ANA 737: violent left roll while opening cockpit door

[hawk-eyed]

Accident: ANA B737 near Hamamatsu on Sep 6th 2011, violent left roll while opening cockpit door injures 2 cabin crew


By Simon Hradecky, created Wednesday, Sep 7th 2011 16:17Z, last updated Wednesday, Sep 7th 2011 16:21Z

An All Nippon Airways Boeing 737-700, registration JA16AN performing flight NH-140 from Okinawa to Tokyo Haneda (Japan) with 117 people on board, was enroute at FL410 about 23nm south of Hamamatsu (Japan) when the aircraft violently rolled left causing injuries to two flight attendants and descended by about 6000 feet levelling off at FL350 again. The flight continued to Tokyo's Haneda Airport for a safe landing. The two injured flight attendants were delivered to a hospital with flesh wounds.

The airline reported, that the captain (64, 16,000 hours total experience) had taken a toilet break and was about to return to the cockpit requiring the first officer (38, 2400 hours total experience) to open the cockpit door. The switch to open the cockpit door is located about 10 centimeters/ 4 inches away from the rudder trim switch. By mistake the first officer operated the rudder trim switch instead of the door opening switch causing the aircraft to violently roll left and descend by about 6000 feet before the first officer was able to return the aircraft to stable level flight. The captain subsequently entered the cockpit. Two cabin crew received minor injuries (flesh wounds), no other injuries occurred. There was no turbulence in the area at the time of the occurrence.

Japan's Transportation Safety Board rated the occurrence a serious incident, opened an investigation and dispatched three investigators on site.

fonte: http://www.avherald.com/h?article=4428f2f7&opt=0

[Maxx]

Incredibile.

[m.forna]

se gli switch erano uguali anche in quell'aereo ce ne vuole a confonderli eh!!

[Maxx]

Ovviamente io non capisco quali siano gli switch, però magari al di là del confondersi "visivamente" il copilota avrà aperto la porta senza manco guardare il comando. E quindi vista la vicinanza, suppongo, la mano gli è andata sul comando sbagliato, oppure ancora avrà sfiorato il comando sbagliato. Certo che la reazione dell'aereo è stata violentissima!

[giano1968]

Ovviamente io non capisco quali siano gli switch, però magari al di là del confondersi "visivamente" il copilota avrà aperto la porta senza manco guardare il comando. E quindi vista la vicinanza, suppongo, la mano gli è andata sul comando sbagliato, oppure ancora avrà sfiorato il comando sbagliato. Certo che la reazione dell'aereo è stata violentissima!

evidenziati in rosso, come vedete facilissimo sbagliarsi

[davymax]

Il rudder trim è molto lento, ce ne vuole prima che l'aereo faccia qualcosa di pericoloso....dovresti tenerlo inserito per un bel po di secondi.

[m.forna]

Ovviamente io non capisco quali siano gli switch, però magari al di là del confondersi "visivamente" il copilota avrà aperto la porta senza manco guardare il comando. E quindi vista la vicinanza, suppongo, la mano gli è andata sul comando sbagliato, oppure ancora avrà sfiorato il comando sbagliato. Certo che la reazione dell'aereo è stata violentissima!

evidenziati in rosso, come vedete facilissimo sbagliarsi

non credo sia così facile sinceramente.. hanno forma e dimensioni ben diverse!
come muovere la tastiera al posto del mouse!!

[Maxx]

Il rudder trim è molto lento, ce ne vuole prima che l'aereo faccia qualcosa di pericoloso....dovresti tenerlo inserito per un bel po di secondi.

Io non volevo dirlo per evitare ramanzine, ma trim significava, ai miei tempi, regolazione fine dell'assetto, non tonneau sull'asse!!

[m.forna]

Il rudder trim è molto lento, ce ne vuole prima che l'aereo faccia qualcosa di pericoloso....dovresti tenerlo inserito per un bel po di secondi.

Io non volevo dirlo per evitare ramanzine, ma trim significava, ai miei tempi, regolazione fine dell'assetto, non tonneau sull'asse!!

magari insisteva perchè la porta non si apriva!
raggiunto un certo valore l'autopilota si è disinserito e l'aereo ha imbardato con violenza
boh.. almeno suppongo!
davide, come funziona sul classic?

