Incidente ATR 72 Tuninter in Sicilia

[Nico]

Grazie a tutti. Vedo che sono riuscito ad inculcarvi il dubbio: "come fa ad avere due piantate per mancanza di carburante e nemmeno un allarme acceso!

saluti

Nico

[davierosoft]

La luce di basso livello carburane dov'è? E' montato su tutti gli atr o può essere un optional? o magari messo a segito di modifiche?
Insomma siamo sicuri che ci fosse e che fosse in funzione? E poi... non conosco l'atr ma non è che 250kg vanno bene per il pescaggio normale ma nelle virate non è che hanno lascato scoperte le pompe? Insomma... le ipotesi sono tante... solo chi conosce la macchina può rispondere e fare ipotesi plausibili... Al 70% sono convinto che nessun avviso si è presentato ai piloti, in quel 30% il pilota potrebbe aver visto l'avviso e averlo ignorato visto che hanno dato retta agli indicatori, ancora... magari il problema gli si era già presentato e gli avevaano sostituito l'indicatore (doppio errore di strumenti, il tecnico nel sostituire ha semplicemente visto il part number montato e sostituito con uno uguale, mentre quello che già c'era era sbagliato), al ripresentarsi quindi del problema l'hanno ignorato, ancora...
Insomma le ipotesi sono tante ma ciò non toglie che fosse a secco (gira e rigira sempre li si finisce)

[Nico]

Nella foto gentilmente linkata in un altro post

http://www.airliners.net/open.file?id=3 ... _id=321424

si vedono due spie "low level" nel pannellino digitale della quantità carburante.

Non è banale, nella valutazione dell'operato dell'equipaggio, cercare di capire se si sono accese o meno!

saluti

Nico

[davierosoft]

A questo punto mi sorge pure un altro dubbio... Se la luce è integrata nel pannellino e il pannellino non è il suo... potrebbe essere sfalsato anche il minimo! Come misura il minimo? va a capacimetri pure quello? se si allora anche il minimo era sfallato!

[Nico]

E' quello che preoccupa anche me.

I sistemi di allarme "seri" sono segregati. Per esempio allarme dato da una canna verticale con galleggiante che appena si scopre la cima, manda l'allarme.

Vedere la spia nel pannello carburante, mi fa scattare il dubbio.

Se fosse vero che l'allarme viene dato dal sistema di misurazione (televel), sarebbe un dramma perchè, al di laè dell'errore specifico (part number errato), in caso di avaria al televel, mancherebbe anche l'allarme basso livello. Questo è inaccettabile.

[XAMIR]

Francè il low lvl non si accende sotto i 160 kg per serbatoio?
Io leggo che, quando scende sotto i 160kg, si accende la spia del low lvl del rispettivo serbatoio e automaticamente si attiva la pompa elettrica per garantire l'afflusso (ad es nelle virate come diceva Davide) di carburante al motore.
Ad ogni modo, anche se si fosse accesa la spia, può anche darsi che abbiano avuto il dubbio su quale delle due indicazioni fosse corretta e quale sbagliata...
Certo è che, nel caso, sull'OVD si accende l'indicazione che la fuel pump è nuovamenta in funzione (indicazione RUN in verde).
http://www.airliners.net/open.file/393501/L/
La si vede in basso ai lati nella sezione fuel.

Ciao
Francesco

[XAMIR]

Beh, se la spia non si può mai accendere per errore... boh!

[davierosoft]

Beh speravo fosse a galleggiante o comunque diverso da FQI... Perchè non chiedi a qualche avionico se i pin dietro al connettore della spia sono gli stessi tra i 2 modelli (penso che sia di sicuro così) e quindi mi viene in mente solo una cosa... il pilota ha visto gli avvisi e li ha ignorati o non li ha visti (e la master caution?????)

[Nico]

Spero che siano collegati alla Master Caution ed indipendenti dal televel - ma se è così,perchè non se ne parla?

[bigmaurizo]

L'indicazione di low level c'é. Però è sull'indicatore stesso e viene attivata dallo stesso sistema, quindi non poteva mai accendersi. Come altra indicazione c'é un indicatore magnetico (occhio di bambola) piazzato su un maintenance panel, viene attivato da un galleggiante installato nella feeder tank ed indica quando la stessa è vuota. Per cui ci sarà stata questa indicazione, ma un pilota che ha perso un motore e che legge 1800 di carburante concentra la sua attenzione su altre cose.

