Washington, collisione in volo fra CRJ700 PSA e Sikorsky H-60 (Thread Tecnico)

[Valerio Ricciardi]

Qui si parla di un volo regionale AA e un Black Hawk

https://www.repubblica.it/esteri/2025/0 ... G-P1-S1-T1

Qui si fa riferimento con maggiore precisione al volo AA5432 operato da PSA con un Crj700 e un elicottero Sikorsky H-60.
A bordo del Crj700, che ha inviato il suo ultimo segnale radar alle 20.48 locali di mercoledì 29 gennaio (le 2.48 di notte in Italia di giovedì 30 gennaio), secondo American Airlines vi sarebbero stati 60 pax, i due piloti e due membri di cabin crew.
L’elicottero militare, con a bordo tre persone, in quel momento pare non trasmettesse segnali di tracciamento a piattaforme come Flightradar24.

https://www.corriere.it/esteri/25_genna ... refresh_ce

Pare che al momento dell'impatto il velivolo dell'American Airlines fosse a un'altitudine di circa 400 piedi (120 metri) e a una velocità di circa 140 miglia orarie (225 km/h) quando è stato perso il contatto.
Risulterebbe che pochi minuti prima dell'atterraggio, i controllori del traffico aereo avessero chiesto ad AA5432 di atterrare sulla pista 33 (più corta) del Reagan National ricevendo risposta affermativa; i controllori avrebbero quindi autorizzato l'atterraggio; i siti di tracciamento del volo mostrerebbero che l'aereo aveva modificato il suo approccio alla nuova pista. Meno di 30 secondi prima dello schianto, un controllore del traffico aereo avrebbe richiesto conferma all'elicottero di avere l'aereo in arrivo in vista.
Il controllore avrebbe con un'altra chiamata radio all'elicottero pochi istanti dopo ribadito l'alert: "Pat 25 passa dietro il Crj", ma dopo pochi secondi segue l'impatto. Il transponder dell'aereo avrebbe smesso di trasmettere in una posizione a circa 2.400 piedi dalla pista, più o meno a metà del fiume.

[JT8D]

Qui l'articolo su AvHerald:

https://avherald.com/h?article=52374362&opt=0

Da ASN:

https://asn.flightsafety.org/wikibase/474365

https://asn.flightsafety.org/wikibase/474372

Paolo

[sigmet]

Autorizzare una separazione a vista di notte con un attraversamento del fondamentale a quella quota e a quella distanza e' semplicemente pazzesco.

[Lampo 13]

Autorizzare una separazione a vista di notte con un attraversamento del fondamentale a quella quota e a quella distanza e' semplicemente pazzesco.

Io non so quali siano in USA i regolamenti relativi al traffico militare, so' strani gli "ammericani", ma se vuoi, sempre che tu possa, autorizzare quel tipo di manovra, almeno manda l'elicottero sul OM e sotto i 300 ft visto che i traffici in atterrggo passano sul OM a 1200/1500 ft.

[sigmet]

Non sappiamo ancora mollto di questo incidente ma alcune cose sembrano chiare. L’ATC ha seguito le regole , l’equipaggio del CRJ ha seguito le regole, il pilota del PAT 25 (presumibilmente) ha seguito le regole.
Ma il serpente stava li pronto ad alzare la testa e nessuno se ne era accorto. E questo e’ ciò che accade spesso , non solo in aviazione. Per quanto uno possa pensare di aver progettato il sistema perfetto ci sarà sempre almeno un buco, un errore, un pericolo. Si chiama “operational drift” ed e’ quella linea che separa il mondo virtuale da quello reale.
Per una collisione , avvenuta ieri, sicuramente ci saranno state 10 mancate collisioni, 100 sottoseparazioni, 1000 casi di misunderstanding tra ATC e piloti e cosi via.. Puo’ accadere, certo, ma nessuno ne ha tenuto conto
A volte le regole non bastano , a volte sono fatte male . E quando qualcuno deroga dalla regola intuendo un potenziale pericolo parliamo di “airmanship” ma potremmo parlare semplicemente di buon senso. Proprio il buon senso e’ quello che è mancato in questo caso ed e’ quello che avrebbe dovuto far pensare a qualcuno che di notte esistono mille problemi di visualizzazione e puoi confondere un aereo con una stella od un lampione , che un volo che interseca il finale di una pista e’ un rischio da gestire con cautela, che la conferma di una separazione chiesta in quel modo stimola un confirmation bias , che se hai tre piste e 2 eliporti nel raggio di 10 miglia forse e’ il caso che ti organizzi meglio, etc etc.
Mi chiedo solo se tra 100 anni ancora diremo (o meglio diranno..) : “era un disastro evitabile”.