[Appe]

Il rudder trim è molto lento, ce ne vuole prima che l'aereo faccia qualcosa di pericoloso....dovresti tenerlo inserito per un bel po di secondi.

Io non volevo dirlo per evitare ramanzine, ma trim significava, ai miei tempi, regolazione fine dell'assetto, non tonneau sull'asse!!

eheheh!

[davymax]

Con l'autopilota inserito, se muovi il rudder trim, lui corregge dando volantino dalla parte opposta. Si usa spesso quando magari, non essendo perfettamente dritto di suo l'aereo (con rudder Zero) oppure se il rudder non è ZERO, vedi il volantino che non è centrato. Dai un po di rudder trim dalla parte dove il volantino è inclinato e piano piano vedi che si raddrizza.

Potrebbe essere che, tenendo il rudder trim in azione per molti secondi, l'autopilota giustamente ha controbilanciato col volantino fino al punto da disconnettersi e lasciando l'aereo strimmato di brutto e con il volantino che non era per niente centrato (per qualche attimo).

Contando che ad alta quota la stabilità laterale diminuisce...e che magari il volo era "stretto" al Buffet onset...

Poi vedremo cosa è successo, non posso affermare che muovendo il trim in modo ultra eccessivo ecc. ecc. si faccia tutto quel casino.

[alainvolo]

L'utente alainvolo ha richiesto in data 31 ottobre 2011 la cancellazione del suo account e la rimozione dei suoi post.

[JT8D]

Rilasciato oggi un progress report sull'evento:

"On Sep 28th the JTSB released a progress report in Japanese that the aircraft was enroute at FL410 on autopilot on a heading of 052 degrees, when the captain left the cockpit briefly. Upon returning to the cockpit the first officer had to operate the door opening switch, however, the flight data recorder at that time showed the left rudder trim button was operated. Following that button press (editorial note: there is no mention that the autopilot disconnected) the aircraft rolled left to a bank angle of 131.7 degrees, the nose dropped to 35 degrees nose down. During the resulting descent the aircraft exceeded its Mmo of 0.82 reaching 0.828 mach and experienced a vertical acceleration of +2.68G above the limit of +2.5G. The first officer was able to stabilize the aircraft again at FL347 after a loss of 6300 feet of altitude on a heading of 257 degrees. The investigation is ongoing."
(http://www.avherald.com/h?article=4428f2f7&opt=0)

Paolo

[conte_mascetti]

the aircraft rolled left to a bank angle of 131.7 degrees, the nose dropped to 35 degrees nose down. During the resulting descent the aircraft exceeded its Mmo of 0.82 reaching 0.828 mach and experienced a vertical acceleration of +2.68G above the limit of +2.5G. The first officer was able to stabilize the aircraft again at FL347 after a loss of 6300 feet of altitude on a heading of 257 degrees.


numeri che fan...c***re addosso...e anche un pò incazzare

[Ayrton]

131 gradi?

[albert]

il report iniziale parlava solo di due A/V feriti... presumendo che i passeggeri fossero tutti legati con le cinture, come è possibile che il capitano, che era in piedi presso la porta, sia uscito incolume con un bank di 131° ?

ciao!

[Valerio Ricciardi]

131 gradi?

Sembra un P51 che esce dalla formazione in virata rovesciata per iniziare l'attacco alla portaerei giapponese...

[Valerio Ricciardi]

il report iniziale parlava solo di due A/V feriti... presumendo che i passeggeri fossero tutti legati con le cinture, come è possibile che il capitano, che era in piedi presso la porta, sia uscito incolume con un bank di 131° ?

Il segno + dei G... mica poteva finire sul ceiling

[MarcoGT]

131 gradi?

Volo acrobatico?

[Maxx]

Si sono presi due g e mezzo??????????

[albert]

Si sono presi due g e mezzo??????????

forse, 56 anni dopo, voleva imitare Tex Johnston.....

[bulldog89]

Si sono presi due g e mezzo??????????

Sta cippa

[Maxx]

Scusate eh, ma io e il goniometro non siamo manco parenti. 131 gradi di bank significa che le ali dell'aereo erano altre la posizione verticale? Cioè era a metà tra il coltello e il volo rovescio??

