indagini ad alta quota su focus TV

[tartan]

Oggi in TV un rapporto sull'incidente a Zurigo di un volo AZ di più di venti anni fa. Perché? A che scopo? Con le stesse conclusioni dell'epoca che assolvono i controllori del volo di Zurigo che con una semplice occhiata al radar avrebbero potuto evitare quella tragedia?
La ricostruzione del volo basata sulle scatole nere (per capirci con tutti) la feci proprio io, da solo chiuso in una stanza senza neanche il disegnatore che avevo rifiutato per grossolanità. La mia ricostruzione dell'incidente fu contestata e solo dopo minacce da parte mia fui portato a conoscenza delle contestazioni e riuscii dimostrare che erano assolutamente infondate. Il Com.te era un mio carissimo amico oltre che compagno di studi e la sua morte mi colpì moltissimo.
Perchè di questi tempi a così grande distanza dall'evento si ripropone questo evento?

[sardinian aviator]

Quella trasmissione la seguo anche io, ma con forte spirito critico.
Il suo scopo sarebbe, secondo me, quello di far capire alla gente che vola che da ogni incidente si trae un insegnamento per far sì che eventi simili non si ripetano.
E' la morale che viene recitata alla fine di ogni puntata. E ci può stare.
Nel merito non si tratta di una contro-inchiesta né di un approfondimento ma solo la pedissequa rilettura del rapporto finale, talvolta alquanto annacquata o romanzata.
Inoltre spesso (molto spesso) la traduzione italiana è carente quando non colpevolmente ridicola.
Quindi Tartan non te la prendere più di tanto. Purtroppo bisognerebbe scrivere un libro non tanto sugli incidenti, ma sugli investigatori di incidenti, per evidenziare quanto spesso, ed a livello globale, nell'individuazione delle cause c'entrino la politica, l'opportunismo, l'insabbiamento, l'esonero di responsabilità di "quelli della propria parte", siano essi piloti, controllori, costruttori, manutentori o addirittura lo Stato stesso. Il rapporto finale è molto spesso un documento eminentemente "politico", specie nei casi controversi o opinabili. Quando non addirittura l'arma per vendette personali o di gruppo.
Per cui, finché non inventeranno una sorta di "appello" per contestare certi rapporti finali, dovremo rassegnarci. Oppure privatamente mettere online le nostre riflessioni. Qualche volta lo faccio.

[Lampo 13]

Quella trasmissione la seguo anche io, ma con forte spirito critico.
Il suo scopo sarebbe, secondo me, quello di far capire alla gente che vola che da ogni incidente si trae un insegnamento per far sì che eventi simili non si ripetano.
E' la morale che viene recitata alla fine di ogni puntata. E ci può stare.
Nel merito non si tratta di una contro-inchiesta né di un approfondimento ma solo la pedissequa rilettura del rapporto finale, talvolta alquanto annacquata o romanzata.
Inoltre spesso (molto spesso) la traduzione italiana è carente quando non colpevolmente ridicola.
Quindi Tartan non te la prendere più di tanto. Purtroppo bisognerebbe scrivere un libro non tanto sugli incidenti, ma sugli investigatori di incidenti, per evidenziare quanto spesso, ed a livello globale, nell'individuazione delle cause c'entrino la politica, l'opportunismo, l'insabbiamento, l'esonero di responsabilità di "quelli della propria parte", siano essi piloti, controllori, costruttori, manutentori o addirittura lo Stato stesso. Il rapporto finale è molto spesso un documento eminentemente "politico", specie nei casi controversi o opinabili. Quando non addirittura l'arma per vendette personali o di gruppo.
Per cui, finché non inventeranno una sorta di "appello" per contestare certi rapporti finali, dovremo rassegnarci. Oppure privatamente mettere online le nostre riflessioni. Qualche volta lo faccio.

Ricordo, dopo l'incidente, lo smarrimento nello scoprire il difetto di quella indicazione... si usava sempre controllare la quota sul OM proprio per essere certi di non volare su un falso glide, ma nessuno sapeva che in caso di avaria l'indicazione sarebbe stata "on glide, on loc". Credo che quell'incidente sia stata anche la ragione dell'inizio dei corsi di HF, argomento sconosciuto fino ad allora. Su quelle povere vittime si fece un grosso passo avanti.

[tartan]

Bene, tutto bene, ma i controllori del traffico di Zurigo lo guardano il radar fino alla fine , oppure seguitano a fregarsene da un certo punto in poi? Perchè nel programma non si rimarca che se i controllori avessero controllato fino alla fine i loro schermi il disastro NON sarebbe avvenuto?

