ATR 72 TUNINTER: incidente. Domanda ad AlaInVolo...

[Ro60]

Ciao AlaInVolo, purtroppo stavolta ti tocca questa domanda così difficile da non poter terminare in una risposta esauriente, particolareggiata e definitiva.

Ma non pretendo tanto, anzi, mi scuso con te in anticipo se, aprendo un topic così "delicato" per l'elevata implicazione emotiva, ti metto in imbarazzo e non mi risentirò assolutamente se ti avvarrai della "facoltà di non rispondere".

Mi scuso altresì con gli admin, mod ed utenti che emetteranno l'ennesimo, comprensibile, sbuffo di noia e saturazione misto ad una contrazione dei muscoli facciali che creano una smorfia di disgusto scatenato dall'ennesimo thread che vuol parlare a tutti i costi di una vicenda che farebbe anche bene ad essere diciamo, mantenuta in un limbo.
Mi ostino perchè, nonostante la buona volontà di tutti gli interventi dei precedenti argomenti aperti, le conclusioni si sono poi arrestate ad un certo punto, lasciano intravvedere che, magari, era anche facilmente evitabile.

Infine la domanda: dal punto di vista strettamente tecnico, secondo te, chi ha sbagliato e cosa?

Neppure tanto di come sono andate le vicende, questo si sà, a meno che ci sia qualcosa che non è stato scritto.

Ciao e grazie in anticipo, qualunque sia la tua risposta.

[Ro60]

Certo Francesco, giusto...

E i piloti? Dovevano controllare qualcosa che avrebbe dato evidenza dello strumento errato?

Poker aveva scritto di una semplice verifica che lui mette in atto per verificare mediante conti della serva la q.tà imbarcata...

Però, effettivamente, quali controlli dovevano fare?

[PeppinoATC]

Sembra che stiano contestando all'equipaggio il fatto che se, dalla piantata di entrambi i motori dal loro livello di crociera, (che non ricordo) avessero iniziato una planata "diretta" alla pista 20 di raisi, sarebbero atterrati tranquillamente anzi avrebbero dovuto smaltire quota. Della serie "con i se e i ma" sono tutti bravi.
Altre "voci" dicono che si dovevano accorgere delle prestazioni superiori dell'aereo rispetto al quelle calcolate con il peso del piano di carico.
PeppoCTA

[alainvolo]

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[PeppinoATC]

Non hanno iniziato una "planata" alla pista 20 di raisi??

si ma non sono venuti diretti purtroppo hanno fatto 2 virate belle larghe e non si capisce il motivo, ed inoltre hanno cambiato livello un paio di volte con roma.
Si dice che abbiano cercato delle imbarcazioni per ammararvi vicino, e la cosa potrebbe essere anche comprensibile. Non si aspettavano proprio di perdere entrambi i motori.

[PeppinoATC]

Forse sto dicendo "troppo" il processo è ancora in corso

[Michele]

Ha sbagliato il tecnico, ad imbarcare un componente non applicabile a quel tipo di velivolo, inoltre non ha eseguito i test previsti dal manuale di manutenzione


ciao

ed in misura seppur minore, anche l'equipaggio (sulla parte in volo non entro in merito,) fosse stato scrupoloso al suolo si sarebbero accorti dellla mancanza di carburante (certo non è una mancanza ravvisabile o imputabile).
Ciao

[alainvolo]

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[PeppinoATC]

Ma a quanto pare la piantata dell'atro motore e' avvvenuta quasi subito dopo quella della prima,se non ricordo male.
Immagino che l'equipaggio non pensava potesse essere sufficiente l'efficienza dell'aeroplano per poter arrivare a mo' di shuttle sul touch down zone della RWY.E' stata la scelta corretta a mio avviso,poiche sul mare non hai ostacoli,ma io avrei cercato di ammarare quanto piu possibile vicino alla costa,parallelamente.

Anche io credo che più di quello che hanno fatto non potessero fare, ma sai come funziona la "macchina della giustizia" i giudici si avvalgono di periti di parte che presi dall'impeto di giustizialismo a tutti i costi, emettono sentenze prima che il processo sia finito.
ANSV non può andare avanti con l'inchiesta perchè tutti i dati sono sotto segreto istruttorio.
Ci vorrebbe un ente alla NTSB americano.
PeppinoCTA

[alainvolo]

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[PeppinoATC]

PS:Io ho letto il rapporto ANSV;comunque non ricordo bene cosa ci fosse scritto..

