Mancata collisione a Venezia: l'inchiesta

[sardinian aviator]

https://ansv.it/relazioni-finali-di-inchiesta-14/

Forse ai più sarà sfuggita la prima di queste 10 relazioni "brevi" (breve perché?), che descrive la mancata collisione fra due aerei di linea con centinaia di passeggeri avvenuta a Venezia.
Vi lascio il tempo per leggerla e poi esporrò le mie considerazioni su due aspetti:
1. la "sepoltura" di questa relazione fra altre di assai minore imprtanza
2. l'applicazione pratica della just culture

[sigmet]

https://ansv.it/relazioni-finali-di-inchiesta-14/

Forse ai più sarà sfuggita la prima di queste 10 relazioni "brevi" (breve perché?), che descrive la mancata collisione fra due aerei di linea con centinaia di passeggeri avvenuta a Venezia.
Vi lascio il tempo per leggerla e poi esporrò le mie considerazioni su due aspetti:
1. la "sepoltura" di questa relazione fra altre di assai minore imprtanza
2. l'applicazione pratica della just culture

Chi ha progettato quel quadretto audio andrebbe messo in galera col 41 bis. Il resto ce lo hanno messo i CTA...

[sardinian aviator]

Perché l'ANSV considera questo evento non degno di un'autonoma relazione e colloca quest'ultima tra altre 9 di minore rilevanza ? In questo caso sono state esposte a un rischio altissimo le vite di centinaia di persone, rispetto a qualche escoriazione per uscite di pista di piccoli monomotori. Però la collocazione è identica: perché?
Se da lettori di inchieste aeronautiche guardiamo indietro, troviamo un analogo caso di mancata collisione fra due aerei di linea nei cieli di Pantelleria risoltosi felicemente solo per un avviso automatico di emergenza dato da un dispositivo di bordo. L’evento risale al 2011 e il rapporto è stato diffuso solo sei anni dopo in forma breve e collocato fra una pletora di inchieste per eventi minori.
Anche in questo caso la domanda è: perché?
Esaminando le due fattispecie notiamo che in entrambe i casi è coinvolto per fattore umano un ANSP italiano e che in entrambe i casi questo Provider ha adottato al proprio interno, senza pubblicità, le opportune misure per evitare il ripetersi degli eventi di pericolo. Quali siano le opportune misure però non è dato sapere, e comunque l'ANSV non ha emesso raccomandazioni, fatto strano dato che scopo delle inchieste, oltre ad individuare le cause, è anche quello di fornire elementi perché gli stessi eventi non abbiano a ripetersi. E la cosa vale in ambito internazionale, a parte il fatto che in Italia non esiste un solo ANSP.
Verrebbe da pensare male, ma così si commette peccato.

[sardinian aviator]

E veniamo alla Just Culture. Dato che siamo in area tecnica ometto di spiegare di cosa si tratti.
Riflettendo sull’evento di Venezia, mi pare che questo sia un esempio emblematico del problema dell’applicazione pratica di questa tanto conclamata Just Culture.
Premesso che personalmente ritengo l’evento assolutamente degno di un’inchiesta della Magistratura (anche l’evento di Pantelleria, a ben vedere lo era), in questo caso qualcuno, ovvero probabilmente lo stesso datore di lavoro dell’ultimo anello della catena, ha forse ritenuto invece che così non fosse.
La questione è che c’è sempre qualcuno che decide in autonomia, prima del giudizio indipendente di un terzo, se l’errore umano è accettabile o no. E quando questo qualcuno è un soggetto che potrebbe ricevere un possibile danno dalla trasmissione degli atti a un PM (ricordo che i pubblici ufficiali hanno il dovere di segnalare notizie di reato), siamo di fronte a un enorme conflitto di interessi che mina alla base lo stesso nobile concetto di just culture e lo svuota di significato. Se non si risolve questo problema di chi decide sull’accettabilità dell’errore, la just culture rimarrà perciò una pia aspirazione scivolando verso un’impunità generalizzata e, sottolineo, in questa forma non passerà mai.