[Lampo 13]

Bene, tutto bene, ma i controllori del traffico di Zurigo lo guardano il radar fino alla fine , oppure seguitano a fregarsene da un certo punto in poi? Perchè nel programma non si rimarca che se i controllori avessero controllato fino alla fine i loro schermi il disastro NON sarebbe avvenuto?

Vado a memoria e mi pare che fu detto che una volta autorizzati al ILS il controllo radar non è più obbligatorio, non so né se è vero, né se è giusto.

[tartan]

Bene, tutto bene, ma i controllori del traffico di Zurigo lo guardano il radar fino alla fine , oppure seguitano a fregarsene da un certo punto in poi? Perchè nel programma non si rimarca che se i controllori avessero controllato fino alla fine i loro schermi il disastro NON sarebbe avvenuto?

Vado a memoria e mi pare che fu detto che una volta autorizzati al ILS il controllo radar non è più obbligatorio, non so né se è vero, né se è giusto.

Pare di no, che non lo fosse, ma ciò non toglie nulla alla responsabilità morale dei controllori e soprattutto come risultato dell'inchiesta sarebbe dovuta emergere una falla nell'obbligatorietà di un certo comportamento al quale si sono attaccati quegli operatori svizzeri di allora LDMML.

[Lampo 13]

Bene, tutto bene, ma i controllori del traffico di Zurigo lo guardano il radar fino alla fine , oppure seguitano a fregarsene da un certo punto in poi? Perchè nel programma non si rimarca che se i controllori avessero controllato fino alla fine i loro schermi il disastro NON sarebbe avvenuto?

Vado a memoria e mi pare che fu detto che una volta autorizzati al ILS il controllo radar non è più obbligatorio, non so né se è vero, né se è giusto.

Pare di no, che non lo fosse, ma ciò non toglie nulla alla responsabilità morale dei controllori e soprattutto come risultato dell'inchiesta sarebbe dovuta emergere una falla nell'obbligatorietà di un certo comportamento al quale si sono attaccati quegli operatori svizzeri di allora LDMML.

Se come mi confermi non era obbligatorio, prima di dare la colpa morale al controllore si dovrebbe analizzare la situazione in cui veniva fatto lavorare... Quanti traffici in contemporanea doveva seguire? Che carico di lavoro aveva? Quanto riposo aveva fatto... Tutte cose che non so se risultano, ci vorrebbe qualcuno che ha accesso al final report per sapere come sono davvero andate le cose da tutti i punti di vista.

[tartan]

Non ho detto che non era obbligatorio, ho detto che "pare" che non lo fosse e comunque, a posteriori perchè non lo è diventato obbligatorio e perchè non si è mai evidenziato che se lo fosse stato l'incidente non sarebbe mai avvenuto? Perchè dare la colpa al CPT che ha frenato la riattaccata del secondo e addirittura si dice che come conseguenza dell'incidente si sono aumentate le prerogative del secondo mentre non si citano eventuali incrementi di controllo dei controllori, poverini troppo sfruttati nel loro lavoro di gestione semplice in un aeroporto senza particolari problemi? Io ci ho il dente avvelenato in questo incidente che non sarebbe dovuto accadere, secondo il mio modestissimo parere!

[Lampo 13]

Non ho detto che non era obbligatorio, ho detto che "pare" che non lo fosse e comunque, a posteriori perchè non lo è diventato obbligatorio e perchè non si è mai evidenziato che se lo fosse stato l'incidente non sarebbe mai avvenuto? Perchè dare la colpa al CPT che ha frenato la riattaccata del secondo e addirittura si dice che come conseguenza dell'incidente si sono aumentate le prerogative del secondo mentre non si citano eventuali incrementi di controllo dei controllori, poverini troppo sfruttati nel loro lavoro di gestione semplice in un aeroporto senza particolari problemi? Io ci ho il dente avvelenato in questo incidente che non sarebbe dovuto accadere, secondo il mio modestissimo parere!

Tartan, è ovvio che tu abbia il dente avvelenato, ma non scordiamo che la causa principale dell'incidente è stata la progettazione dello strumento che in caso di avaria invece di far sparire le barre del FD, come sul MD80, le posizionava sul "nullo", nella posizione cioè di centratura su Glide e Loc...
Da quel problema, poi, ne sono stati evidenziati altri, i famosi buchi allineati, il mancato controllo della quota vs distanza, il rapporto CPT/Copilota allora basato su uno sbilanciamento assoluto, la mancanza di controllo da parte del radarista, etc, etc.