[Marcello55]

At present, says the ANSV, “the only visible difference between the two fuel quantity indicators [FQI] is in a small notice in white script indicating the maximum quantity of fuel per wing tank, situated on the face of the instrument”.

Ed il P/N dove lo mettiamo?

Ciao

[davierosoft]

Il P/N lo legge solo il tecnico visto che sarà nella parte laterale o posteriore dell'indicatore che quando è inserito diventa illegibile! Poi il part number sarà simile, cambierà un dash o comunque solo le ultime cifre... Ecco che si rende importante che il tecnico verifichi l'effettività di ogni pezzo che monta tramite l'IPC (illustrted parts catalog). comunque era opportuna e ovvia sta modifica! Di sicuro cambiano la guida del connettore... (la cosa + sempice)

[Gozer]

At present, says the ANSV, “the only visible difference between the two fuel quantity indicators [FQI] is in a small notice in white script indicating the maximum quantity of fuel per wing tank, situated on the face of the instrument”.

Ed il P/N dove lo mettiamo?

Ciao

E fra l'altro sarebbe interessante sapere se tale indicazione di quantità massima è di dimensione tale da risultare leggibile o addirittura evidente (non credo proprio) dai piloti nella normale posizione di pilotaggio...

Altre considerazioni : il milionesimo esempio (nel precedente che riporta Francesco) delle conseguenze della pressione sui piloti per il rispetto delle tempistiche... argomento già ampiamente discusso... e che comunque penso che si possa dire, dopo tutte le nostre discussioni in proposito su questo e altri topic, che la modifica che ATR effettuerà sulle guide sarà una operazione semplicemente propagandistica (per ATR e tutti gli altri enti coinvolti), visto che il numero di queste "situazioni" (pezzi incompatibili funzionalmente ma compatibili come innesto) in realtà è piuttosto elevato...

[davierosoft]

Ma il pilota lo sapeva, ha fatto lui carburante e/o i calcoli, avrebbe dovuto vedere la targhetta della capacità dei serbatoi, lui lo volava l'aereo e se ne doveva per forza rendere conto!!!! Se vogliamo dare le colpe diamole a tutti!

[Gozer]

Ma il pilota lo sapeva, ha fatto lui carburante e/o i calcoli, avrebbe dovuto vedere la targhetta della capacità dei serbatoi, lui lo volava l'aereo e se ne doveva per forza rendere conto!!!! Se vogliamo dare le colpe diamole a tutti!

Non sono d'accordo. Abbiamo già discusso del fatto che il trend del consumo di carburante forse poteva insospettire anche l'ultimo pilota (anche se in primis il pilota della tratta precedente), e fin qui ci possiamo stare... ma non mi puoi dire che il pilota debba riservare la medesima attenzione alle indicazioni effettive e variabili degli strumenti e alle stampigliature (in piccolissimo, attendo, come da post precedente, di capire da chi è entrato effettivamente in quel cockpit quanto è visibile la scritta senza avvicinarsi appositamente allo strumento) impresse sugli strumenti stessi... soprattutto laddove l'indicatore, come in questo caso, è di un solo tipo permesso (lo scambio di strumento è un palese e macroscopico errore di manutenzione) e quindi dal punto di vista del pilota non cambia mai.
Le colpe diamole a tutti, sì, ma solo a tutti quelli che le meritano.

[davierosoft]

Le merita pure il pilota All'andata il carburnte imbarcato ce l'ha messo lui o il tecnico per lui, lui o sempre il tecnico hanno fatto i calcoli litri chili e già li qualche cosa non ridava! al ritorno hanno fatto un rabbocco e anche li qualche cosa che non andava c'era, sul QTB è segnto il cambio di indicatore... un non so che di sospetto c'è... cavolo che voli con quasi 2000kg di meno te ne accorgi!!!! Difendete pure i piloti... io non li difendo di certo.... fosse stata una cosa del tutto invisibile forse! Ma così...