[sigmet]

E veniamo alla Just Culture. Dato che siamo in area tecnica ometto di spiegare di cosa si tratti.
Riflettendo sull’evento di Venezia, mi pare che questo sia un esempio emblematico del problema dell’applicazione pratica di questa tanto conclamata Just Culture.
Premesso che personalmente ritengo l’evento assolutamente degno di un’inchiesta della Magistratura (anche l’evento di Pantelleria, a ben vedere lo era), in questo caso qualcuno, ovvero probabilmente lo stesso datore di lavoro dell’ultimo anello della catena, ha forse ritenuto invece che così non fosse.
La questione è che c’è sempre qualcuno che decide in autonomia, prima del giudizio indipendente di un terzo, se l’errore umano è accettabile o no. E quando questo qualcuno è un soggetto che potrebbe ricevere un possibile danno dalla trasmissione degli atti a un PM (ricordo che i pubblici ufficiali hanno il dovere di segnalare notizie di reato), siamo di fronte a un enorme conflitto di interessi che mina alla base lo stesso nobile concetto di just culture e lo svuota di significato. Se non si risolve questo problema di chi decide sull’accettabilità dell’errore, la just culture rimarrà perciò una pia aspirazione scivolando verso un’impunità generalizzata e, sottolineo, in questa forma non passerà mai.

Il regolamento europeo 376/2014 definisce esattamente il perimetro di applicazione e lo spirito della just culture. Il codice penale no.

[sardinian aviator]

"In tale contesto, i dipendenti e il personale a contratto non dovrebbero essere passibili di alcuna punizione sulla base delle informazioni fornite a norma del presente regolamento, tranne in caso di comportamento doloso o qualora vi sia stata manifesta e grave inosservanza di un ovvio rischio e grave mancanza di responsabilità professionale nell'adottare la diligenza che è palesemente richiesta in tali circostanze, causando prevedibili danni a persone o a beni, o che compromette seriamente il livello di sicurezza aerea."

Sigmet, il nocciolo del problema è CHI decide sul comportamento e sull'inosservanza. Il superiore diretto? Il datore di lavoro? Un giurì d'onore? Chi stabilisce e con quali criteri, ammesso che li possegga, se un fatto è meritevole di essere giudicato da un tribunale ed eventualmente punito? Se si lascia la decisione alla stessa organizzazione che ha "prodotto" quel dipendente, la strada è aperta, anzi è un'autostrada, verso il lavaggio dei panni sporchi in casa.

[sigmet]

Sigmet, il nocciolo del problema è CHI decide sul comportamento e sull'inosservanza. Il superiore diretto? Il datore di lavoro? Un giurì d'onore? Chi stabilisce e con quali criteri, ammesso che li possegga, se un fatto è meritevole di essere giudicato da un tribunale ed eventualmente punito? Se si lascia la decisione alla stessa organizzazione che ha "prodotto" quel dipendente, la strada è aperta, anzi è un'autostrada, verso il lavaggio dei panni sporchi in casa.

Io la vedo dal punto di vista della Safety, non mi importa il colpevole se l'evento e' frutto di un errore. MI inporta solo che non si ripeta.
Punirne uno per educarne cento funzionava in Cina ma non in aviazione.
La 996 impone l'obbligo dell'indagine tecnica e sia che questa si risolva in un indagine interna o che questa sia svolta da un autorità nazionale il risultato non cambia.
La 376 parla chiaro e all'art 15 recita tra le altre cose :

"Gli Stati membri, l'Agenzia e le organizzazioni non mettono a disposizione, né utilizzano informazioni sugli eventi:

per attribuire colpe o responsabilità, o

per qualsiasi scopo diverso dal mantenimento o dal miglioramento della sicurezza aerea.

limitano l'uso delle informazioni allo stretto necessario per adempiere ai loro obblighi in materia di sicurezza, senza attribuire colpe o responsabilità. A questo proposito, dette informazioni sono utilizzate in particolare ai fini della gestione del rischio e dell'analisi delle tendenze in materia di sicurezza che possano comportare raccomandazioni o azioni in materia di sicurezza, ovviando a carenze effettive o potenziali in materia.