[sardinian aviator]

Mi viene in mente l'investigazione sull'incidente di Amsterdam al Royal Air Maroc del Giugno 2010: in decollo investì uno stormo (!) di oche canadesi sulla pista (!!).
Gli investigatori si accanirono sulla condotta dell'equipaggio durante la fase del rientro in emergenza, ma non spesero una parola per spiegare perché nessuno in TWR o a terra si accorse della presenza dei grossi volatili.
Fu puntato il dito contro gli amministratori del territorio, si suggerì di gasare migliaia di oche (fatto), ma su chi in TWR doveva guardare e non guardò nemmeno una parola. Il servizio di allontanamento e il controllo del t.a. fallirono in quella circostanza ma l'aeroporto di Schipol, gloria nazionale, ne uscì indenne.
Per cui, caro Tartan, non mi stupisco affatto del tuo sdegno: a Kloten sarà successo più o meno lo stesso.

[cabronte]

Pino, capisco benissimo ciò che vuoi dire, ci mancherebbe, è stato il tuo lavoro e gran parte della tua vita, comunque secondo me," indagini ad alta quota" è uno dei pochi programmi, fatti con una buona competenza, logicamente in 40 minuti di puntata non ci si può aspettare di entrare in tutti i particolari, e condivido pienamente il primo post di Sardinian riguardo ai contenuti e al messaggio che il format intende dare!

[tartan]

Non mi interessa il programma e non mi interessano i suoi fini, però mi chiedo come mai viene trasmesso un fatto vecchio senza commenti nuovi, come se fosse successo appena ieri. Le modifiche fatte a seguito dell'incidente pare che riguardino solo i rapporti fra il com.te e il secondo, con un aumento di importanza del secondo, quasi a dire che il principale motivo dell'incidente fu il comportamento del com.te. Viene taciuto, anzi viene sottovalutato e alla fine ignorato il fatto che gli addetti al radar si erano accorti che l'aereo era sotto il sentiero di avvicinamento, ma non fu evidenziato che non si chiesero come mai e soprattutto si disinteressarono del fatto. La parte tecnica non la discuto, l'apparato non fu più utilizzato, ma i controllori radar di zurigo furono poi addestrati per seguire i voli fino alla fine per verificare eventuali anomalie non spiegabili? Non mi risulta. A qualcuno di voi risulta?
Le indagini servono per capire i motivi e trovare soluzioni perché non si ripetano analoghi incidenti oppure servono principalmente a cercare chi far o a chi non far pagare?

[sardinian aviator]

Non mi interessa il programma e non mi interessano i suoi fini, però mi chiedo come mai viene trasmesso un fatto vecchio senza commenti nuovi, come se fosse successo appena ieri. Le modifiche fatte a seguito dell'incidente pare che riguardino solo i rapporti fra il com.te e il secondo, con un aumento di importanza del secondo, quasi a dire che il principale motivo dell'incidente fu il comportamento del com.te. Viene taciuto, anzi viene sottovalutato e alla fine ignorato il fatto che gli addetti al radar si erano accorti che l'aereo era sotto il sentiero di avvicinamento, ma non fu evidenziato che non si chiesero come mai e soprattutto si disinteressarono del fatto. La parte tecnica non la discuto, l'apparato non fu più utilizzato, ma i controllori radar di zurigo furono poi addestrati per seguire i voli fino alla fine per verificare eventuali anomalie non spiegabili? Non mi risulta. A qualcuno di voi risulta?
Le indagini servono per capire i motivi e trovare soluzioni perché non si ripetano analoghi incidenti oppure servono principalmente a cercare chi far o a chi non far pagare?

Tartan la colpa non è del programma, che lavora su documenti preesistenti, ma di chi ha stilato la relazione finale dell'inchiesta, ovvero dell'agenzia di investigazione incaricata. Tieni anche conto che in quell'inchiesta c'erano sicuramente anche "i nostri", incluso qualcuno dell'ANPAC o di altra associazione dei piloti, che evidentemente non hanno detto quello che dovevano dire o non hanno preteso che la loro posizione fosse riportata nelle conclusioni. Poi non lo so, non ho mai letto quel rapporto, adesso me lo cerco. Però non posso che concordare sul fatto che spesso, molto spesso, le inchieste sono un gigantesco whitewashing, come dicono gli inglesi, ovvero il tentativo di impedire la piena conoscenza dei fatti per ragioni di bandiera, politiche ecc...

[sardinian aviator]

Mi sono preso la briga di sfogliare velocemente il rapporto di inchiesta. Tra i findings ho trovato queste:
The Approach Controller never noticed the altitude undershoot of the aircraft.
The Stadlerberg is not equipped with obstacle lighting.
Runway 14 is not equipped with précision approach lighting (PAPI).
The APP did not ask for a report, that the airplane was established. The crew of AZ 404 did not report "established" on ILS.
The SWISSCONTROL instructions relating to the transition phase between radar vectoring and pilot interpreted approaches are not précise and leave room for interprétation. They correspond mainly to the ICAO instructions.

