Incidente Windjet PMO

[77W]

Posso ricordare a tutti che parliamo ancora di report parziali e non del finale? Non cominciamo a dire cosa avrebbero e non avrebbero dovuto fare, non è corretto.
E' evidente che hanno commesso una serie di errori, il problema è che nessuno conosce le cause, e quelle interessano in aviazione. Il Cpt ha detto "continue" pur non dovendo, il FO non ha applicato la Emergency Authority, e questi sono i fatti: soggezione, pressioni? Nessuno di noi può saperlo. Per cui è meglio attendere il finale.

[bulldog89]

Ma col piffero che nessuno può saperlo, dalle trascrizioni uscite sui giornali emergeva abbastanza chiaramente una situazione psicologica non ideale...

Nessuno ha detto "queste sono le cause", ho solo chiarito che anche il FO ha le sue responsabilità.

[bigshot]

Non commentato da nessuno a me, del rapporto intermedio, ha interessato anche la parte riguardante le luci di soglia non visibili se sommerse...
Perché al netto degli altri errori (gravi) la relazione implicitamente dice che l'equipaggio avrebbe potuto confondere il SALS con le luci di soglia per via della totale riflessione al suolo delle stesse nel caso vengano sommerse (e con 58mm/h di pioggia non è un'ipotesi peregrina).
Nel qual caso l'equipaggio deve aver pensato di essere praticamente sulla TDZ e spiegherebbe anche il motivo per cui il primo ufficiale, pur vedendo le 4 rosse del PAPI, non ha istintivamente considerato una emergency authority e, nelle registrazioni del CVR, non ci sia altra traccia di dubbi fino al botto a terra.

Io però parlo bene dalla mia sedia, chiedo ai piloti del forum se si sono mai accorti di fenomeni simili.

[Hartsfield-Jackson]

Grazie sono riuscito a sentirlo finalmente. Ma come mai tutte le comunicazioni sono in italiano? Le si utilizzano in condizioni meteo troppo avverse per evitare misunderstanding tra torre e crew?!

Nel caso in cui il F/O avesse voluto prendere i comandi eseguendo la procedura emergency authority a cui avete accennato, il CPT avrebbe potuto opporsi? Come funziona questa procedura?

Da quelle poche conoscenze che ho , è procedura standard fare go-around se alla DH non si ha la pista in vista oppure nel caso in cui si perda improvvisamente la visuale al di sotto della DH. In questo caso sembrerebbe che l'equipaggio non l'abbia mai avuta nè alla DH nè al di sotto di essa

@ bigshot: quindi dici che una motivazione di una mancata emergency authority del F/O potrebbe essere dovuta al fatto che abbia confuso il TDZL con il SALS , credendo di stare sopra la TDZ , senza badare al PAPI che indicava too low. Ma se vedevano il SALS o il TDZL non vuol dire di conseguenza che avevano la pista in vista?!

[77W]

Ma col piffero che nessuno può saperlo, dalle trascrizioni uscite sui giornali emergeva abbastanza chiaramente una situazione psicologica non ideale...

Non emergevano le cause di questa situazione psicologica, però, ed è quello che ho scritto sopra. Perché il FO non ha interrotto la manovra? Soggezione? Non poteva essere anche lui sotto pressione, pressione che poteva provenire dalla compagnia come dal desiderio di toccare terra al più presto, viste le condizioni meteo? Idem per il Cpt. Come vedi si aprono numerosi scenari, tutti potenzialmente validi.

[bigshot]

Grazie sono riuscito a sentirlo finalmente. Ma come mai tutte le comunicazioni sono in italiano? Le si utilizzano in condizioni meteo troppo avverse per evitare misunderstanding tra torre e crew?!

Nel caso in cui il F/O avesse voluto prendere i comandi eseguendo la procedura emergency authority a cui avete accennato, il CPT avrebbe potuto opporsi? Come funziona questa procedura?