[Gozer]

Le merita pure il pilota All'andata il carburnte imbarcato ce l'ha messo lui o il tecnico per lui, lui o sempre il tecnico hanno fatto i calcoli litri chili e già li qualche cosa non ridava! al ritorno hanno fatto un rabbocco e anche li qualche cosa che non andava c'era, sul QTB è segnto il cambio di indicatore... un non so che di sospetto c'è... cavolo che voli con quasi 2000kg di meno te ne accorgi!!!! Difendete pure i piloti... io non li difendo di certo.... fosse stata una cosa del tutto invisibile forse! Ma così...

E' vero che sul QTB c'era segnato il cambio, ma proprio per questo da un'indicatore cambiato mi aspetto a priori che funzioni PIU' di prima, non MENO, e quindi un problema allo strumento non è LA PRIMA possibilità che prendo in considerazione, ma L'ULTIMA.
Non so invece se l'equipaggio di andata era lo stesso del ritorno, fino ad ora avevo assunto di no, tu mi smentisci?

Volevo aggiungere che qui non è che "noi (noi chi?? io qui parlo solo per me) difendiamo i piloti", io penso che la definizione migliore sia che "cerchiamo di capire quale può essere la verità e a CHI VANNO attribuite responsabilità e a CHI NON VANNO", fermo restando che è puramente una curiosità e un legittimo desiderio di capire come stanno le cose, visto che nessuno qui è giudice e questo non è un tribunale e le nostre restano pure e semplici opinioni. Noi (io e chi la pensa come me) difendiamo innanzitutto chi lavora e soprattutto chi lo fa con coscienza e meticolosità e magari non merita che gli si attribuiscano colpe che non ha... i tecnici sono professionisti del settore ESATTAMENTE come i piloti, e io tengo a questa categoria esattamente come all'altra, ma naturalmente siamo tutti d'accordo che il tecnico che ha sbagliato la sostituzione ha fatto una enorme cappellata e merita una parte ragguardevole della colpa dell'incidente e dei suoi morti.
Quindi io a priori non difendo né attacco nessuno, tantomeno una intera categoria... invece è la tua frase che non è chiara in proposito, sei forse tu che invece per principio non difendi la categoria dei piloti?

[XAMIR]

A me continua a sembrare assurdo che, prima di cambiare il FQI, non abbiano fatto una verifica con le stecche del carburante effettivamente a bordo e non abbiano eventualmente ripetuto l'operazione a sostituzione effettuata per verificarne la lettura. Evidentemente il test non andava fatto... ma un po' di buonsenso... no?

Oltretutto cambiare l'attacco dei FQI in modo che si rendano incompatibili... il cosiddetto contentino...
Ma quanti pezzi ci sono, perfettemanete uguali, su molte famiglie d'aerei, che se non guardi il P/N possono essere confusi?
Nessuno??? Sicuri sicuri???

Gozer, limitiamoci a stabilire le cause, più che le responsabilità...

Cià
Francesco

[davierosoft]

Veramente se vedo che un pezzo è stato sostituito e vedo che non mi tornano dei conti io proprio con quel pezzo me la prendo in primis... o comunque con l'impianto intero, comunque al cambio dell'indicatore dovrebbero corrispondere controlli con le stecche da parte del maint per verificarne la corretta funzionalità, anche un full e uno 0 per controllare le calibrazioni...
Pezzi intercambiabili? si ce ne sono, si cerca di evitare che pezzi che non sono compatibili possano essere montati male, ma è ovvio che qualche cosa sfugge! Nell'esempio dei connettori, prendete un qualsiasi apparato di un 747 per esempio... provate tutti i connettori, alla fine uno che ci va lo trovi! Però si troverà con molta probabilità in una posizione diversa!!! Quella dei FQI invece è grave!!!! ma molto grave! Altri problemi sorgono con i componenti che hanno subito modifiche, li cambia il "dash" del componente perchè l'impianto ha subito upgrade, ovviamente cambiando con un componente obsoleto (premodifica) va a malfunzionare con l'impianto! Errori di questo genere li ho visti fare ma in nessun caso ha pregiudicato la sicurezza del volo! Un indicatore carburante è un po più importante!!! L'esistenza di serie 42 e 72 diverse l'una dall'altra dovrebbe creare componenti critici non intercambiabili!!!!
Non ci si può fidare solo del part number!

[darth.miyomo]

Le merita pure il pilota All'andata il carburnte imbarcato ce l'ha messo lui o il tecnico per lui, lui o sempre il tecnico hanno fatto i calcoli litri chili e già li qualche cosa non ridava!