E tra le cause, questa:
The Approach Controller not observing the leaving of the cleared altitude of 4000 ft QNH before the FAP.

Infine fra le raccomandazioni emesse questa mi pare importante:
The duties of the Approach Traffic Control should be expanded to include the task
of warning in the event of an altitude undershoot of the Minimum Safe Altitudes

In conclusione devo rivedere il mio giudizio: un minimo di obiettività mi pare ci sia nella relazione di inchiesta. In Italia probabilmente ci sarebbe stato un processo a carico dell'aeroporto, dell'autorità di aviazione civile e dei controllori di APP. In Svizzera evidentemente no.
Allora ha ragione Tartan: la trasmissione ha sintetizzato troppo e non ha tenuto conto di altri elementi che invece l'inchiesta ha evidenziato.

[Alberto.c]

L'ho vista pure io la trasmissione in questione e non posso non dare ragione a Tartan.
Dal modo in cui è stata impostata, passano in secondo piano sia i controllori che
"l'enorme" difetto dell'apparato, ho scritto enorme perché mi sembra un assurdità
che in aviazione esista un apparato che se guasto mostra uno stato di "normalità",
Viene invece evidenziato molto il rapporto CPT F/O come se fosse la vera ed unica causa dell'incidente.

[air.surfer]

La possibilità di catturare falsi loc e/o glide esiste tutt’oggi. L’unico modo per evitarlo è accettare le informazioni in modo critico. Al di là delle responsabilità dell’ATC, per il quale non entro nel merito, un semplice controllo del Final Approach Point, ovvero dove la traiettoria orizzontale interseca sentiero di avvicinamento, avrebbe scongiurato la tragedia. Eg. Il FAP a ZRH era a 8 NM e loro hanno cominciato a scentdere a 11.5. Anche una volta catturato il falso glide (o essere scesi su di una indicazione sbagliata come nel caso dell’AZ404) un semplicissimo calcolo della quota per tre più l’elevazione del campo avrebbe fatto accendere immediatamente un campanello di allarme nella testa dei piloti. Faccio un esempio, quei poveretti hanno lasciato i 4000 pensando di essere sul sentiero di avvicinamento, a 9 miglia sarebbero dovuti essere a 27+14 ancora a 4100, difatti il FAP era alle 8 miglia. A 7 sarebbero dovuti essere a 3500 e cosi via... ed invece erano più di mille piedi sotto. Senza entrare nel dettaglio, allora si volava con l’echo ma la sostanza non cambia. Incredibilmente nessuno dei due si accorse dell’errore che stavano facendo. Si accorsero che qualcosa non andava all’OM , o meglio al non passaggio dell’OM, perchè ...non ci fu passaggio. Il secondo disse che qualcosa non gli tornava perchè erano alla quota prevista dalla procedura ma non avevano sentito il segnale dell’OM. Il copilota durante l’avvicinamento specificò che il marker era identificabile anche dalle 3.8 Miglia (DME) dal vor di KLO ma ai 1200 ft, ovvero dove avrebbero dovuto sentire il segnale del marker, di quota il DME di KLO indicava ancora 7 NM! A questo punto l’equipaggio comincia ad avere i primi dubbi. Il copilota chiama il GoAround e, se avessero effettuato la manovra in quel momento, sarebbero ancora tutti vivi. Invece il comandante che evidentemente aveva perso la situation awareness, gli disse di proseguire per vedere se riuscivano a recuperare.
Da allora molte cose sono cambiate, a livello human factor e di procedure ATC. Nel manuale delle procedure di compagnia ora è scritto chiaramente che se uno dei due piloti chiama il GoAround, la manovra va eseguita immediatamente. Anche l’ATC ha cambiato le procedure come faceva notare SA in alto. Gli aerei hanno sistemi più efficienti per determinare la separazione con il terreno e cosi via. Però, non bisogna mai dimenticare, che l’ultima barriera sono quei due poveri cristi che sono li davanti.

[tartan]

Nessuno dei due si accorse dell'errore, però qualcuno a terra lo aveva visto l'errore. Ora il goaround va effettuato comunque appena qualcuno lo chiama, però come la mettiamo con i sistemi automatici in voga oggi? Mi sembra di ricordare la chiamata I HAVE CONTROL con esclusione o disarmo di un side stick. Forse, anzi sicuramente ricordo male, ma non è questo il punto secondo me. Quel programma non ha detto tutto e ha lasciato una impressione finale falsa. E poi, perché ricordarlo proprio di questi tempi con AZ in estrema crisi?