Da quelle poche conoscenze che ho , è procedura standard fare go-around se alla DH non si ha la pista in vista oppure nel caso in cui si perda improvvisamente la visuale al di sotto della DH. In questo caso sembrerebbe che l'equipaggio non l'abbia mai avuta nè alla DH nè al di sotto di essa

@ bigshot: quindi dici che una motivazione di una mancata emergency authority del F/O potrebbe essere dovuta al fatto che abbia confuso il TDZL con il SALS , credendo di stare sopra la TDZ , senza badare al PAPI che indicava too low. Ma se vedevano il SALS o il TDZL non vuol dire di conseguenza che avevano la pista in vista?!

Che la pista (o le luci, almeno) fosse in vista si sente nella registrazione tra la chiamata dei 500ft e l' "i have control" del capitano.
Comunque più che con le TDZL il riferimento che fa la relazione intermedia (anche se non lo fa apertamente) è con le luci verdi della threshold.


E in effetti la distanza tra le luci trasversali del SALS e il punto d'impatto è molto simile a quella tra soglia pista e TDZ markings.


PS: l'immagine è estrapolata dalla relazione ANSV

[Ayrton]

Perché il FO non ha interrotto la manovra?

magari non ne era in grado

[Hartsfield-Jackson]

Grazie sono riuscito a sentirlo finalmente. Ma come mai tutte le comunicazioni sono in italiano? Le si utilizzano in condizioni meteo troppo avverse per evitare misunderstanding tra torre e crew?!

Nel caso in cui il F/O avesse voluto prendere i comandi eseguendo la procedura emergency authority a cui avete accennato, il CPT avrebbe potuto opporsi? Come funziona questa procedura?

Da quelle poche conoscenze che ho , è procedura standard fare go-around se alla DH non si ha la pista in vista oppure nel caso in cui si perda improvvisamente la visuale al di sotto della DH. In questo caso sembrerebbe che l'equipaggio non l'abbia mai avuta nè alla DH nè al di sotto di essa

@ bigshot: quindi dici che una motivazione di una mancata emergency authority del F/O potrebbe essere dovuta al fatto che abbia confuso il TDZL con il SALS , credendo di stare sopra la TDZ , senza badare al PAPI che indicava too low. Ma se vedevano il SALS o il TDZL non vuol dire di conseguenza che avevano la pista in vista?!

Che la pista (o le luci, almeno) fosse in vista si sente nella registrazione tra la chiamata dei 500ft e l' "i have control" del capitano.
Comunque più che con le TDZL il riferimento che fa la relazione intermedia (anche se non lo fa apertamente) è con le luci verdi della threshold.


E in effetti la distanza tra le luci trasversali del SALS e il punto d'impatto è molto simile a quella tra soglia pista e TDZ markings.


PS: l'immagine è estrapolata dalla relazione ANSV

Capisco , quindi potrebbero aver confuso le luci trasversali del SALS con quelle verdi di soglia pista a causa della pioggia che le aveva sommerse. Ma rimane il fatto che sono scesi sotto alla DA senza avere la pista in vista..poi che dopo la DA abbiano individuato le luci del PAPI e quelle del SALS scambiandole per la threshold ben per loro ma rimane comunque una manovra irresponsabile e alla cieca...

Ci stanno delle SOP , perchè non seguirle?!

[Leemah]

Non entro nel merito prettamente tecnico in quanto non sono in grado di farlo, ma mi sembra di poter dire, anche solo sentendo la comunicazione paraverbale tra i due (avete fatto caso al tono di voce di entrambi? quello del comandante sicuro e deciso, quello del FO intimorito ed intimidito, quasi impercettibile), che il ragazzo seduto a destra era in totale soggezione e sudditanza. Per estremizzare, la mia sensazione è che se il cpt gli avesse chiesto di mettersi il pollice in bocca e calarsi le braghe, credo che l'avrebbe fatto.
Mi viene in mente un bellisimo thread di qualche tempo fa, postato credo da JT8D, dove si parlava dei progressi nell'addestramento riguardo l' HF, di come col passare degli anni si sia evoluto, se non stravolto, il modo di rapportarsi in cockpit. Mi sembra che partì tutto dall'incidente di Tenerife, dove il FO non ebbe il coraggio di fermare il CPT che decise di decollare nonostante non avessero l'autorizzazione. Sappiamo tutti come andò a finire.
Sentendo la registrazione mi è venuta subito in mente quella terribile tragedia, grazie a Dio stavolta è andata "bene". Che ne pensate?

