Incidente Cessna 650 Roma

Area dedicata alla discussione sugli incidenti e degli inconvenienti aerei e le loro cause. Prima di intervenire in quest'area leggete con attenzione il regolamento specifico riportato nel thread iniziale

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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da JT8D » 25 aprile 2015, 14:17

Dopo lungo tempo.... è stata pubblicata sul sito di ANSV la Relazione di Inchiesta relativa a questo evento:

http://www.ansv.it/It/Detail_relazioni.asp?ID=1927

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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da Tiennetti » 25 aprile 2015, 14:49

Grazie della segnalazione JT8D
Sto leggendo in questo momento, ma onestamente non ho potuto evitare di sbattere i pugni sulla scrivania quando ho letto (in riferimento a CVR e FDR)

"Entrambi gli apparati sono stati immediatamente posti sotto sequestro dall'autorità giudiziaria, senza alcuna ulteriore possibilità di esame dall'ANSV"

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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da MarcoGT » 25 aprile 2015, 15:16

Tiennetti ha scritto: "Entrambi gli apparati sono stati immediatamente posti sotto sequestro dall'autorità giudiziaria, senza alcuna ulteriore possibilità di esame dall'ANSV"
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da bulldog89 » 25 aprile 2015, 15:52

Quello che viene scritto da pagina 35 a pagina 43 è surreale...mi piacerebbe conoscere i motivi delle decisioni prese "dall'autorità giudiziaria"...

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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da JT8D » 25 aprile 2015, 20:20

Sì, è stata una indagine tormentata e condizionata dalle interferenze dell' Autorità Giudiziaria, come era stato già evidenziato nei post precedenti in questo thread, degli scorsi anni. Concordo, leggere quelle pagine della Relazione mette rabbia, e fa capire quanto ci sia ancora da fare nel nostro paese riguardo certe tematiche.

Autorità Giudiziaria che sequestra i registratori di volo, che poi vengono aperti e letti in maniera non conforme a ciò che andrebbe fatto, risultati fatti avere all'ANSV dopo lungo tempo e molte insistenze....

E alla fine una Relazione di Inchiesta che arriva dopo sei anni dall'evento, a seguito di una inchiesta con tutti questi ostacoli. Tutto ciò non è sicurezza aeronautica, ma certi organismi dello stato devono ancora capirlo.

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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da sigmet » 25 aprile 2015, 21:46

bulldog89 ha scritto:Quello che viene scritto da pagina 35 a pagina 43 è surreale...mi piacerebbe conoscere i motivi delle decisioni prese "dall'autorità giudiziaria"...
Magistrati poco informati...
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da albert » 25 aprile 2015, 22:21

Le foto 10 ed 11 sono a mio parere assurde.... :shock:
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da sigmet » 26 aprile 2015, 14:35

albert ha scritto:Le foto 10 ed 11 sono a mio parere assurde.... :shock:
Non capisco il riserbo della magistratura sull'acquisizione dei dati e da chi e' stata fatta..
Mi farebbe piacere sapere chi ha condotto la perizia e a quali risultati abbia portato... :roll:
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da sigmet » 26 aprile 2015, 22:38

Si dice erroneamete che si "vede" con gli occhi. In realta' l'immagine si forma nel cervello e il cervello non sempre "vede" le cose come sono nella realta' ma come per lui dovrebbero essere.
http://www.link2universe.net/2014-03-19 ... n-bastone/