[air.surfer]

Nessuno dei due si accorse dell'errore, però qualcuno a terra lo aveva visto l'errore. Ora il goaround va effettuato comunque appena qualcuno lo chiama, però come la mettiamo con i sistemi automatici in voga oggi? Mi sembra di ricordare la chiamata I HAVE CONTROL con esclusione o disarmo di un side stick. Forse, anzi sicuramente ricordo male, ma non è questo il punto secondo me. Quel programma non ha detto tutto e ha lasciato una impressione finale falsa. E poi, perché ricordarlo proprio di questi tempi con AZ in estrema crisi?

Non credo che quello a terra si fosse accorto dell’errore. Altrimenti perchè non dirlo? Inoltre non credo che la trasmissione abbia a che fare con l’Alitalia in crisi. E’ in crisi da 11 anni a questa parte!
Per quanto riguarda la chiamata GA / I have control con relativo disarmo del side stick, non ti ho seguito tanto.

[Lampo 13]

Nessuno dei due si accorse dell'errore, però qualcuno a terra lo aveva visto l'errore. Ora il goaround va effettuato comunque appena qualcuno lo chiama, però come la mettiamo con i sistemi automatici in voga oggi? Mi sembra di ricordare la chiamata I HAVE CONTROL con esclusione o disarmo di un side stick. Forse, anzi sicuramente ricordo male, ma non è questo il punto secondo me. Quel programma non ha detto tutto e ha lasciato una impressione finale falsa. E poi, perché ricordarlo proprio di questi tempi con AZ in estrema crisi?

Non c'è bisogno del "I have control" basta la chiamata "Go around" detta dal PNF ed il PF lo deve effettuare.
Con questa procedura probabilmente si sarebbero salvati.

[tartan]

Nessuno dei due si accorse dell'errore, però qualcuno a terra lo aveva visto l'errore. Ora il goaround va effettuato comunque appena qualcuno lo chiama, però come la mettiamo con i sistemi automatici in voga oggi? Mi sembra di ricordare la chiamata I HAVE CONTROL con esclusione o disarmo di un side stick. Forse, anzi sicuramente ricordo male, ma non è questo il punto secondo me. Quel programma non ha detto tutto e ha lasciato una impressione finale falsa. E poi, perché ricordarlo proprio di questi tempi con AZ in estrema crisi?

Non credo che quello a terra si fosse accorto dell’errore. Altrimenti perchè non dirlo? Inoltre non credo che la trasmissione abbia a che fare con l’Alitalia in crisi. E’ in crisi da 11 anni a questa parte!
Per quanto riguarda la chiamata GA / I have control con relativo disarmo del side stick, non ti ho seguito tanto.

Quando si iniziò a usare il side stick su aeromobili di ultima generazione fui spedito oltralpe a seguire i corsi insieme ai primi equipaggi e mi ricordo che il sidestick del CPT aveva un pulsante con il quale inibiva l'uso del sidestick del secondo. Ricordo male? Se non è vero ed il mio ricordo è quello di un vecchietto chiedo scusa e mi vergogno.
Se si accorsero dell'errore perchè non dirlo? Non lo sapevo allora e non lo so adesso.
Aggiungo che nel mio intervento volevo evidenziare che conoscere i motivi tecnici di un incidente è importantissimo per evitarne altri, mentre evidenziare che poteva essere evitato con un comportamento ufficiale e non personale di tutte le persone coinvolte è altrettanto importante.

[air.surfer]

Quando si iniziò a usare il side stick su aeromobili di ultima generazione fui spedito oltralpe a seguire i corsi insieme ai primi equipaggi e mi ricordo che il sidestick del CPT aveva un pulsante con il quale inibiva l'uso del sidestick del secondo. Ricordo male? Se non è vero ed il mio ricordo è quello di un vecchietto chiedo scusa e mi vergogno.

Si. Il sidestick button è presente su tutti e due i sidestick, ma non capisco cosa c'entri con l'incidente di cui sopra.

Se si accorsero dell'errore perchè non dirlo? Non lo sapevo allora e non lo so adesso.

Semplicemente perchè cosi come non se ne accorsero i piloti, non se ne accorse nemmeno il controllore.

[tartan]

Quando si iniziò a usare il side stick su aeromobili di ultima generazione fui spedito oltralpe a seguire i corsi insieme ai primi equipaggi e mi ricordo che il sidestick del CPT aveva un pulsante con il quale inibiva l'uso del sidestick del secondo. Ricordo male? Se non è vero ed il mio ricordo è quello di un vecchietto chiedo scusa e mi vergogno.