[bigshot]

Grazie sono riuscito a sentirlo finalmente. Ma come mai tutte le comunicazioni sono in italiano? Le si utilizzano in condizioni meteo troppo avverse per evitare misunderstanding tra torre e crew?!

Nel caso in cui il F/O avesse voluto prendere i comandi eseguendo la procedura emergency authority a cui avete accennato, il CPT avrebbe potuto opporsi? Come funziona questa procedura?

Da quelle poche conoscenze che ho , è procedura standard fare go-around se alla DH non si ha la pista in vista oppure nel caso in cui si perda improvvisamente la visuale al di sotto della DH. In questo caso sembrerebbe che l'equipaggio non l'abbia mai avuta nè alla DH nè al di sotto di essa

@ bigshot: quindi dici che una motivazione di una mancata emergency authority del F/O potrebbe essere dovuta al fatto che abbia confuso il TDZL con il SALS , credendo di stare sopra la TDZ , senza badare al PAPI che indicava too low. Ma se vedevano il SALS o il TDZL non vuol dire di conseguenza che avevano la pista in vista?!

Che la pista (o le luci, almeno) fosse in vista si sente nella registrazione tra la chiamata dei 500ft e l' "i have control" del capitano.
Comunque più che con le TDZL il riferimento che fa la relazione intermedia (anche se non lo fa apertamente) è con le luci verdi della threshold.


E in effetti la distanza tra le luci trasversali del SALS e il punto d'impatto è molto simile a quella tra soglia pista e TDZ markings.


PS: l'immagine è estrapolata dalla relazione ANSV

Capisco , quindi potrebbero aver confuso le luci trasversali del SALS con quelle verdi di soglia pista a causa della pioggia che le aveva sommerse. Ma rimane il fatto che sono scesi sotto alla DA senza avere la pista in vista..poi che dopo la DA abbiano individuato le luci del PAPI e quelle del SALS scambiandole per la threshold ben per loro ma rimane comunque una manovra irresponsabile e alla cieca...

Ci stanno delle SOP , perchè non seguirle?!

Aspetta aspetta aspetta, questo è solo una concausa...

[bitstream]

Perché il FO non ha interrotto la manovra?

magari non ne era in grado

In che senso non ne era in grado?
Non credo che un giovane f/o, sebbene con poca esperienza, non sia tecnicamente in grado di interrompere la discesa se quello a sinistra buca la minima senza vedere la pista in una procedura non precision.

[Hartsfield-Jackson]

Perché il FO non ha interrotto la manovra?

magari non ne era in grado

In che senso non ne era in grado?
Non credo che un giovane f/o, sebbene con poca esperienza, non sia tecnicamente in grado di interrompere la discesa se quello a sinistra buca la minima senza vedere la pista in una procedura non precision.

era un avvicinamento VOR o LOC?

[a_ndrea]

"Vedo il mattone che soffre?" Cosa starebbe a significare?
Comunque, magari col senno di poi e a tavolino possiamo interpretarla come imprudente supponenza, ma la voce del CPT denota una notevole sicurezza, che può aver influito sul FO e la sua mancata messa in discussione delle decisioni del CPT (non che sia giusto, parlo solo come state of mind); inoltre sembra proprio un professore in cattedra.
Anche il hai visto? Guarda! Siamo a quattro miglia e non si vede la pista! sembra quasi soddisfatto, tant'è che prosegue con "fatti la tua discesa, ora..."
Parlo proprio a livello di HF, a prescindere dagli errori che hanno portato all'incidente.

[Ayrton]

Perché il FO non ha interrotto la manovra?

magari non ne era in grado

In che senso non ne era in grado?
Non credo che un giovane f/o, sebbene con poca esperienza, non sia tecnicamente in grado di interrompere la discesa se quello a sinistra buca la minima senza vedere la pista in una procedura non precision.

il goaround te lo insegnano tecnicamente per quel tipo di aereo durante le sessioni di sim al Type Rating...ma da qui ad esser capaci di farlo prendendo autorità sul comandante che ha un atteggiamento del bimbo all'asilo che vuole tutti i giochi per se...in IFR...a 500ft...dopo un centinaio di ore di volo commerciale...essendo li a dx solo perchè hai pagato 60k € e non perchè sei stato valutato idoneo ad occupare tale sedile...beh...ce ne passa.