[albert]

Scusate eh, ma io e il goniometro non siamo manco parenti. 131 gradi di bank significa che le ali dell'aereo erano altre la posizione verticale? Cioè era a metà tra il coltello e il volo rovescio??

si.

probabilmente cambieranno diverse cose, dopo questo inconveniente.

[Maxx]

Uggesù. E allora prendiamo la parte migliore di tutta questa faccenda: un 737 può assumere un assetto da dimostrazione al Bourget dell'F22 senza subire danni!!

[m.forna]

Uggesù. E allora prendiamo la parte migliore di tutta questa faccenda: un 737 può assumere un assetto da dimostrazione al Bourget dell'F22 senza subire danni!!

Resta il fatto che un 320 in normal law non potrebbe mai fare una cosa del genere, e credo che questa limitazione sia un grande punto a favore

[albert]

Resta il fatto che un 320 in normal law non potrebbe mai fare una cosa del genere, e credo che questa limitazione sia un grande punto a favore

Si, non lo può fare perché il computer lo impedisce. Sulle limitazioni imposte dai controlli automatici sono però state scritte paginate intere di thread sul forum; mi raccomando, non trasformiamo anche questo in un A. vs B.
ciao!

[sigmet]

the aircraft rolled left to a bank angle of 131.7 degrees, the nose dropped to 35 degrees nose down. During the resulting descent the aircraft exceeded its Mmo of 0.82 reaching 0.828 mach and experienced a vertical acceleration of +2.68G above the limit of +2.5G. The first officer was able to stabilize the aircraft again at FL347 after a loss of 6300 feet of altitude on a heading of 257 degrees.

Impossibile tutto sto casino per una botta di rudder trim a meno che non era ai limiti del buffet ma in quel caso dubito che bastavano 6000 ft per la rimessa in quelle condizioni.
Con quei numeri neanche se si sedeva sul volantino saltandoci sopra..
C'e' qualcosa che non ci vogliono dire...

(comunque almeno sappiamo che il 737 e' fatto bene e non si rompe! )

[sigmet]

il report iniziale parlava solo di due A/V feriti... presumendo che i passeggeri fossero tutti legati con le cinture, come è possibile che il capitano, che era in piedi presso la porta, sia uscito incolume con un bank di 131° ?

ciao!

E' tornato nel water ed ha tirato lo sciacquone gridando banzai!

[davymax]

La novità più bella è che pare che nessuno si sia accorto di essere quasi sottosopra perchè fuori era scuro!

Devo recuperare la fonte ma ora sono a lavoro (e mi guardo bene da disarmare la porta senza guardare anche perchè non l'ho mai fatto alla cieca)

[Valerio Ricciardi]

probabilmente cambieranno diverse cose, dopo questo inconveniente.

Penso di si, specie nello stato di servizio del copilota (se le cose sono andate come ci hanno detto).

Fossi stato a bordo con la mia famiglia, io percependo benissimo l'enormità dell'evoluzione... dopo avrei probabilmente avuto bisogno di un nuovo paio di slip, mia moglie (in caso di presenza a bordo del nostro bambino) avrebbe atteso il Fo all'uscita e gli avrebbe assestato senza dire una parola un diretto sul naso [dico sul serio].

...del tipo di quello che la mogliettina di Bruce Willis rifila al giornalista logorroico alla fine di 58 minuti per morire, non so se avete presente...

[Valerio Ricciardi]

(e mi guardo bene da disarmare la porta senza guardare anche perchè non l'ho mai fatto alla cieca)

...Ascolta guarda,

nun t'azzardà, ok? Tu pensa a pilotà e nun toccà 'gnente... nun' te 'mpiccià che nun sbaji mai

[Beorn]

Sorvolando sui commenti del giornalista, ma pare che i responsabili di ANA si siano scusati pubblicamente. La ricostruzione, effettivamente, è impressionante:

http://tv.repubblica.it/copertina/giapp ... f=HRESS-16

[RaganellaImpazzita]

Probabilmente hanno cambiato tutti i seggiolini e regalato biancheria intima e tute da ginnastiche marchiate ANA. Altro che scene di panico....delirio

[JT8D]

Mah, anche a me sembra molto strano tirare fuori un assetto del genere solo con un'azione errata sul rudder trim !!

Paolo