Quel rapporto si ferma all'aspetto tecnico (strumento del fuel QTY di altro aereo non compatibile), poi l'aspetto operativo non è stato affrontato per il fatto che ti ho scritto sopra.
Vedremo dopo la sentenza.
Ciao Alain

P.S.off topic com'è l'ATC dalle tue parti

[alainvolo]

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[alainvolo]

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[PeppinoATC]

Grazie delle info Alain, per la sentenza è presto per dirlo.
Peppe

[Ro60]

Grazie Alain e a tutti per gli ulteriori dettagli.

Secondo te, Alain, eccedere nei controlli pre volo, quindi non contemplati dalle procedure, può essere positivo?

O si và a fare una cosa per la quale nessuno ti dirà mai grazie o peggio ancora, s'incavolano perchè qualcuno "perde" il tempo così?

Ciao!

[alainvolo]

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[Jojo]

...

[Giacomo]

ma circola una voce dove si dice che dopo il doppio flame-out preso dal panico il pilota sia fuggito dalla cabina...è vero? credo che con la quota che aveva e la distanza da Palermo sarebbe riuscito a planare....

[Michele]

ma circola una voce dove si dice che dopo il doppio flame-out preso dal panico il pilota sia fuggito dalla cabina...è vero? credo che con la quota che aveva e la distanza da Palermo sarebbe riuscito a planare....

no ho sentito nulla del genere, ma se mi consenti la franchezza questa mi sembra una cosa senza senso....o come canterebbe il trio medusa ..questa è ....

[Ro60]

Ok, siamo arrivati al momento in cui sul velivolo ATR 72 è stato montato uno strumento FQI errato perchè non è stato controllato che la codifica corrispondesse e l'apparecchio calzava perfettamente in sede e come connessione.

Quindi casa costruttrice e tecnici responsabili della "rottura" di due anelli della catena sicurezza.

Non si doveva controllare, sempre da parte dei tecnici, la q.tà di cherosene presente in ala indicata o dal precedente strumento, oppure, se avariato, tramite asta metrica?
E verificare una volta installato il nuovo strumento, che l'indicazione fosse coerente con la precedente misurazione?

[zksimo]

ma circola una voce dove si dice che dopo il doppio flame-out preso dal panico il pilota sia fuggito dalla cabina...è vero? credo che con la quota che aveva e la distanza da Palermo sarebbe riuscito a planare....

siiiii...è tutto vero,inoltre capitan uncino è stato visto prendere il suoi posto mentre il coccodrillo andava a sistemare il comandante che nel frattempo si era fermato a prendere un thè col cappellaio matto di alice nel paese delle meraviglie.... ma ti par mai possibile una cosa del genere?

[Ro60]

Vorrei dire il mio pensiero su questo argomento in qualità di tecnico. Non sono molto in accordo con Francesco, e spero mi scuserà, che categoricamente mette sotto accusa il solo tecnico per questo incidente. Io credo che le responsabilità siano più di una e provo ad elencarle. Primo responsabile a mio giudizio è la casa costruttrice che avrebbe dovuto fare in modo che lo scambio di Indicatori fosse "impossibile" fisicamente provvedendo come minimo ad una differenziazione della spina elettrica da collegare all'indicatore, una diversa forma fisica della spina avrebbe evitato al 100% questo errore. Altro responsabile potrebbe essere la persona che ha provveduto a prelevare il particolare necessario.. Con quale metodo è stato prelevato!! il tecnico ha dettato i numeri del Part Namber e qualcuno che poi ha sbagliato nel prenderlo in magazzino (affidandosi alla forma fisica dell'indicatore) o ha richiesto semplicemente un indicatore Fuel Qty e gli è stato inviato quello sbagliato!!! Altro responsabile, e sicuramente quello che ne è di più è sicuramente il tecnico che doveva accertarsi dell'esattezza del Particolare e la corrispondenza del suo Part Number e Serial Number con il cartellino di efficienza allegato. Non esente da responsabilità il CPT che doveva fare un confronto matematico fra precedente rimanenza Fuel, quantità richiesta e indicata, e quantità fuel rifornita dal dispenser o autobotte, non sono in grato poi di giudicare il loro operato in volo. Come sempre le cause per un incidente sono la somma di più cause e per questo non mi sembra giusto dare la colpa soltanto al tecnico...