Nel caso in questione l'operatore aveva 1 probabilità su 3 di infilare il jack al posto sbagliato, un insulto alla legge di Murphy. Si chiama minaccia latente , nascosta fino al momento in cui qualcuno sbaglia nel momento sbagliato . Cercare il colpevole non serve a nulla , cambiare quel quadretto invece eviterà altri episodi del genere. Ma non si dovrebbe arrivare all'evento per coreggerlo. Il vero problema e' questo. Oggi si parla di analisi del rischio predittiva che in parole povere significa che io riesco a prevedere un evento dall'osservazione delle operazioni di tutti i giorni, anche quando non succede nulla.
Magari se qualcuno avesse detto prima che era pericoloso l'episodio poteva essere evitato.oppure qualcuno lo ha detto ma qualcunaltro non ha ascoltato.
Chi aveva mitigato questo rischio? Esisteva una procedura? Se si, il personale era sufficientemente addestrato? ..e via dicendo fino a scorprire che l'origine dell'evento o "root cause" che dir si voglia forse risiede nei piani alti di qualche palazzina.
Sicuramente tu lo sai ma perche' negli anni 60 la causa della maggior parte degli incidenti era tecnica, negli anni 80 era dovuta al fattore umano e oggi e' dell'organizzazione? (risposta aperta a tutti..)
Il mondo dell'aviazione e' sempre stato avanti (per fortuna) e se oggi abbiamo più' probabilità di crepare per una gita in campagna piuttosto che in un viaggio in aereo il merito e' anche della Just culture che perdona gli errori e punisce (solo) le violazioni.

[sardinian aviator]

Sigmet, io comprendo il tuo punto di vista sulla safety, che in larga parte è anche il mio.
Tuttavia nella mia modestissima esperienza professionale, e prima ancora nella formazione universitaria, mi sono dovuto occupare sia di safety che di diritto penale.
E il diritto penale è lo strumento che la civiltà si è dato per evitare che i cittadini ricorressero alla giustizia privata (e perciò stesso sommaria). Affidando allo stato il potere di giudicare e reprimere con tutte le garanzie del caso. Questo in punta di diritto.
Quando io ho sostenuto che il caso di Venezia fosse meritevole di un'inchiesta giudiziaria, non ho affatto sostenuto alcuna colpevolezza di questo o di quello. Però penso che maggior vanto per il singolo e l'organizzazione sarebbe stato quello di essere giudicati non colpevole di alcun "blame" da parte di un ente indipendente e terzo, nel confronto fra le varie posizioni.
Questo chiede la comunità dei cittadini quando è stata posta a rischio la vita di centinaia di persone.
E se invece qualcuno fosse stato ritenuto colpevole di qualcosa, la sanzione avrebbe rafforzato l'attenzione da porre nello svolgimento di attività suscettibili di porre in pericolo la vita delle persone. Non si tratta di colpirne uno per educarne 100, si tratta di dare soddisfazione e certezze ai cittadini.
Il fatto che secondo le procedure tuttora irrisolte (a mio giudizio) della just culture, qualcuno si arroga il diritto di decidere se un errore è accettabile o no, e questo qualcuno è magari il vicino di sedia o il datore di lavoro dell'errante, mi pare una grossolanità sia giuridica che di safety: qualcuno della comunità aeronautica sa forse quali sono state le procedure poste in essere per evitare la ripetizione dell'evento? E' un segreto? E dove sta la dissemination ai fini della prevenzione?

