio Ricciardi]

Quante volte del detersivo liquido per lavastoviglie industriali, a base di soda caustica (idrossido di Sodio) ed idiotissimamente incolore (invece che marcato con un colorante verde fluo o un blu elettrico che ne suggerisca la natura non potabile) siccome è poco pratico maneggiare la tanichetta da 5 o 10 l nei bar è stato trasferito in piccola quantità in una bottiglia di acqua minerale vuota, senza nemmeno togliere l'etichetta o scriverci qualcosa sopra di vistoso con un grosso pennarello?

Ogni tanto, è accaduto e continua ad accadere che entri un cliente, ordini un caffé e un bicchier d'acqua, "per favore a temperatura ambiente", ed il banchista di turno (specie se lavora lì da poco tempo ed il locale è affollato) apre uno sportello non refrigerato, veda una bottiglia da acqua minerale già aperta con dentro liquido trasparente, gliela serva, il cliente beva qualche sorso, e quando smette iniziando a tossire e a lamentarsi per il dolore è troppo tardi: di solito muoiono fra sofferenze atroci malgrado il pronto trasporto in ospedale, per la devastazione operata sui tessuti di esofago e stomaco dalla soda caustica.

SECONDO VOI sulle taniche di detersivo per lavastoviglie professionali hanno dopo il primo episodio imposto di mettere una scritta vistosa "NON TRAVASARE MAI IN BOTTIGLIE PER ACQUA O ALTRE BEVANDE; PRIMA O POI LE CONFONDERETE CON RISCHIO DI MORTE SICURA, MOLTE PERSONE SONO GIA' MORTE PER QUESTO"?
Macché. Le bottiglie riportano però come da legge tutti i simbolini da 1,5 cm di lato con vicino un codice poco decifrabile, e la spiegazione scritta in linguaggio tecnicamente perfetto e poco comprensibile da un pubblico di modesto livello culturale (di solito chi è dietro il bancone di un bar non è un esperto burocrate e difetta anche di lauree in chimica industriale), nessuno sinché è nella tanica beve il detersivo caustico, molti lo travasano un litro abbondante per volta nelle bottiglie da minerale, ogni tanto qualcuno si sbaglia e sin qui sempre il cliente muore.

Serve un dibattito ad alti livelli fra tecnici qualificati abituati ad analisi di estrema complessità e difficoltà per affrontare il problema dei morti da soda caustica nel bicchiere? Occorre reperire i finanziamenti per uno studio conoscitivo e poi presentare i risultati in un Convegno con traduzione simultanea?

[Misha]

Impeccabili e molto forbiti i vostri interventi, ma non trovate che esista una soglia al di sotto della quale non dovrebbe servire neppure, un'analisi granché sofisticata? Siamo sicuri che la normativa inglese preveda la possibilità di rivestire i prospetti di un edificio in materiale potenzialmente ben combustibile?

No, a quanto pare, non la prevede, come non è previsto che il cemento venga diluito con acqua... Presumo, quindi, ci siano stati in ballo interessi altri rispetto alla sicurezza...

[sigmet]

Impeccabili e molto forbiti i vostri interventi, ma non trovate che esista una soglia al di sotto della quale non dovrebbe servire neppure, un'analisi granché sofisticata? Siamo sicuri che la normativa inglese preveda la possibilità di rivestire i prospetti di un edificio in materiale potenzialmente ben combustibile?

Il discorso e' complesso ma puo' essere riassunto brevemente così': per quanto riguarda la normativa e la compliance dei materiali al momento in UK ancora vige il regolamento CE N. 305/2011 (in pratica tutti i prodotti per edilizia debbono avere il marchio CE) ma vi sono ulteriori restrizioni proprio riguardo alla resistenza al fuoco. https://www.gov.uk/government/uploads/s ... 1_2013.pdf)

Questo conferma che se non c’e’ il controllo sui processi o se questo viene applicato incorrettamente (unsafe supervision) l'organizzazione genera un ambiente prono all’incidente.
La valutazione del rischio: e' inutile applicare qualsiasi criterio predittivo se poi non si valuta sul campo l'efficienza delle misure di mitigazione o le conseguenze reali dell'evento. In aeronautica la fase di sperimentazione serve anche a questo.
Per questo motivo le cause dell’incidente non sono da ricercare nella infiammabilità dei materiali ma nel sistema organizzativo che ha permesso che quei materiali venissero utilizzati. Non solo: un organizzazione ad alta efficienza oltre a stabilire dei vincoli deve anche essere in grado di mettere gli operatori nella condizione di agire sempre all’interno di un sistema operativo affidabile , sicuro, condiviso e riconoscibile.
In aviazione queste si chiamano SOP ma le possiamo anche chiamare best practices o semplicemente protocolli. A Londra sicuramente nessuno ha mai preso il serpente dalla testa e si è lasciato che una serie di carenze applicative e violazioni portasse il “sistema” authority- committente- costruttore a generare senza poi più' poterlo controllare quell’ Unsafe act di cui questi sono gli unici responsabili aldilà dell'evento scatenante e degli eventuali fattori contributivi.
Da domani sicuramente si porranno in essere nuove procedure per rendere più’ sicure la costruzioni. Noi questa cosa l’abbiamo sempre chiamata “blood priority”
Il fatto che questo sia accaduto nel paese del "Nimrod case" mi lascia sinceramente colpito e perplesso.