[sardinian aviator]

Dico la mia avvertendo che non sono uno specialista in HF. La mia impressione sentendo la registrazione, e interpretandola alla luce di innumerevoli voli di addestramento e di abilitazione cui ho assistito, è che spesso tra Cpt e FO c'è troppa differenza professionale: 14000 contro 1200 ore circa vogliono pure dire qualcosa in termini di soggezione psicologica, di sudditanza, specie quando, come nel caso di specie, era in corso una vera e propria lezione teorico-pratica. Non è escluso che pure il Cpt quando ha deciso di andar sotto le minime si sia sentito in qualche modo "in cattedra" in termini di "manico" e abbia forzato la situazione.
Io non credo che in nessun caso il FO potesse andar contro la volontà del "leader", né in questo né in altri in cui la differenza tra i due è così marcata. E' il solito vecchio problema: poche ore e subito in linea per farsi le ossa o alzare il numero di ore richieste e costare di più? Con FO così giovani e relativamente inesperti io ho sempre visto la continuazione in linea dell'addestramento scolastico, non equipaggi bilanciati.

[Michele]

Ma col piffero che nessuno può saperlo, dalle trascrizioni uscite sui giornali emergeva abbastanza chiaramente una situazione psicologica non ideale...

Non emergevano le cause di questa situazione psicologica, però, ed è quello che ho scritto sopra. Perché il FO non ha interrotto la manovra? Soggezione? Non poteva essere anche lui sotto pressione, pressione che poteva provenire dalla compagnia come dal desiderio di toccare terra al più presto, viste le condizioni meteo? Idem per il Cpt. Come vedi si aprono numerosi scenari, tutti potenzialmente validi.

Si ma per una certezza tale ci vuole nostro signore non l'ANSV.


E comunque è abbastanza evidente che il secondo nella situazione non aveva alcuna autorità, anche magari solo per la situazione che si era venuta a creare, 4 rosse..... ed il tono ne sono il riassunto.

[hawk-eyed]

ragazzi, non ci dimentichiamo anche che sui metar di quelle ore c'era scritto bello tondo "CB, WS e TSRA"...

mi viene in mente quell'accidente nel '85 del Delta, dove un L-1011 Tristar fu violentemente sbattuto a terra dovuto al famigerato microburst...

LICJ 241850Z 18010KT 4000 TSRA FEW018CB SCT020 BKN028 20/18 Q1001 RMK VIS MIN 4000
LICJ 241820Z 07006KT 4000 TSRA FEW018CB SCT022 BKN030 20/18 Q1000
LICJ 241750Z 06014KT 4000 TSRA FEW018CB SCT022 BKN030 20/18 Q1001 WS RWY 20 RMKVIS MIN 4000
LICJ 241720Z 14009KT 070V180 6000 TSRA FEW018CB SCT022 BKN030 21/16 Q1002
LICJ 241650Z 19017KT 4000 RA BR SCT022 BKN030 21/17 Q1002 WS RWY 20

[overclock25]

Grande AYRTON!!!

Perché il FO non ha interrotto la manovra?

magari non ne era in grado

In che senso non ne era in grado?
Non credo che un giovane f/o, sebbene con poca esperienza, non sia tecnicamente in grado di interrompere la discesa se quello a sinistra buca la minima senza vedere la pista in una procedura non precision.

il goaround te lo insegnano tecnicamente per quel tipo di aereo durante le sessioni di sim al Type Rating...ma da qui ad esser capaci di farlo prendendo autorità sul comandante che ha un atteggiamento del bimbo all'asilo che vuole tutti i giochi per se...in IFR...a 500ft...dopo un centinaio di ore di volo commerciale...essendo li a dx solo perchè hai pagato 60k € e non perchè sei stato valutato idoneo ad occupare tale sedile...beh...ce ne passa.

[Hartsfield-Jackson]

ragazzi, non ci dimentichiamo anche che sui metar di quelle ore c'era scritto bello tondo "CB, WS e TSRA"...

mi viene in mente quell'accidente nel '85 del Delta, dove un L-1011 Tristar fu violentemente sbattuto a terra dovuto al famigerato microburst...