In aereo non si fa quasi mai il pieno e si cerca sempre di fare meno carburante possibile.
Ora, diciamo che il pilota sale a bordo (prima tratta) e legge che a bordo ci sono 2000 kg. (gli aerei non si lasciano mai a secco) e per la tratta glene occorrono 3000, lui che fa? Ne fa 1000 convinto che a bordo ne ha 3000.....
Credo sia accaduto questo, e che per pura coincidenza, non è rimasto senza carburante durante la prima tratta..

[Gozer]

Veramente se vedo che un pezzo è stato sostituito e vedo che non mi tornano dei conti io proprio con quel pezzo me la prendo in primis... o comunque con l'impianto intero, comunque al cambio dell'indicatore dovrebbero corrispondere controlli con le stecche da parte del maint per verificarne la corretta funzionalità, anche un full e uno 0 per controllare le calibrazioni...
Pezzi intercambiabili? si ce ne sono, si cerca di evitare che pezzi che non sono compatibili possano essere montati male, ma è ovvio che qualche cosa sfugge! Nell'esempio dei connettori, prendete un qualsiasi apparato di un 747 per esempio... provate tutti i connettori, alla fine uno che ci va lo trovi! Però si troverà con molta probabilità in una posizione diversa!!! Quella dei FQI invece è grave!!!! ma molto grave! Altri problemi sorgono con i componenti che hanno subito modifiche, li cambia il "dash" del componente perchè l'impianto ha subito upgrade, ovviamente cambiando con un componente obsoleto (premodifica) va a malfunzionare con l'impianto! Errori di questo genere li ho visti fare ma in nessun caso ha pregiudicato la sicurezza del volo! Un indicatore carburante è un po più importante!!! L'esistenza di serie 42 e 72 diverse l'una dall'altra dovrebbe creare componenti critici non intercambiabili!!!!
Non ci si può fidare solo del part number!

Per carità, sono d'accordo con te... è solo che il fatto che persone più competenti di me hanno affermato in questo e altri topic che ci sono tanti casi analoghi, mi fa trarre la considerazione che adesso ATR ovvierà a questo problema e QUESTA modifica permetterà di fare tanta propaganda sulla sicurezza migliorata mentre invece in tanti altri casi il problema ci sarà ancora...

[Gozer]

Oltretutto cambiare l'attacco dei FQI in modo che si rendano incompatibili... il cosiddetto contentino...
Ma quanti pezzi ci sono, perfettemanete uguali, su molte famiglie d'aerei, che se non guardi il P/N possono essere confusi?
Nessuno??? Sicuri sicuri???

la modifica che ATR effettuerà sulle guide sarà una operazione semplicemente propagandistica (per ATR e tutti gli altri enti coinvolti), visto che il numero di queste "situazioni" (pezzi incompatibili funzionalmente ma compatibili come innesto) in realtà è piuttosto elevato

Gozer, limitiamoci a stabilire le cause, più che le responsabilità...

fermo restando che è puramente una curiosità e un legittimo desiderio di capire come stanno le cose, visto che nessuno qui è giudice e questo non è un tribunale e le nostre restano pure e semplici opinioni.

A volte mi sembra di non parlare italiano, devo aver cambiato la lingua sul browser...

Fra l'altro mi sembra un commento fuori luogo, stiamo tutti (te compreso e nel post stesso che cito) parlando da mesi di quello che è successo, delle cause, ovvero della sostituzione sbagliata, e di come diavolo sia stato possibile sbagliare questa sostituzione... non è forse sottinteso che quando parlo di sostituzione sbagliata parlo di responsabilità (quindi se c'è o meno) di chi l'ha sbagliata?

Io i miei debiti e umili distinguo li ho fatti tutti e sempre, al di là di questi è impossibile scindere le cause dalle responsabilità, parlare delle prime senza parlare delle seconde...