[Valerio Ricciardi]

Dunque.
Prendiamo un caso come questo
http://video.corriere.it/a7-anziano-ent ... 717796370c

dopo aver visto il filmato, penso:

1 - esiste una precisa procedura e delle norme chiare. Le autostrade per essere definite tali debbono avere due carreggiate separate e non intercomunicanti, ed essere prive di attraversamenti a raso. Entrata e uscita debbono avvenire solo per mezzo di corsie di accelerazione opportunamente angolate, con allargamento della corsia di emergenza nel tratto immediatamente a valle di una immissione o a monte di un'uscita.
In teoria questa tipologia di incidente è scongiurata dalla chiarezza delle norme, e dalla progettazione orientata a facilitare l'immissione/uscita senza collisioni.

2 - Il rinnovo delle patenti molto opportunamente è scaglionato in modo via via più frequente all'avanzare dell'età, in modo da stringere le maglie entro le quali si cerca di non far involontariamente filtrare una persona le cui condizioni psicofisiche potrebbero non essere adeguate a garantire una guida consapevole, prudente e sicura. Infatti per le patenti A e B è previsto: rinnovo ogni 10 anni fino ai 50 anni di età, rinnovo ogni 5 anni in età compresa tra 50 e 70 anni, rinnovo ogni 3 anni tra 70 e 80 anni e rinnovo ogni 2 anni superati gli 80 anni di età.

3 - quando stai attraversando un casello autostradale, c'è un bellissimo e non equivoco tabellone che riassume le caratteristiche dell'autostrada che stai per imboccare (no autostop, no motocicli di cilindrata pari o inferiore a 151 cc, limite di 130 km/h, 110 in caso di manto bagnato, etc.)

Quindi il caso in esame non era prevedibile né evitabile al 100% (non posso mettere un cecchino con un fucile a pallottole corazzate pronto a bloccare colpendo il monoblocco la vettura di chiunquea accenni ad entrare contromano).

MA

- vi sono forme di demenza senile o di malattia di Alzheimer che possono passare da "completamente asintomatiche" a "con segnali evidenti di disorientamento spaziale e/o buchi di memoria o difficoltà nel controllo propriocettivo" nel giro di sei sette mesi, non tre anni e nemmeno due (nel caso degli ultraottantenni)

- l'uomo che ha provocato quella carambola, miracolosamente senza conseguenze fisiche per nessuno (ma andavano tutti molto piano per trattarsi di un'autostrada... e son bastate perciò persino per lui le semplici cinture di una "storica" Panda prima serie progettata alla fine degli anni '70...) ha 81 anni: se avesse rinnovato l'ultima volta la patente a 79, sino ad 82 anni era abilitato e ritenuto adatto a guidare con la lucidità che... si è vista in quell'occasione

DOMANDA

Dal punto di vista del legislatore, quanto previsto basta: la sede stradale è normata, il fatto di guidare o meno è subordinato a verifica periodica dopo certificazione.

Ora: immaginarsi una segnaletica ridondante (all'uscita dello svincolo per immettersi posizionare una bella freccia bianca su fondo blu che indica direzione obbligatoria verso destra, con sotto accoppiato sotto cartello di divieto che esclude la possibilità di immettersi voltando verso sinistra) nonché un'indicazione "senso unico" (un tipo di cartello che chi guida è abituato a considerare da tutta la vita) visto dal legislatore "impeccabile" ed onesto burocrate è una ridicola tautologia: come piantare un cartello con scritto "erba verde" in un prato.
Quindi tenderà a non ritenerlo opportuno né necessario (tantopiù che ha un costo, anche se minimo, che dovrebbe giustificare al suo dante causa ).

Ma io ho il fortissimo sospetto che il livello di confusione, deconcentrazione e momentaneo disorientamento di quell'ottantunenne fossero tali da poter essere bloccati solo da una segnaletica apparentemente ovvia, inutile e ripetitiva.

Fosse stato un tossicodipendente in delirio di onnipotenza dopo aver assunto LSD e che pensa "le sorvolerò contromano", no. Ma con un vecchietto che manifesta i primi segni di inizio di reale rimbambimento, magari anche si. Si sarebbe forse spostata più un là la coda della gaussiana dal lato "sfiga".

* * * * * * *

Perché spesso non si tende ad intervenire comunque, nelle more di implementazioni di migliori criteri procedurali di sicurezza, con forme umili, pratiche, dichiaratamente non risolutive di quasi-oggettivazione?

I pannelli di styrofoam o quel che era, avevano se ho capito bene una superficie esterna di finitura in lamierino di alluminio. In quel caso, tutti i materiali per edilizia che ho visto, senza eccezioni, hanno uno strato di polietilene monoadesivo di protezione dalla sporcizia, gli schizzi di calce etc e i piccoli graffi, che appena montato viene spellicolato a mano scoprendo intatta la superficie a vista.

Imporre che su detto strato di protezione vi sia stampato "MATERIALE NON IGNIFUGO VIETATO MONTARE SU FACCIATE ESTERNE" (per dire, ipotizzo ad capocchiam solo per far passare il concetto) no? Troppo poco tecnologico?

[Valerio Ricciardi]

... qualcuno a livello politico si para frettolosamente. E'comunque una buona notizia.

http://www.corriere.it/foto-gallery/est ... c284.shtml

http://www.repubblica.it/esteri/2017/06 ... 168943499/

Anche la Whirpool che ha rilevato il marchio Ariston (storico, già per un cinquantennio di Industrie Aristide Merloni di Fabriano) mette le mani avanti, preoccupandosi dei frigoriferi FF175BP (bianco) or FF175BG (grigio silver):

https://planetradio.co.uk/clyde/local/n ... wer-blaze/