[AirGek]

Non so se le mie saranno risposte sensate… esprimo il mio punto di vista in relazione alla mia posizione come front line operator.

In questo caso non mi pare ci sia stata intenzionalità da parte di nessuno di mettere a rischio la vita delle persone.

Per fare un esempio, non è paragonabile al Windjet che a Palermo per 07 intenzionalmente continuò oltre la minima per poi sbragarsi in terra.

Quel selettore è sempre stato così e non è successo mai nulla prima di allora. Esistono specifiche ufficiali sù come debbano essere formati e posizionati? Avere un collar di colore diverso per ogni funzione? Se la risposta è no ahimè era una falla latente che, per fortuna, è stata scoperta senza spargimento di sangue. Mettere sul banco degli imputati qualcuno a posteriori, me lo si perdonerà, ma è l’equivalente del fare il CT del lunedì.

Quel giorno ci si sono messe di mezzo le LVP che pur non essendo la causa scatenante dell’evento sono state, al tempo stesso, la condizione sine qua non dell’avvenimento.

La soddisfazione del cittadino io la limiterei al guardare Crozza&Co. e sì, chi dovrebbe stabilire se l’errore è accettabile o meno dovrebbe essere, se non il vicino di sedia, un compagno di classe o al massimo il dirigente dell’istituto… insomma immagina se io dovessi giudicare il lavoro di un direttore aeroportuale in base al solo servizio che mi ritrovo sotto bordo io pilota… poveri voi

[sardinian aviator]

insomma immagina se io dovessi giudicare il lavoro di un direttore aeroportuale in base al solo servizio che mi ritrovo sotto bordo io pilota… poveri voi

Il Direttore aeroportuale è un funzionario dell'ENAC il quale non è direttamente responsabile delle operazioni di handling, che invece sono espletate da apposita società, o esterna o in house, del gestore. L'ENAC è un soggetto pubblico di vigilanza, il gestore è un privato concessionario di un servizio. Se ci sono inefficienze vanno segnalate, non è che se c'è un ingorgo in autostrada si va a incolpare il dirigente della polizia stradale.
Confondere le figure e le competenze è un sintomo di una certa approssimazione che ancora regna nel mondo aeronautico.
Gek, io starei sul punto e mi sforzerei di capire i due linguaggi: quello della safety e quello del diritto. Il conflitto non giova a nessuno.
Così come non giova al sistema scivolare verso l'impunità assoluta (che qualcuno forse auspicherebbe).

[AirGek]

Hai confermato il punto che volevo esporre.

Io sono un pilota, frequento un aeroporto ma non so come funziona, vedo solo ciò che offre e come lo offre, e ti ho scritto “ah la colpa è del direttore” sparandola grossa.

Un giudice che stabilisce se un front line operator sia colpevole o meno lo farebbe con la stessa cognizione di causa che ho io di un sistema aeroportuale, anche dovesse appoggiarsi ad un pool di “esperti”… e il Citation che si stampò sui sette fratelli non ce lo saremo mica già scordati…

Poi per quello che riguarda l’evento in questione che ritieni degno di un indagine giudiziaria mi sono espresso.

Io di vedere un collega dietro le sbarre non ho alcun bisogno né desiderio e se denunciare errori che portano a migliorare il sistema dovesse comportare l’immunità ben venga.

Lo United che qualche mese fa per un pelo non terminava con un tuffo nel Pacifico cosa vogliamo mandare il collega in galera perché uno ha sbagliato a muovere la leva del flap e l’altro perché non vedendo ciò che si aspettava ha staccato l’automanetta e ridotto l’assetto per evitare un overspeed? Perché con migliaia di ore alle spalle uno dovrebbe essere capace di muovere una leva come diretto dal collega e l’altro dovrebbe essere capace di evitare un overspeed senza incappare in una hull loss da CFIT…

[sardinian aviator]

