Una notizia che in pochi hanno dato..

[sigmet]

https://aviationweek.com/air-transport/ ... mes-reason

Molti piloti gli devono la vita..
May the earth be light for you James

[JT8D]

Concordo, il suo contributo, magari meno eclatante per chi guarda da fuori rispetto ad altri personaggi del mondo dell'aviazione, è stato enorme. Ha rivoluzionato l'approccio alla gestione della sicurezza in aviazione, ma anche in molti altri settori critici e ad alta complessità.

Grazie per aver riportato questa notizia.

Paolo

[sardinian aviator]

Concordo, il suo contributo, magari meno eclatante per chi guarda da fuori rispetto ad altri personaggi del mondo dell'aviazione, è stato enorme. Ha rivoluzionato l'approccio alla gestione della sicurezza in aviazione, ma anche in molti altri settori critici e ad alta complessità.

Grazie per aver riportato questa notizia.

Paolo

Paolo e/o Sigmet, perché non dedicate un post a spiegare (non tutti lo conoscono) la sua teoria dei buchi nel formaggio?

[JT8D]

Paolo e/o Sigmet, perché non dedicate un post a spiegare (non tutti lo conoscono) la sua teoria dei buchi nel formaggio?

Volentieri. E' un argomento che mi sta molto a cuore e che mi è capitato di approfondire negli anni. Lo introduco brevemente, poi lascio la parola per gli approfondimenti a sigmet, che è sicuramente un'autorità in questo campo.

Sintetizzando, secondo Reason gli errori si possono dividere in fallimenti attivi e fallimenti latenti. I primi sono relativi alle performance degli operatori di "front line", con effetto immediato. Quelli latenti possono risalire anche a molto tempo prima l'evento, sono decisioni e azioni commessi da persone anche non in "front line", ma comunque facenti parte dell'organizzazione coinvolta, le cui conseguenze possono rimanere silenti a lungo, rivelandosi solo quando si combinano con altri fattori o errori, diventando quindi anch'essi determinanti.

Quando l'incidente accade, vuol dire che si sono rotte tutte le difese del sistema e un ultimo fattore, magari l'errore dell'operatore di front line, ha innescato l'evento. L'errore attivo è quindi il fattore che scatena l'evento, ma questo è possibile perché si sviluppa su un substrato di errori latenti, che permettono alla "traiettora" dell'incidente di avere la strada libera, passando tutte le difese del sistema, cioè passando da tutti i buchi allineati delle varie fette di formaggio svizzero. Le fette rappresentano le difese del sistema, ma hanno dei buchi: l'incidente avviene quando i buchi sono allineati, cioè quando vari fallimenti nell'organizzazione hanno permesso ai buchi di allinearsi e alla "traiettoria dell'incidente" di passare tutte le fette, cioè tutte le difese.

Per questo motivo la teoria viene schematizzata con lo "swiss cheese model".

Quando si analizza un incidente occorre sempre andare ad analizzare i fallimenti latenti sottostanti, che hanno creato le basi su cui l'incidente ha potuto svilupparsi. Non rimuovere le cause latenti dopo un incidente permette alla loro subdola pericolosità rimane inalterata, ed è quindi solo questione di tempo arrivare ad un altro incidente, quando un altro fallimento attivo lo innescherà.

Paolo

[sigmet]

Aggiungo a quanto già esposto con chiarezza da JT8D un articolo che spiega molto bene lo "swiss cheese"
//antoniopedna.com/2021/07/01/luomo-che ... -t-reason/

Per chi fosse interessato propongo poi un caso reale che ha fatto storia.
Se volete divertitevi a trovare i buchi nel gruviera..

Nel 2006 un aereo militare inglese da rifornimento impiegato in azioni belliche in Afghanistan esplose in volo durante una missione operativa. L’inchiesta appurò che a causare l’incendio fu il cedimento di una guarnizione del condotto dell’aria calda dell’antighiaccio che passava a poca distanza dai serbatoi di JP4. Il Nimrod era ormai un aereo obsoleto (era entrato in servizio nel 1969) e andava sostituito già a partire dal 1998 ma per motivi di bilancio non fu possibile. Nel frattempo già diversi casi di avarie avevano coinvolto questo tipo di velivolo e sia il ministero della difesa che la casa costruttrice e l’organizzazione che ne curava la manutenzione, ne erano al corrente. Ciononostante per motivi operativi alcune prescrizioni furono posticipate. I responsabili militari della sicurezza volo inoltre gestirono i loro safety report senza dare le giuste priorità mettendo a repentaglio l’affidabilità dell’intera flotta e fu incaricato del processo di revisione un civile con pochissima esperienza sul campo.
Solo nel 2008 il medico legale dell’Oxfodrshire denunciò alle autorità le gravi negligenze che avevano portato a questo incidente adducendo il fatto che l’aereo non aveva mai avuto i requisiti di volabilità. Le ripercussioni politiche furono considerevoli tanto da mettere sotto inchiesta lo stesso ministro della difesa.



Purtroppo Reason ci ha lasciato in un momento cruciale, quello dell'avvento dell'AI. Ci sarà da scoprire la nuova frontiera della gestione dell'errore...