[XAMIR]

Gozer, mi sembra difficile stare a stabilire su un forum le responsabilità, che è una cosa ben differente dallo stabilire le cause:

- Primo non sai cosa sia effettivamente successo, rischiando semplicemente di dare del criminale ad una persona innocente, parlando di cause non dai dell'assassino a nessuno
- Le responsabilità, civili e penali, al massimo le stabilisce il tribunale, che ha gli elementi adeguati per poter trarre un giudizio.
- In tutta onestà, Gozer, dare un'opinione su chi sia il responsabile, basandola solo su supposizioni, perchè questo è quello che abbiamo, secondo te è trovare un responsabile? Secondo me si rischia solo di INFAMARE qualcuno.

Francamente, sentirti accusato di qualcosa, di molto grave, da persone che non hanno elementi di giudizio adeguati, a te farebbe piacere? A me no. Al di là del fatto che siano opinioni, idee o altro. Le responsabilità, torno a ripetere, lasciamole stabilire a chi ha gli elementi adeguati per stabilirle. Una volta rilasciata l'inchiesta dove sono state accertate le cause ed accertati i fatti, allora si può parlare di responsabilità e farsi un'idea concreta, ma ora, francamente, è solo sparare a casaccio. Nulla di più e nulla di meno.

Ciao
Francesco

[Gozer]

Come vuoi, a me sembra invece che non si è fatto altro finora che quello che tu dici di non fare... continuo a chiedermi, nel momento in cui parliamo di errore nella sostituzione della parte (e fra l'altro ci chiediamo come sia potuto accadere che nella sostituzione non abbiano valutato questo o quell'aspetto o come sia possibile che abbiano commesso questa o quella leggerezza) o nella valutazione del consumo durante il volo o durante il rifornimento, come fai a dirmi "ah, no, io mica sto indicando i responsabili della morte di tutte quelle persone, sto solo conversando in astratto"...

E fra l'altro, cosa che sembra che evidentemente io non riesca a far capire nonostante scriva in Italiano, abbiamo detto tutti sempre "A", io sostengo semplicemente che dire "A" implica dire "B", ma non ho mai detto "B", tutti abbiamo sempre detto "A" (e non è nemmeno vero, ma facciamo finta che sia così, perché non sono un moderatore e comunque, indipendentemente, non è bello stare a rivangare e citare le ca**ate sparate da altri, meglio superarle e alleggerire il tutto), e non sarò io a cominciare a dire "B".

Ho detto "B" anch'io? Sì, è vero, ma è stato detto da fonti ufficiali che è stata sbagliata la sostituzione della parte, su questo non c'è proprio un accidente da dire, non mi sto sostituendo a nessun tribunale, la cosa è stata già stabilita ufficialmente.
Dopodiché se adesso tu hai comunque deciso che io sono "quello che distribuisce le responsabilità", allora ti consiglio di andarti a rileggere tutto questo topic, tutti i topic sugli altri incidenti aerei e quelli sulla sicurezza, nonché quelli sulle compagnie aeree, poi torna qui e vediamo se non hai trovato un bel po' di frasi che ipotizzano responsabilità...

[XAMIR]

Gozer, trovare e parlare della causa non vuol dire associare responsabilità a qualcuno.
Altrimenti l'ANSV che è? Un super mega iper figo tribunale che trova tutti i responsabili ogni volta che indica le cause che hanno contribuito ad uncidente?
Quindi trovare una CAUSA è DIVERSO DA trovare un RESPONASBILE? Sei daccordo?

Gozer, io volevo semplicemente riportare la discussione, più che sulla ricerca del responsabile, sulla ricerca della causa e di una proposta per risolvere il problema.
Sei tu che l'hai presa sul personale e cominciato tutta stà tiritera. Che voi da me? A me non me ne frega nulla di stare a stabilire chi è buono e chi è cattivo. Aho, si te la pii, come se dice... piatela...

Ciao
Francesco

[Gozer]

Gozer, io volevo semplicemente riportare la discussione, più che sulla ricerca del responsabile, sulla ricerca della causa e di una proposta per risolvere il problema.

Temo che il nostro disaccordo concettuale sulla relazione fra questi concetti sia insanabile, la cosa più costruttiva è lasciarla perdere e concentrarci sulla seconda parte, ovvero la ricerca della causa e di proposte per risolvere il problema, che è l'unica cosa su cui siamo d'accordo.

[Gozer]

Grazie, Franz, ora è tutto più chiaro Però non è male come nome per un cocktail... "Un cockpit con ghiaccio, per favore..."