Senti , hai tutte le buone ragioni per confutare quanto da me riportato in precedenza, ma:

1)E' responsabilità del Tecnico verificare l'applicabilità del componente, parte specifica del MOE (Maintenance Organization Exposition) dice esattamente cosa fare quando si deve imbarcare un componente;

2)Ne caso specifico, l'origine del problema sta in una errata indicazione quantità carburante, prevista dalle MEL, e che quindi comporta il controllo manuale per mezzo delle stecche ad ogni rifornimento ( se non erro il tecnico era a bordo);

3) Se ho sostituito l'indicatore, quando faccio il test, non è solo premo il pulsante, s'accende la lucina tutto ok, per verificare che l'indicatore imbarcato è efficiente (potrebbe non esserlo) faccio un cross-check, rilevo con le stecche la quantità nei serbatoi, e verifico che corrisponda con quanto indicato a bordo dall'indicatore, anche perchè avrebbe potuto fare shangai con il trouble-shooting, e invece dell'indicatore in avaria poteva anche essere un capacimetro!!!, torna il conto?

4) Se io all'inizio della catena faccio un errore induco all'errore tutti quelli dopo di me, se il tecnico non avesse montato un indicatore del ATR42 il Comandante non avrebbe commesso l'errore di calcolo.

Io la vedo cosi!!


Ciao
















ciao

Questi ultimi punti sono decisamente inopinabili. Impossibile non concordare. Eppure si direbbe che i tecnici abbiano solo sostituito lo strumento e neppure verificata effettivamente la q.tà realmente imbarcata con quella segnata dalla misurazione del nuovo strumento. Sennò l'errore saltava fuori.

Allora, secondo chi sà rispondere, dove avrebbe potuta essere interrotta la serie di errori successivi, indotti dal primo, come ha giustamente affermato Francesco?

I piloti secondo me avrebbero potuto accorgersi del problema, magari incrociando i dati forniti dall'indicatore del carburante con il consumo dei motori nella prima tratta

[Nicolino]

Allora, secondo chi sà rispondere, dove avrebbe potuta essere interrotta la serie di errori successivi, indotti dal primo, come ha giustamente affermato Francesco?

I piloti secondo me avrebbero potuto accorgersi del problema, magari incrociando i dati forniti dall'indicatore del carburante con il consumo dei motori nella prima tratta

Non so come lavora la Tuninter, non so se hanno un'organizzazione tipo PART 145 ma da me il tecnico monta il pezzo che gli dice di montare il Responsabile della Manutenzione..che per inciso non lo pesca dal barile ma dall'IPC (Illustrated Parts Catalogue, Catalogo illustrato delle parti secondo la applicabilità alla macchina ed al s/n della macchina) secondo quanto previsto dal MM (Maintenance Manual, Manuale di Manutenzione).
Tutti i lavori aeronautici devono essere, inoltre, eseguiti con doppio controllo...qualcuno sapeva....è la mia idea ed avevo cercato di farla trapelare anche nei thread a settembre ottobre dell'anno scorso. Quindi il Responsabile della Manutenzione è parimenti responsabile con il tecnico se non hanno messo il pezzo corretto, anzi se il tecnico ha solo eseguito quanto previsto nell'ordine di lavoro secondo me è da scagionare...la responsabilità è del responsabile della manutenzione. Se invece il pezzo richiesto da montare era quello corretto ed il tecnico ha montato un pezzo con p/n differente la responsabilità è del tecnico e di chi era con lui per il doppio controllo. Posso sbagliarmi ancora ma vorrei vedere i rapporti di lavoro di quella sostituzione...poi ripeto, il ragionamento che fai tu e che ricordo molto bene, io lo condivido....
Quello che non condivido è il criticare le scelte di progettazione del consorzio ATR....ora chiedo a Francesco una cosa: Francesco tu che lavori su Airbus, quante componenti simili ed intercambiabili hai sulle differenti versioni di Airbus? Posso sbagliarmi ma ad occhio e croce direi parecchie...tu che dici? Sono scelte che abbattono i costi e se lavori bene non hai grossi fastidi...credo. Guardate alla componentistica avionica....esistono milioni di p/n diversi per apparati praticamente uguali ma dedicati a s/n di macchine differenti....basta lavorare bene, o no?