Purtroppo il cervello per motivi fisiologici a volte segue delle scorciatoie ma non sempre queste vanno nella direzione voluta. E' il caso in cui si programma un azione ( in questo caso la virata) e si anticipa cio' che si pensa di vedere (in questo caso data l'assenza di luce e di visione esterna dell'orizzonte l'unica fonte di informazione sull'assetto era l'orizzonte artificiale). A volte gli altri sensi aiutano altre volte invece confondono .
Ad esempio cambiamenti nell’orientamento spaziale inferiori a 1grado al secondo non sono sufficienti a stimolare le ciglia all’interno dei canali semicircolari ; pertanto un pilota che si trovasse a compiere una larga virata con bassa velocita' angolare, potrebbe averne coscienza solo osservando l’ambiente esterno (in questo caso se in VMC notturno le luci al suolo o se in IMC gli strumenti di bordo.
Anche a regimi di rotazione superiori, in corso di una virata prolungata, nel momento in cui una velocita' angolare costante viene raggiunta e mantenuta, i movimenti del fluido contenuto nei canali semicircolari cessano di dare informazioni, dando cosi' al pilota l’impressione di non virare poiche' l'unica accelerazione avvertbile e' quella relativa alla verticale apparente ; la sua risposta sara' un aumento della pressione sui comandi, col rischio di porre l’aereo in assetti estremamente inclinati e quindi capaci di evolversi in una spirale.
In particolare nelle condizioni incontrate da I FEEV e' facile incorrere in una particolare illusione detta oculogirica ed e' dovuta ai movimenti degli occhi durante una virata. Questa illusione interviene quando il pilota durante un accelerazione incontra una situazione di in and out o lo sguardo passa dallo strumento all'esterno (probabilmente la gestione del FMS ha introdotto altri elementi di distrazione) ed e' in grado di far "muovere" i riferimenti esterni fino ad invertire la percezione del movimento e il senso di virata.
Il pilota del Cessna ha aumentato il bank fino ad arrivare ad un assetto semirovescio che lo ha portato a colpire il terreno con alto angolo di impatto ed alta velocita'.
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da aetio57 » 27 aprile 2015, 16:54

Innanzi tutto GRAZIE per aver segnlato la Relazione ANSV.
JT8D ha scritto:Tutto ciò non è sicurezza aeronautica, ma certi organismi dello stato devono ancora capirlo
Scusami se NON sono per nulla d'accordo. Se ne hai la possibilità (e la voglia, è ricerca assai complessa ed impegnativa se fatta bene) approfondisci il discorso in svariate direzioni, e vedrai che i FATTI ti diranno senza ombra di minimo dubbio che gli organismi dello stato sanno benissimo dove andare a parare. La vera tragedia è che sono gli italiani che non l'hanno ancora capito...
albert ha scritto:Le foto 10 ed 11 sono a mio parere assurde.... :shock:
Concordo pienamente. Nel vederle sono rimasto letteralmente allibito, anzi... basito!! Neanche in Congo operano in quel modo... :shock:
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da sigmet » 27 aprile 2015, 23:24

In alcuni incidenti ho visto la scientifica intervenire sul crash site (vedi Cessna LIRA) su mandato del procuratore. Mi sono sempre chiesto se fanno anche corsi di investigazione aeronautica , se nella raccolta delle evidenze adottano le precauzioni dovute per la conservazione dei reperti e come poi vengono trattati prima della rimozione.Mi sono sempre battuto anche in sede giudiziaria per la sterilizzazione del crash site e perché questa duri il piu' a lungo possibile. C'e' una famosa foto che gira tra gli addetti ai lavori in cui si vede un carabiniere preposto al piantonamento di un elicottero caduto nell'agro pontino che "gioca" con gli interruttori del cockpit... :roll:
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da FAS » 28 aprile 2015, 12:10

sigmet ha scritto:Si dice erroneamete che si "vede" con gli occhi. In realta' l'immagine si forma nel cervello e il cervello non sempre "vede" le cose come sono nella realta' ma come per lui dovrebbero essere.
http://www.link2universe.net/2014-03-19 ... n-bastone/

Purtroppo il cervello per motivi fisiologici a volte segue delle scorciatoie ma non sempre queste vanno nella direzione voluta. E' il caso in cui si programma un azione ( in questo caso la virata) e si anticipa cio' che si pensa di vedere (in questo caso data l'assenza di luce e di visione esterna dell'orizzonte l'unica fonte di informazione sull'assetto era l'orizzonte artificiale). A volte gli altri sensi aiutano altre volte invece confondono .
Ad esempio cambiamenti nell’orientamento spaziale inferiori a 1grado al secondo non sono sufficienti a stimolare le ciglia all’interno dei canali semicircolari ; pertanto un pilota che si trovasse a compiere una larga virata con bassa velocita' angolare, potrebbe averne coscienza solo osservando l’ambiente esterno (in questo caso se in VMC notturno le luci al suolo o se in IMC gli strumenti di bordo.
Anche a regimi di rotazione superiori, in corso di una virata prolungata, nel momento in cui una velocita' angolare costante viene raggiunta e mantenuta, i movimenti del fluido contenuto nei canali semicircolari cessano di dare informazioni, dando cosi' al pilota l’impressione di non virare poiche' l'unica accelerazione avvertbile e' quella relativa alla verticale apparente ; la sua risposta sara' un aumento della pressione sui comandi, col rischio di porre l’aereo in assetti estremamente inclinati e quindi capaci di evolversi in una spirale.
In particolare nelle condizioni incontrate da I FEEV e' facile incorrere in una particolare illusione detta oculogirica ed e' dovuta ai movimenti degli occhi durante una virata. Questa illusione interviene quando il pilota durante un accelerazione incontra una situazione di in and out o lo sguardo passa dallo strumento all'esterno (probabilmente la gestione del FMS ha introdotto altri elementi di distrazione) ed e' in grado di far "muovere" i riferimenti esterni fino ad invertire la percezione del movimento e il senso di virata.
Il pilota del Cessna ha aumentato il bank fino ad arrivare ad un assetto semirovescio che lo ha portato a colpire il terreno con alto angolo di impatto ed alta velocita'.
Sigmet il fatto che volavano una missione "AIRAMBULANCE" (la possiamo chiamare cosi?) ha influito sul management del volo e sul mancato utilizzo dell'automazione per la condotta del volo?
"Il buon senso c'era; ma se ne stava nascosto, per paura del senso comune" (Alessandro Manzoni)