[Nico]

Mi sembra che avete liquidato il chiarimento sulla "spia di basso livello" troppo presto.

Per me è un punto basilare. Le norme JAR prevedono l'istallazione di tale allarme con un impianto separato da quello del televel per consentire 20 min di volo dopo l'accensione. Non ho ancora trovato la norma che colleghi questo al "master caution" ma a me appare pleonastico.

Può sempre capitare di perdere carburante e queste spie dovrebbero essere la "ciambella di salvataggio" per effettuare un atterraggio di emergenza nell'aeroporto più vicino.

Mi domando: ha l'ATR queste spie collegate al master caution ed è il loro impianto autonomo, rispetto al televel?

saluti

Nico

[davierosoft]

Allora... non potendo aver accesso al vero atr mi limito a postare quello che viene simulato con l'ATR flight1, ottimo add on ma diel quale non conosco i limiti delle cose simulate! comunque ho impostato un basso livello di carburante e:

-Master caution lampeggia,
- Fuel compare sull'annunciator panel
- un suono viene emesso
- la luce low qty si accende!
In + faccio notare come anche nella controparte virtuale c'è la label sulla capacità dei serbatoi (L TK 2500 - R TK 2500)
Il come venga misurato il low qty pare essere indipendente ma potrebbe essere stato ignorato dal pilota!

[Nico]

Grazie per i chiarimenti sull'Allarme Fue Low ed il Master Caution.

Rimane lo scoglio della "indipenza" fra i 2 sistemi (Televel e Fuel Low).

Vi riporto un estratto della JAR 29. Purtroppo è per gli elicotteri, ma penso che, con pari ragione, dovrebbe essercene un'altra (regola) per gli aerei.

The following are required powerplant instruments:
(a) For each rotorcraft -
(1) A carburetor air temperature indicator for each reciprocating engine;
(2) A cylinder head temperature indicator for each air cooled reciprocating engine, and a coolant temperature indicator for each liquid cooled reciprocating engine;
(3) A fuel quantity indicator for each fuel tank;
(4) A low fuel warning device for each fuel tank which feeds an engine. This device must -
(i) Provide a warning to the crew when approximately 10 minutes of usable fuel remains in the tank; and
(ii) Be independent of the normal fuel quantity indicating system.

Se l'ATR non risponde a questa regola è, a mio parere, pericoloso per l'equipaggio, i passeggeri e gli abitanti dei luoghi su cui vola.

saluti, Nico

[davierosoft]

Secondo me hanno solo ignorato l'avviso... magari glie l'ha dato all'andata e con il fatto che sono tterrati non si sono preoccupati al ritorno ma comunque io continuo a dire... come caxxo si fa a non accorgersene????
Nelle operazioni Airone se viene fatto carburante e si nota uno scostamento tra totale indicato e calcolato (dopo rifornimento) di oltre 350kg allora è previsto il controllo delle stecche!!! Ok un 737 non è un ATR, i valori saranno di sicuro inferiori!!!

[Nico]

Hanno ignorato gli allarmi? Sono 2, uno per serbatoio. Se funzionavano (e sempre che siano "autonomi" come da norme), un pilota sa che non si possono ignorare. Il loro circuito e' talmente semplice, che quando si accende l'allarme c'è solo da crederci. E poi ci sono piloti che atterrano "per molto meno", cioè per luci allarme meno serie. Eppoi soprattutto c'è il Manuale di Pilotaggio che se dice Atterra Appena Possibile - non si discute.
All'accensione della prima spia ci sono 20' di volo - si dirige sull'aeroporto più vicino, si atterra e poi si discute.
La solidarietà fra piloti mi farebbe dire che sarebbe meglio che quel circuito non risultasse "autonomo", ma vi rendete conto cosa significherebbe?

[12358marcella]

Cio' che mi rattrista è che fra 1 settimana, nessuno penserà più ai morti, tranne i loro parenti.

oggi tu stai pensando un po' a quei 16 morti?

[Nicolino]

Cio' che mi rattrista è che fra 1 settimana, nessuno penserà più ai morti, tranne i loro parenti.

oggi tu stai pensando un po' a quei 16 morti?

Io si e quando ho visto il tuo nome tra i presenti mi sono detto: finalmente è tornata marcella!
Ciao

[Gozer]

Ci ho pensato anch'io oggi.