LICJ 241850Z 18010KT 4000 TSRA FEW018CB SCT020 BKN028 20/18 Q1001 RMK VIS MIN 4000
LICJ 241820Z 07006KT 4000 TSRA FEW018CB SCT022 BKN030 20/18 Q1000
LICJ 241750Z 06014KT 4000 TSRA FEW018CB SCT022 BKN030 20/18 Q1001 WS RWY 20 RMKVIS MIN 4000
LICJ 241720Z 14009KT 070V180 6000 TSRA FEW018CB SCT022 BKN030 21/16 Q1002
LICJ 241650Z 19017KT 4000 RA BR SCT022 BKN030 21/17 Q1002 WS RWY 20

Anche io avevo pensato ad un microburst, ma in quel caso non dovrebbero essere riportati venti in 2 direzioni diverse in 2 punti diversi dell'aeroporto? In questo caso la direzione non sembra variabile , almeno dal METAR..

[77W]

Si ma per una certezza tale ci vuole nostro signore non l'ANSV.

E allora, se non possiamo avere questa certezza, secondo me è meglio non commentare.

[rex91]

se la si mette così allora a questo punto si può anche chiudere il topic.
O tenerlo aperto solo per pubblicare links di articoli relativi all'incidente e aggiornamenti della relazione.

[77W]

se la si mette così allora a questo punto si può anche chiudere il topic.
O tenerlo aperto solo per pubblicare links di articoli relativi all'incidente e aggiornamenti della relazione.

Non fraintendermi, Rex: se si vuole parlare di HF e CRM, al di là dell'incidente in questione, a me va benissimo; se invece si vuole parlare di sudditanza psicologica, pressioni o quant'altro, secondo me siamo fuori tema per quello che abbiamo oggi in mano. Tutto qui.

[super-80]

Il go-around ha un costo potrei ipotizzare che essendo la compagnia una low-cost, deve risparmiare e quindi pressare i piloti ad evitare tale procedura. Ovviamente sono solo delle ipotesi. Indubbiamente il cpt ha una voce autoritaria. Nelle cabine di pilotaggio esistono delle dinamiche tra comandante e f/0 che nemmeno conosciamo, basta ricordare di un aeromobile che ha oltrepassato l'aeroporto di destinazione ed i piloti lo superarono di parecchie miglia poichè stavano discutendo concitatamente. Proprio su queste dinamiche c'è un libro che ho avuto modo di leggere.

[Michele]

Non voglio escludere pressioni e tutto quello che si vuole, ad esempio le luci della pista coperte dall'acqua, le condizioni meteo sfavorevoli etc etc, ma talvolta si sbaglia, mettiamola così, continuare la discesa non vedendo la pista,o aspettando di vederla a quelle altitudini e con appunto quelle condizioni meteo é per me qui seduto al calduccio difficile da capire, al netto di qualsiasi pressione.

[rex91]

Impossibile parlare di questo incidente senza considerare il fattore umano e le pressioni gravanti sull'equipaggio, l'inibizione e la sudditanza del Primo Uff.le nel seguire le direttive del Cpt, così come le difficoltà operative del caso.
Quasi tutti gli elementi sopra citati sono difficilmente misurabili e possono essere anche facilmente ingigantiti, ma di sicuro sono presenti... nulla di definitivo è stato rilasciato dalle autorità competenti ma sono convinto che nel thread noi utenti, senza sbilanciarci troppo, possiamo aver individuato con buona approssimazione le cause principali dell'accaduto.

[bigshot]

Perché il FO non ha interrotto la manovra?

magari non ne era in grado

In che senso non ne era in grado?
Non credo che un giovane f/o, sebbene con poca esperienza, non sia tecnicamente in grado di interrompere la discesa se quello a sinistra buca la minima senza vedere la pista in una procedura non precision.

era un avvicinamento VOR o LOC?

VOR Z, la trovi nell'AIP...

[SuperMau]

essendo li a dx solo perchè hai pagato 60k € e non perchè sei stato valutato idoneo ad occupare tale sedile

3-0 Palla al centro

[bigshot]

essendo li a dx solo perchè hai pagato 60k € e non perchè sei stato valutato idoneo ad occupare tale sedile

3-0 Palla al centro

Uhmmm è quasi un: "3 - 0 e tutti a casa"

[Hartsfield-Jackson]

VOR Z, la trovi nell'AIP...