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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da sigmet » 28 aprile 2015, 16:35

FAS ha scritto:
Sigmet il fatto che volavano una missione "AIRAMBULANCE" (la possiamo chiamare cosi?) ha influito sul management del volo e sul mancato utilizzo dell'automazione per la condotta del volo?
Non sono esperto di quel tipo di operazioni. Ayrton ne sa sicuramente di piu' ma posso affermare che spesso in voli dove e' in gioco una vita umana si tende a trascurare certi aspetti di HF. E' una pressione psicologica notevole. Mi ricordo di un incidente accaduto in ad un Falcon 20 che doveva trasferire un bambino da un isola ad un ospedale di Roma. L'aereo atterro' oltre i limiti di vento consentiti ed usci' di pista.Il pilota ( militare e di grande esperienza ) disse che lo aveva fatto per "abnegazione" ed e' nel carattere dell'uomo (almeno nei giusti ) sacrificarsi per il prossimo in difficolta' ma bisogna sempre tenere presente il rischio di perdere altre vite come qualche volta purtroppo succede.
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da JT8D » 28 aprile 2015, 23:28

Leggendo il report, mi sono domandato anch'io se la pressione psiciolgica connessa a questo particolare tipo di operazioni possa in qualche modo favorire alcuni comportamenti e magari far trascurare alcuni aspetti. E' una problematica molto interessante da analizzare. Anche in questo evento c'è la sensazione di una certa approssimazione nel seguire le corrette procedure in cockpit, ed è interessante capire se la pressione e la necessità di accorciare i tempi possa favorire questo comportamento.

Molto importante l'aspetto della somatogyral illusion, da sottolineare anche la distrazione per diversi secondi di entrambi i Piloti, verosimilmente impegnati nella riprogrammazione dell'FMS, che insieme al disorientamento spaziale ha posto le basi per la perdita della situational awareness. Come cita anche il report, sono veramente molto evidenti le notevoli carenze nel CRM, e questo è un altro aspetto molto importante da analizzare.

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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da sigmet » 28 aprile 2015, 23:44

JT8D ha scritto: Come cita anche il report, sono veramente molto evidenti le notevoli carenze nel CRM, e questo è un altro aspetto molto importante da analizzare.

Paolo
Un altro aspetto da analizzare e' la formazione ed in particolare l'operator course dove dovrebbero essere acquisite le SOPs. necessarie ad una corretta crew coordination . E' un tipo di addestramento che dovrebbe essere svolto su simulatore ma spesso in questo ambito cio' non avviene.
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da a_ndrea » 2 maggio 2015, 14:03

Non voglio pensare cosa succederà quando qualcuno dirà al magistrato "... a dotto', ma 'ste scatole nere nun se ponno apri' pure cor tritolo..." :|

Comunque ci sono un paio di cose che mi straniscono più delle altre, a parte tutte quelle che sono già state dette:
1) OK la pressione addosso, l'orario, le condizioni meteo, etc, ma in un volo CIA-BLQ, quanto tempo avrebbe impiegato, in CPT esperto, a chiedere ed ottenere conferma della nuova rotta? Invece di risolvere con un "Glielo chiediamo? No... va.." poi "Io ce vado lo stesso... [omissis]" 10 secondi? 30 secondi? In un volo di un'ora, non mi sembra una gran perdita di tempo.