Circa una ventina di anni fa pubblicai sul sito airmanshiponline (ora scomparso) la traduzione di un articolo dal titolo: Aviazione sotto processo, di un certo Geoffrey Thomas, pubblicato su Air Transport World, piuttosto critico nei confronti delle criminalizzazioni dei piloti in caso di incidente. Ritenevo infatti che tale opinione dovesse essere diffusa anche nella comunità aeronautica italiana. Te lo invio in allegato come messaggio personale.
Questo per dirti quanto io fossi e sia tuttora distante da una certa mentalità forcaiola.
Ciò premesso, come ormai è pacificamente ammesso anche dalle direttive europee che parlano di Just Culture, esistono errori accettabili ed errori non accettabili e questi ultimi devono essere segnalati, oltre che ai competenti organi di indagine tecnica, anche a quelli giudiziari per gli atti di competenza.
E allora torno al punto: se chi decide sull'accettabilità dell'errore non è indipendente e/o ha conflitti di interesse, il principio della just culture viene meno, ed anzi tacendo probabilmente si commette un reato.
Forse il punto di incontro tra questa e altre visioni dell'errore umano sta nell'affidare il giudizio sulla sua accettabilità in via riservata a a un soggetto terzo, non appartenente alla Magistratura ma neanche all'organizzazione dalla quale dipende colui che lo ha commesso. Così il principio della just culture avrebbe un senso anche nell'applicazione pratica. E non sarebbe necessaria nemmeno una legge, ma solo un atto volontario delle organizzazioni interessate.

[sigmet]

Sinceramente questa impunità non la vedo tanto che un giudice ti mette sotto inchiesta anche quando sei costretto a lanciarti da una palla di fuoco che cade su un campo di alberi da frutto e brucia un po' di mele golden (e' successo realmente e manco eravamo in Italia). prendersela con chi e' l'ultimo anello della catena e' molto facile Più' difficiele e' sapere quante volte quell'ultimo anello ha messo una pezza ad un sistema criminale . Hanno provato pure a mettere sotto accusa un tizio, che ha salvato centinaia di vite ammarando sul fiume. Gli e' andata male perche' il tizio (che aveva notevoli attributi) ha dimostrato che, a differenza sua , gli accusatori erano solo cialtroni da poltrona.
Non esistono poi errori accettabili e non accettabili ma ci sono gli errori e le violazioni I primi non devono essere puniti le violazioni si.(Iust Culture).
Le inchieste del magistrato cercano solo un colpevole (aspetto i risultati sulla tragedia di Brandizzo) , le inchieste dell'ANSV cercano le cause e quindi i due mondi non si incontreranno mai ma mentre un pilota si guarda bene (giustamente) dal giudicare l'operato di un giudice , quest'ultimo pretende di giudicare spesso sull'operato di un pilota senza sapere neanche come vola un aeroplano o cosa ci sia dietro a una "manovra" (parola il cui reale significato e' sconosciuto a sommi giuristi di cui se vuoi ti faccio nome e cognome) dettata dall'esperienza di nMila ore di volo ma assente dai manuali (airmanship questa sconosciuta, vedi sempre il tizio che ha ammarato) . Magari sono gli stessi manuali che poi a volte ti inch.....no (Vedi ATR42)
Poi a volte c'e' qualche giudice illuminato , ma sono pochi.
i periti? Se ne conosci uno che sappia la differenza tra un windshear e una tromba d'aria segnalamelo perche' io ancora lo devo conoscere.
L'organo terzo comunque c'e' e si chiama sempre ANSV. Indaga per legge (996) tutti gli eventi significativi anche se non ci scappa il morto.
Inoltre anche un inchiesta interna deve essere registrata sul portale europeo ECCAIRS2 dove le autorità, se vogliono, possono ficcare il naso quando vogliono e se qualcosa non li convince possono pure farti ripartire dal via. (Sempre la 996,,).
Sullla disseminazione invece con me sfondi una porta aperta. Molti incidenti rimangono un mistero per il popolino aviatorio ma questo dipende dalle autorità , le stesse che ti chiedono di riportare ma a cui se chiedi una cosa tu rispondono picche.
Poi perdonami se prendo le difese di GEK ma forse si riferiva ai tanti direttori di società di gestione aeroportuale tra i cui compiti vi e' anche quello di "organizzare l'attività aeroportuale al fine di garantire l'efficiente ed ottimale utilizzazione delle risorse per la fornitura di attività e di servizi di livello qualitativo adeguato, anche mediante la pianificazione degli interventi in relazione alla tipologia di traffico (Codice della navigazione)
Ecco, anche a me e' capitato spesso di usufruire di un servizio inefficiente e di qualità infima.
Ma questo e' un altro discorso.