Grazie dell'info.

[SuperMau]

essendo li a dx solo perchè hai pagato 60k € e non perchè sei stato valutato idoneo ad occupare tale sedile

3-0 Palla al centro

Uhmmm è quasi un: "3 - 0 e tutti a casa"

eh...il 3-0 e' al 94' minuto....

[77W]

Impossibile parlare di questo incidente senza considerare il fattore umano e le pressioni gravanti sull'equipaggio, l'inibizione e la sudditanza del Primo Uff.le nel seguire le direttive del Cpt, così come le difficoltà operative del caso.

Non ho detto questo, ho detto che non possiamo parlarne oggi con i dati a disposizione. Difatti si parla del comportamento del FO scaturito dalla sudditanza psicologica e nessuno riesce ancora a spiegare la decisione del Cpt.

Quasi tutti gli elementi sopra citati sono difficilmente misurabili e possono essere anche facilmente ingigantiti, ma di sicuro sono presenti... nulla di definitivo è stato rilasciato dalle autorità competenti ma sono convinto che nel thread noi utenti, senza sbilanciarci troppo, possiamo aver individuato con buona approssimazione le cause principali dell'accaduto.

"Buona approssimazione", "cause principali"... mica parliamo di un tamponamento.
Quel che emerge dalla registrazione è già stato pubblicato a ottobre dall'ANSV, sotto forma di preliminary report (e all'epoca nessuno ha commentato). Anche senza i toni dei piloti, il fatto era ben evidente.

[rex91]

essendo li a dx solo perchè hai pagato 60k € e non perchè sei stato valutato idoneo ad occupare tale sedile...beh...ce ne passa.

Amarissima questa. Non sono mai stato un pauroso del volo ma questa frase mi dispiace tantissimo leggerla.
Ayrton, non sto affatto smentendoti o svalutando ciò che hai scritto, non vorrei essere frainteso.
Però è una frase che non avrei mai voluto leggere..

[hawk-eyed]

la ex WindJet era conosciuta per questa "opzione"....

[Ayrton]

la ex WindJet era conosciuta per questa "opzione"....

e non è l'unica...fatevi due conti...

[flyingbrandon]

Amarissima questa. Non sono mai stato un pauroso del volo ma questa frase mi dispiace tantissimo leggerla.
Ayrton, non sto affatto smentendoti o svalutando ciò che hai scritto, non vorrei essere frainteso.
Però è una frase che non avrei mai voluto leggere..

Ma non dispiacerti più di tanto. È solo il pensiero di Ayrton che, a meno che non conosca personalmente il FO in questione ,lascia il tempo che trova e soprattutto è una generalizzazione su un metodo piuttosto che su una persona...e questo è più che altro un caso di HF. Prima di tutto esiste l'opzione di gente che ha pagato 60K ma che, in un altro sistema, sarebbe stata potuta prendere ugualmente per indubbie capacità...ci hanno provato e sono arrivati. Secondo punto...proprio perché hai sganciato potresti sentirti più tranquillo...almeno fino a quando non arriva uno che paga più di te. Quindi può essere come dice Ayrton come può non azzeccarci una mazza...anche perché , onestamente, penso che per chiunque, normalmente, che ti abbia dato o non dato 60K, al creatore, gratis, non ci si fa portare...giudicare quindi che l'incapacità del FO sia dovuta al fatto che abbia pagato, come causa definitiva mi sembra azzardato, riduttivo e superficiale. Sottolineo che, soprattutto, se il CPT invece è uno di quelli "selezionati"....scelti per il suo "manico"...beh..


P.S: penso che in qualsiasi incidente sia possibile trovare "il difetto"...altrimenti probabilmente non ci sarebbe stato l'incidente. Magari sono due piloti "normodotati" ma la loro interazione, per motivi che non emergono in prima analisi, sia un pessimo connubio...e il sentirsi "perso" del F/O o l'essere in cattedra del CPT non sono dovute al "sistema Widjet"...che non ho mai apprezzato comunque.