2) una frase, nelle conclusioni (pag.85), mi suona da possibile aspetto cui porre attenzione: "Nonostante ciò, il notevole gradiente di esperienza sulla macchina e di gerarchia all'interno dell'organizzazione esistente tra il comandante ed il primo ufficiale ha verosibilmente impedito a quest'ultimo di intervenire in maniera più direttiva od autorevole nella fase di recupero della situazione".
Fatti tutti i tanti dovuti distinguo, qualcosa mi rimanda alla vicenda Windjet PMO.

Fatti salvi i turni di riposo, la disponibilità dei singoli piloti, quanto può essere controproducente, in situazioni critiche, volare assieme al proprio istruttore? Credo che una sorta di sudditanza culturale (non so come esprimere diversamente il concetto) sia inevitabile, in ogni mestiere, mentre in situazioni critiche sarebbe opportuno riuscire ad essere lucidi ed autorevoli a prescindere.

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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da Ponch » 3 maggio 2015, 8:05

a_ndrea ha scritto:Fatti salvi i turni di riposo, la disponibilità dei singoli piloti, quanto può essere controproducente, in situazioni critiche, volare assieme al proprio istruttore? Credo che una sorta di sudditanza culturale (non so come esprimere diversamente il concetto) sia inevitabile, in ogni mestiere, mentre in situazioni critiche sarebbe opportuno riuscire ad essere lucidi ed autorevoli a prescindere.
Dipende dal Comandante. Dipende da te. Dipende da che tipo di addestramento hai ricevuto e SOPRATTUTTO dalla mentalità e attitudine che ha la compagnia per la quale lavori. Avvolte è facile cedere alla tentazione di fare le cose alla buona...non seguire le SOP's..etc, specialmente se sei in confidenza con il collega.
E' stato dimostrato che gli equipaggi che lavorano per una compagnia aerea con un'alta attenzione alla sicurezza e alla prevenzione, commettono meno errori. Un pilota percepisce tutto e inconsciamente agisce di conseguenza.
Considera che durante un volo solitamente un equipaggio commette almeno 8 errori.

PF duties:
-Flight path and airspeed control
-Airplane configuration
-Navigation
-Thrust levers when required by a non-normal procedure and / or check list (PM to cross check)

PM duties:
-Monitor PF responsibilities
-Provide visual lookout as appropriate
-Checklist reading
-Communications
-Tasks requested by PF
-Fuel control switches and fire switches when required by a non normal procedure and/or checklist (PF to cross check)
-Take over control in the event of the PF operating in an unsafe manner

Avvolte capita che ENTRAMBI i piloti guardano dentro quando non è necessario, specialmente in condizioni CAVOK. Il ruolo del Pilot Monitoring poi, è fondamentale.

sigmet potrebbe scrivere molto di più circa questo argomento. Non è facile spiegare cosa avviene o potrebbe avvenire avvolte in un cockpit, specialmente in una situazione critica, è una dinamica strana. Ripeto però, tutto parte dai vertici e dalla mentalità/filosofia che ha la compagnia per la quale lavori. Senza alcun dubbio.

Il CRM e la divisione dei compiti e dei ruoli è fondamentale.
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da sigmet » 3 maggio 2015, 17:25

Ponch ha scritto:
Non è facile spiegare cosa avviene o potrebbe avvenire avvolte in un cockpit, specialmente in una situazione critica, è una dinamica strana. ... Il CRM e la divisione dei compiti e dei ruoli è fondamentale.
La notazione di Ponch e' molto interessante ma sull'argomento ci sarebbe da scrivere un libro ( e non e' escluso che lo faccia..).
In pochissime parole possiamo solo dire che in una situazione di emergenza molti dei parametri del CRM subiscono dei cambiamenti notevoli dovuti ad alcune interferenze.
In particolare quelle della sfera cognitiva. In alcune condizioni di emergenza il workload e' particolarmente alto specialmente nelle fasi iniziali. L'impatto sull'equipaggio e sui singoli e' notevole : spesso viene avvertito un alto livello di stress, c'e' la sensazione di un pericolo personale.
La comunicazione diventa difficile , il linguaggio non e' chiaro e sorgono problemi di comprensione. Sopravviene quella che viene chiamata "time distortion" ovvero la percezione che il tempo a disposizione per risolvere una situazione critica sia insufficiente (anche quando il tempo in realta' sarebbe piu' che sufficiente).
Si verificano una serie di distrazioni e interruzioni che portano ad ad un degrado della SA.