Si. Il sidestick button è presente su tutti e due i sidestick, ma non capisco cosa c'entri con l'incidente di cui sopra.

Se si accorsero dell'errore perchè non dirlo? Non lo sapevo allora e non lo so adesso.

Semplicemente perchè cosi come non se ne accorsero i piloti, non se ne accorse nemmeno il controllore.

Se è presente su tutti e due i sidestick con l'incidente non centra ma prima, nei miei ricordi, c'era solo su quello del CPT quindi la filosofia era che il CPT poteva e il non CPT non poteva. Anche questo non centra con l'incidente ma il concetto di allora non era il concetto di adesso.

[air.surfer]

Se è presente su tutti e due i sidestick con l'incidente non centra ma prima, nei miei ricordi, c'era solo su quello del CPT quindi la filosofia era che il CPT poteva e il non CPT non poteva. Anche questo non centra con l'incidente ma il concetto di allora non era il concetto di adesso.

Il pulsante serve principalmente per escludere l'altro sidestick in caso di avaria per cui penso che sia sempre esistito anche dal lato del copilota. Comunque prima era solo il comandante che poteva decidere l'interruzione dell'avvicinamento, ora invece, in seguito proprio a quell'incidente, se uno qualsiasi lo annuncia, l'altro esegue immediatamente.

[tartan]

Purtroppo io vado a ricordi e impressioni nel mio cervello che risalgono a troppi anni fa. Nel caso dell'incidente di Zurigo fui impegnato personalmente sia come tempo che come coinvolgimento e il ricordo più importante che ho di quei tempi, anche perchè personalmente coinvolto vista la mia fraterna amicizia con il CPT che derivava dai banchi di scuola oltre che dai contatti successivi di lavoro, è e rimarrà sempre che poteva essere salvato, con tutti gli altri naturalmente, con un piccolo sforzo di attenzione oltre, forse, al dovuto, da parte degli addetti al radar.
Ora la chiudo qui perchè è meglio per me.

[air.surfer]

Purtroppo io vado a ricordi e impressioni nel mio cervello che risalgono a troppi anni fa. Nel caso dell'incidente di Zurigo fui impegnato personalmente sia come tempo che come coinvolgimento e il ricordo più importante che ho di quei tempi, anche perchè personalmente coinvolto vista la mia fraterna amicizia con il CPT che derivava dai banchi di scuola oltre che dai contatti successivi di lavoro, è e rimarrà sempre che poteva essere salvato, con tutti gli altri naturalmente, con un piccolo sforzo di attenzione oltre, forse, al dovuto, da parte degli addetti al radar.
Ora la chiudo qui perchè è meglio per me.

Per come la vedo io, nelle famose lastre col buco che che si devono allineare perchè avvenga l'incidente, in questo caso specifico, il controllore era la penultima ma i piloti erano l'ultima...

[tartan]

Purtroppo io vado a ricordi e impressioni nel mio cervello che risalgono a troppi anni fa. Nel caso dell'incidente di Zurigo fui impegnato personalmente sia come tempo che come coinvolgimento e il ricordo più importante che ho di quei tempi, anche perchè personalmente coinvolto vista la mia fraterna amicizia con il CPT che derivava dai banchi di scuola oltre che dai contatti successivi di lavoro, è e rimarrà sempre che poteva essere salvato, con tutti gli altri naturalmente, con un piccolo sforzo di attenzione oltre, forse, al dovuto, da parte degli addetti al radar.
Ora la chiudo qui perchè è meglio per me.

Per come la vedo io, nelle famose lastre col buco che che si devono allineare perchè avvenga l'incidente, in questo caso specifico, il controllore era la penultima ma i piloti erano l'ultima...

Questa però non la chiamo ricerca di verità e possibili soluzioni ma solo scarico di responsabilità! E' la moda corrente e a quanto pare era anche la moda di allora!
Se il penultimo buco si otturava, magari dell'ultimo buco non c'era bisogno! Ed era comunque l'ultimo buco! Che vogliamo dire dei buchi precedenti? Bastava un buco in meno per salvare molte vite umane. Ma la colpa da evidenziare era l'ultimo buco!

[air.surfer]

Questa però non la chiamo ricerca di verità e possibili soluzioni ma solo scarico di responsabilità! E' la moda corrente e a quanto pare era anche la moda di allora!

Tartan, l'errore fu il loro. Che poi si siano fatti molti passi avanti per mitigare tali errori , è innegabile.

[tartan]

Questa però non la chiamo ricerca di verità e possibili soluzioni ma solo scarico di responsabilità! E' la moda corrente e a quanto pare era anche la moda di allora!