[Valerio Ricciardi]

« Oggi si parla di analisi del rischio predittiva che in parole povere significa che io riesco a prevedere un evento dall'osservazione delle operazioni di tutti i giorni, anche quando non succede nulla. »

Ero bambino, mi venne a prendere a Fregene mio zio, al tempo ispettore AZ, che arrivato a FCO aveva preso a nolo una R4 ... arrivato al parcheggio la sua Giulietta TI non era proprio partita, e sarebbe dovuto tornare col meccanico. Mi volle far partecipare all'operazione perché sapeva che era un bel traffico che mi avrebbe intrigato.

Seduto davanti, a un certo punto notai che la R4 aveva la levetta per azionare le frecce al lato destro del piantone. Faccia di bronzo da bambino, prima chiesi se era normale, ...ché mi pareva fosse sempre dall'altro lato. Ci pensò un attimo, e me lo confermò: era l'unica automobile in cui aveva notato la leva dal lato "strano". Bambino, mi venne da dire: " allora non va tanto bene per noleggiarla, perché se la gente è tanto abituata a trovarla sempre in un posto, poi la cerca lì e finisce per girare senza mettere la freccia, in compenso mette i fari forti in faccia a chi viene di fronte. E' pericoloso! ".

Insomma, non è che ci volesse un ingegnere esperto in data science... c'era arrivato un normalissimo bambino di boh? Sette, otto anni.

Ci vuole questo, e deve servire all'oggettivazione della sicurezza: se l'indicatore di livello carburante dell'ATR 42 e del 72 avessero avuto connettori incompatibili all'innesto (cosa FACILISSIMA da realizzare), o se uno avesse avuto la forma per entrare in un buco esagonale, l'altro ottagonale (la dico cretina apposta), 15 persone forse adesso starebbero attendendo alle loro cure quotidiane. E questo malgrado il mancato rispetto di altre procedure che andavano ovviamente rispettate. Però ci sarebbe potuta essere una fetta di formaggio coi buchi non in fase...

[noone]

Ciao!
La necessità della magistratura di indagare mi sembra quantomeno fuori luogo.
Il designer del quadretto é sicuramente un asino, ma chi non ha fatto nulla negli anni per renderlo sicuro èanche peggio..
Gli ATC che non posso aspettare di darsi il cambio con un aereo in pista e uno in finale sembrano di una non discreta cialtroneria.
Ma quello che mi lascia più in dubbio, essendo il mio ambito, è: ma con un aereo in pista, LVP, torre che non trasmette più, quando pensava esattamente di riattaccare il collega?
Sia per ATC e piloti si possono poi creare SOPs che prevedano la situazione e ti dicano cosa fare, ma a me pare che ci sia da entrambi una enorme mancanza di buon senso...

[andwork]

scusate, ma a nessuno è venuto in mente che il connettore è uguale su tutte le uscite per permettere all'operatore di usare le stesse cuffie per comunicazioni divese ?
se il connettore fosse differente, allora l'operatore dovrebbe avere diverse cuffie... e il problema rimane uguale, perchè potrebbe sempre sbagliare cuffia.