[Jojo]

[Ro60]

Grazie Nicolino...
Grazie a tutti.

Quindi sul lavoro dei tecnici abbiamo direi esaurito le ipotesi...

Si deve passare ai piloti, non per capire le responsabilità, ma se effettivamente dovevano accorgersi del problema oppure no...

[Ro60]

Si, è vero Francesco...

[Nicolino]

Allora, secondo chi sà rispondere, dove avrebbe potuta essere interrotta la serie di errori successivi, indotti dal primo, come ha giustamente affermato Francesco?

I piloti secondo me avrebbero potuto accorgersi del problema, magari incrociando i dati forniti dall'indicatore del carburante con il consumo dei motori nella prima tratta

Non so come lavora la Tuninter, non so se hanno un'organizzazione tipo PART 145 ma da me il tecnico monta il pezzo che gli dice di montare il Responsabile della Manutenzione..che per inciso non lo pesca dal barile ma dall'IPC (Illustrated Parts Catalogue, Catalogo illustrato delle parti secondo la applicabilità alla macchina ed al s/n della macchina) secondo quanto previsto dal MM (Maintenance Manual, Manuale di Manutenzione).
Tutti i lavori aeronautici devono essere, inoltre, eseguiti con doppio controllo...qualcuno sapeva....è la mia idea ed avevo cercato di farla trapelare anche nei thread a settembre ottobre dell'anno scorso. Quindi il Responsabile della Manutenzione è parimenti responsabile con il tecnico se non hanno messo il pezzo corretto, anzi se il tecnico ha solo eseguito quanto previsto nell'ordine di lavoro secondo me è da scagionare...la responsabilità è del responsabile della manutenzione. Se invece il pezzo richiesto da montare era quello corretto ed il tecnico ha montato un pezzo con p/n differente la responsabilità è del tecnico e di chi era con lui per il doppio controllo. Posso sbagliarmi ancora ma vorrei vedere i rapporti di lavoro di quella sostituzione...poi ripeto, il ragionamento che fai tu e che ricordo molto bene, io lo condivido....
Quello che non condivido è il criticare le scelte di progettazione del consorzio ATR....ora chiedo a Francesco una cosa: Francesco tu che lavori su Airbus, quante componenti simili ed intercambiabili hai sulle differenti versioni di Airbus? Posso sbagliarmi ma ad occhio e croce direi parecchie...tu che dici? Sono scelte che abbattono i costi e se lavori bene non hai grossi fastidi...credo. Guardate alla componentistica avionica....esistono milioni di p/n diversi per apparati praticamente uguali ma dedicati a s/n di macchine differenti....basta lavorare bene, o no?

Nicò,
in una organizzazione Part145, ad un B1 o B2 o B1/B2 non serve il permesso o l'ordine di un MM per cambiare un pezzo!!!


Il doppio controllo, è un discorso a parte,
se vuoi entro nei dettagli, ok?
Ciao

No ma infatti ho proprio detto che non sò se hanno una PART 145...o se hanno qualcosa di simile...è chiaro che se hanno una part o qualcosa di simile il B1 o B2 o B1/B2 (o come lo chiamano loro) esegue il release....va ancora di più da se che hai perfettamente ragione a non seguire il p/n del pezzo imbarcato....infatti io faccio riferimento all'IPC nella sua ultima rev. per p/n ed applicability al s/n della macchina...ed al Maintenance Manual per l'esecuzione del lavoro se fuori routine..altrimenti alla norma di lavoro esistente ed approvata se non vi sono state modifiche.
Si mi interessa moltissimo approfondire il discorso del doppio controllo!
Spara

[Ro60]

Fenomenale...!

Alainvolo, puoi postare quali controlli inerenti il carburante devi eseguire?

Lo sò, TUNINTER potrebbe avere altre check list, ma non importa, solo per sapere se tra i controlli da effettuare figura un punto che avrebbe portato allo scoperto il problema...(beh, ok, sullo strumento errato è indicato il f.do scala dell'ATR42, se uno lo leggeva, FORSE se ne accorgeva...non credo sia nelle check il controllo delle diciture di f.do scala).

Ciao e grazie.

[Nicolino]

Grazie Frà
Nicolino