Tartan, l'errore fu il loro. Che poi si siano fatti molti passi avanti per mitigare tali errori , è innegabile.

Air surfer, la ricostruzione l'ho fatta io di persona personalmente. L'errore fu il loro ma qualcuno poteva accorgersene prima, molto prima, del loro errore! La morte di quei poveretti non è solo sulla coscienza del CPT!

[Lampo 13]

L'errore fu il loro ma qualcuno poteva accorgersene prima, molto prima, del loro errore! La morte di quei poveretti non è solo sulla coscienza del CPT!

Una doverosa premessa, non volo sul DC-9 da 22 anni, sul MD80 da 10 anni, non volo del tutto da 6 anni, perdonate qualche inesattezza e magari correggetela perché vorrei mettere in fila i buchi allineati che hanno portato all'incidente di Zurigo:

1°- il sistema di navigazione del DC-9 prevedeva l'avvicinamento con una configurazione (RADIO APP) che faceva rappresentare su entrambi gli strumenti i dati provenienti da un singolo sistema (RADIO 1).
Sugli aerei moderni i dati provengono da due differenti sorgenti ed in caso di avaria di uno dei due sistemi si avrebbero indicazioni discordanti che farebbero suonare un "campanello d'allarme" nella testa dei Piloti.
2°- Il sistema del DC-9 in caso di avaria faceva posizionare le barre del FD in una posizione centrata, la stessa che si ha quando si è agganciati all'ILS e si è ON GLIDE/ON LOC e l'A/P continuava a rimanere inserito. Nell'incidente i parametri di avvicinamento e la configurazione erano standard e quindi anche le indicazioni di velocità e di variometro erano quelle previste.
Sugli aerei moderni in caso di avaria le barre del FD scompaiono rendendo palese la presenza di un problema.
3°- il sistema è andato in avaria.
4°- se ho ben capito tale avaria si è presentata dopo la configurazione del sistema su RADIO APP.
5°- la collina presente sulla rotta di avvicinamento non aveva luci di segnalazione di ostacolo.
6°- Nella condizione data, velocità e variometro corretti e FD al centro, il "campanello di allarme" si accende nel momento in cui al raggiungimento del FAP non si hanno due parametri fondamentali e legati tra loro, la quota di sorvolo e la distanza DME, p.e. se ricordo bene a MXP 35R sono 4.000 ft e 10 NM, a FCO 16R sono 3.000 ft e 9 NM (potrei sbagliare i valori ma il concetto rimane) e se sei "centrato" sul ILS a 3.000 ft ma hai 15 NM c'è di sicuro qualcosa che non va come dovrebbe. Tale controllo non sembra sia stato fatto.
7°- il copilota credo che fosse in addestramento per l'abilitazione in linea ed è una fase in cui sei "sotto schiaffo", stai capendo cosa ci fai lì e soprattutto cosa devi fare per non fare la figura del fesso. Inoltre, si dice ma non so se sia vero, il Comandante aveva un carattere piuttosto "duro", cosa assolutamente normale a quei tempi; io ero un Copilota ed avevo sempre a che fare con Comandanti di questo tipo, alcuni ti consideravano una zavorra utile solo per preparare il cartellino, al punto che alcuni ebbero serissimi problemi durante i corsi HF fatti successivamente all'incidente.
In tale situazione quello che sembra essere stato un dubbio che ha attraversato la testa del Copilota si mostrò come una timidissima obiezione e non come un deciso intervento di richiamo ad una situazione potenzialmente pericolosa che poteva essere evitata solo con un immediato Go Around.
8°- Il Comandante decise di non effettuare il Go Around ma di recuperare la posizione verticale corretta con una leggera variazione del variometro, probabilmente non aveva ancora ben realizzato quale fosse la reale situazione, probabilmente era influenzato da una "vergogna da Go Around" allora piuttosto comune tra i "vecchi Piloti".
9°- il controllore radar non ha seguito la traiettoria verticale del volo.

Come sempre sarebbe bastato che uno solo di tali buchi non ci fosse stato perché l'incidente non avvenisse ma, purtroppo, mentre la fortuna è cieca la sfiga ci vede benissimo. L'unica, magra, consolazione è che questa tragedia ha fatto fare al volo commerciale un enorme balzo in avanti, argomento stupido per chi ha perso un caro ma fondamentale per tutti i Piloti ed i passeggeri successivi.