Le difese in questo caso passano attraverso un addestramento mirato al simulatore creando una serie di eventi inattesi che possano rendere il CM conscio delle possibili conseguenze in termini di prestazioni attese e reali. La maggiore attenzione dovra' essere prestata a quelle che possono essere le reazioni personali agli elementi gia' citati e al controllo del proprio comportamento. Considerare le le 3 R : Reazione ( in termini di response individuali) riflessione e revisione. La dinamica delle interazioni tra i CM passa attraverso il controllo dei compiti di ciascuno individuando per tempo le deviazioni dagli standard. L'impiego dell'automazione e di tutti gli elementi a disposizione e' fondamentale. Avere sempre la massima quantita' di informazioni e condividerla. La continua revisione dei processi mentali legati alla emergenza e ad una situazione che non e' mai statica ma dinamica.
Mantenere un atteggiamento consapevole (what-if) sull'evoluzione del volo. Occorre la massima concentrazione su quello che viene definito "aircraft state" e sulla proiezione mentale dei parametri di volo attuali. Spesso una situazione apparentemente chiara viene mascherata da una fissazione (tunnel vision) su un elemento marginale. Il classico esempio e' quello del gear up landing durante un avvicinamento molto impegnativo. La necessita' di mantenere un flusso ordinato delle operazioni senza sovrapposizioni non necessarie dei due CM (chi vola aiuta chi assiste e viceversa).
Per questo la priorita' dovrebbe essere sempre data alla condotta secondo la ben nota scala: Aircraft handling, Monitoring, Procedures, Communication.
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da Ayrton » 8 maggio 2015, 21:19

sigmet ha scritto:
FAS ha scritto:
Sigmet il fatto che volavano una missione "AIRAMBULANCE" (la possiamo chiamare cosi?) ha influito sul management del volo e sul mancato utilizzo dell'automazione per la condotta del volo?
Non sono esperto di quel tipo di operazioni. Ayrton ne sa sicuramente di piu' ma posso affermare che spesso in voli dove e' in gioco una vita umana si tende a trascurare certi aspetti di HF. E' una pressione psicologica notevole. Mi ricordo di un incidente accaduto in ad un Falcon 20 che doveva trasferire un bambino da un isola ad un ospedale di Roma. L'aereo atterro' oltre i limiti di vento consentiti ed usci' di pista.Il pilota ( militare e di grande esperienza ) disse che lo aveva fatto per "abnegazione" ed e' nel carattere dell'uomo (almeno nei giusti ) sacrificarsi per il prossimo in difficolta' ma bisogna sempre tenere presente il rischio di perdere altre vite come qualche volta purtroppo succede.
beh io li ho fatti per una vita, ovviamente posso parlare solo della realtà che ho vissuto io...e...ad essere sinceri partivamo forti del fatto che nell'item 18 vi era STS/HOSP ....ma solo ed esclusivamente per farci vettorare prima degli altri, per richiedere un diretto all'IAF appena decollati, per rompere le palle per farci dare il nostro livello ottimale eccetera...da noi nessuno ha mai voluto mettere il c**o nelle pedate e nessuno di noi ha mai voluto salire su un volo ospedale se non seduto davanti a tutti.

L'HF e il CRM in tante realtà è solo una cosa scritta sui manuali...a prescindere dal volo ambulanza o taxi o di stato o, perchè no, di linea.
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Re: Incidente Cessna 650 Roma

Messaggio da aetio57 » 9 maggio 2015, 15:41

ho letto la Relazione ANSV e sono rimasto basito...
sono l'ultimo che può giudicare, sono comunque un grande appassionato di volo IFR (sigh!! purtroppo non ho l'abilitazione all'IFR) per cui le mie sono SOLO riflessioni (assolutamente NON critiche, scanso equivoci):
- in primis la posizione dell'FMS, anche solo per una questione di ergonomia :shock:
- entrambi i piloti a fare lo stesso lavoro...?? :shock:
- la condotta dell'aereo in manuale fino ad avere in prua il diretto Bolsena?

Mah... mi spiace per i due piloti che ci hanno rimesso la vita. E mi sipiace anche per la perdita di quel bel Cessna!!
Per non dimenticare:

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