Caro Tartan, io capisco benissimo che tu abbia un nervo scoperto per questo evento, ti legava ad una delle vittime un rapporto di affetto ed amicizia, e senz'altro la trasmissione volendo addossare la "colpa" solo sui buchi 7 ed 8 non è giusto, ma considera che anche caricarlo sul buco 9,
il radarista, è altrettanto scorretto. Vero è che non siamo in televisione, pochi ci possono leggere in confronto alla massa del pubblico TV, ma bisogna fare pace col passato e "non ragionar di lor, ma guarda e passa"...

[tartan]

No Lampo, no! Ci fossi stato tu al posto del mio amico direi le stesse cose! Io non giudico e non voglio giudicare sulle convinzioni dell'epoca sui giudizi dei com.ti di allora e di quelli di adesso! Non me ne frega niente di niente dei giudizi sulle persone. Io dico solo che nel caso in esame si poteva supporre già da un po che le cose stavano andando male e che chi poteva fare qualcosa non lo ha fatto. Punto!

[air.surfer]

1°- il sistema di navigazione del DC-9 prevedeva l'avvicinamento con una configurazione (RADIO APP) che faceva rappresentare su entrambi gli strumenti i dati provenienti da un singolo sistema (RADIO 1).
Sugli aerei moderni i dati provengono da due differenti sorgenti ed in caso di avaria di uno dei due sistemi si avrebbero indicazioni discordanti che farebbero suonare un "campanello d'allarme" nella testa dei Piloti.

Avevano messo RADIO APP. Tale posizione, da il segnale del VHFNAV1 all'HSI e ADI 1 e i segnali VHFNAV2 agli HSI e ADI 2. Il problema è che (giustamente) alla distanza di intercettamento il 2 non aveva il glide perchè erano sotto, mentre in nr 1, che era in avaria, dava le barre centrate. Il comandante allora ha spostato il radio selector su RADIO1 pensando che era quello che dava indicazioni corrette. A quel punto entrambe le parti ricevevano informazioni sbagliate.

[tartan]

1°- il sistema di navigazione del DC-9 prevedeva l'avvicinamento con una configurazione (RADIO APP) che faceva rappresentare su entrambi gli strumenti i dati provenienti da un singolo sistema (RADIO 1).
Sugli aerei moderni i dati provengono da due differenti sorgenti ed in caso di avaria di uno dei due sistemi si avrebbero indicazioni discordanti che farebbero suonare un "campanello d'allarme" nella testa dei Piloti.

Avevano messo RADIO APP. Tale posizione, da il segnale del VHFNAV1 all'HSI e ADI 1 e i segnali VHFNAV2 agli HSI e ADI 2. Il problema è che (giustamente) alla distanza di intercettamento il 2 non aveva il glide perchè erano sotto, mentre in nr 1, che era in avaria, dava le barre centrate. Il comandante allora ha spostato il radio selector su RADIO1 pensando che era quello che dava indicazioni corrette. A quel punto entrambe le parti ricevevano informazioni sbagliate.

Il radar di Zurigo aveva però le info corrette!

[Lampo 13]

1°- il sistema di navigazione del DC-9 prevedeva l'avvicinamento con una configurazione (RADIO APP) che faceva rappresentare su entrambi gli strumenti i dati provenienti da un singolo sistema (RADIO 1).
Sugli aerei moderni i dati provengono da due differenti sorgenti ed in caso di avaria di uno dei due sistemi si avrebbero indicazioni discordanti che farebbero suonare un "campanello d'allarme" nella testa dei Piloti.

Avevano messo RADIO APP. Tale posizione, da il segnale del VHFNAV1 all'HSI e ADI 1 e i segnali VHFNAV2 agli HSI e ADI 2. Il problema è che (giustamente) alla distanza di intercettamento il 2 non aveva il glide perchè erano sotto, mentre in nr 1, che era in avaria, dava le barre centrate. Il comandante allora ha spostato il radio selector su RADIO1 pensando che era quello che dava indicazioni corrette. A quel punto entrambe le parti ricevevano informazioni sbagliate.

Questa procedura, non ricordo se ce ne fosse un altra, mi pare davvero poco corretta, hai una indicazione discordante e ti fidi di quella che ti da quello che ti aspetti senza fare un trouble shooting accurato? Dove sbaglio?

[air.surfer]

[sigmet]

No Lampo, no! Ci fossi stato tu al posto del mio amico direi le stesse cose! Io non giudico e non voglio giudicare sulle convinzioni dell'epoca sui giudizi dei com.ti di allora e di quelli di adesso! Non me ne frega niente di niente dei giudizi sulle persone. Io dico solo che nel caso in esame si poteva supporre già da un po che le cose stavano andando male e che chi poteva fare qualcosa non lo ha fatto. Punto!

Giusto. Gli svizzeri in fatto di ATM non godono di grande reputazione,,,