[musicaldoc]

Non sappiamo ancora mollto di questo incidente ma alcune cose sembrano chiare. L’ATC ha seguito le regole , l’equipaggio del CRJ ha seguito le regole, il pilota del PAT 25 (presumibilmente) ha seguito le regole.
Ma il serpente stava li pronto ad alzare la testa e nessuno se ne era accorto. E questo e’ ciò che accade spesso , non solo in aviazione. Per quanto uno possa pensare di aver progettato il sistema perfetto ci sarà sempre almeno un buco, un errore, un pericolo. Si chiama “operational drift” ed e’ quella linea che separa il mondo virtuale da quello reale.
Per una collisione , avvenuta ieri, sicuramente ci saranno state 10 mancate collisioni, 100 sottoseparazioni, 1000 casi di misunderstanding tra ATC e piloti e cosi via.. Puo’ accadere, certo, ma nessuno ne ha tenuto conto
A volte le regole non bastano , a volte sono fatte male . E quando qualcuno deroga dalla regola intuendo un potenziale pericolo parliamo di “airmanship” ma potremmo parlare semplicemente di buon senso. Proprio il buon senso e’ quello che è mancato in questo caso ed e’ quello che avrebbe dovuto far pensare a qualcuno che di notte esistono mille problemi di visualizzazione e puoi confondere un aereo con una stella od un lampione , che un volo che interseca il finale di una pista e’ un rischio da gestire con cautela, che la conferma di una separazione chiesta in quel modo stimola un confirmation bias , che se hai tre piste e 2 eliporti nel raggio di 10 miglia forse e’ il caso che ti organizzi meglio, etc etc.
Mi chiedo solo se tra 100 anni ancora diremo (o meglio diranno..) : “era un disastro evitabile”.

Scusami se mi permetto di scrivere qui, sono come al solito perfetteamente d'accordo con le tue parole e sono anche (pesudo-)certo che, come era stato per l'AF447, il sacrificio di poveri innocenti servirà a modificare alcune regole.
Ho solo il dubbio sul fatto che negli usa se pensano che una regola sia giusta "statisticamente", difficilmente la modificano nella loro pragmaticità matematica... guarda solo la minxiata di mantenere i loro sistemi imperiali di misura che è già successo aver causato incidenti per errata comunicazione con partner europei avendo preso kg per pounds.

Mi domando però una cosa, ammesso anche che tutti gli attori abbiano seguito le regole, ma come si fa in un ambiente operativo come quello aeronautico dove i tempi di reazione sono frazioni di secondo stanti le velocità relative in essere, anche solo pensare di generare regole come quelle in questione?
Se l'hanno fatto sulla scorta del solito calcolo statistico del rischio sottovalutando tutta la complicazione di momenti come quelli accaduti e l'orario, come avete descritto tu e Lampo, allora altro che buon senso mancante, è semplicemente criminale per me.

Per come la vedo io per deformazione professionale, dove si rischia pesantemente la vita umana le regole dovrebbero essere a prova di "dumb" e di distrazione.

[sigmet]

Scusami se mi permetto di scrivere qui, sono come al solito perfetteamente d'accordo con le tue parole e sono anche (pesudo-)certo che, come era stato per l'AF447, il sacrificio di poveri innocenti servirà a modificare alcune regole.
Ho solo il dubbio sul fatto che negli usa se pensano che una regola sia giusta "statisticamente", difficilmente la modificano nella loro pragmaticità matematica... guarda solo la minxiata di mantenere i loro sistemi imperiali di misura che è già successo aver causato incidenti per errata comunicazione con partner europei avendo preso kg per pounds.
Mi domando però una cosa, ammesso anche che tutti gli attori abbiano seguito le regole, ma come si fa in un ambiente operativo come quello aeronautico dove i tempi di reazione sono frazioni di secondo stanti le velocità relative in essere, anche solo pensare di generare regole come quelle in questione?
Se l'hanno fatto sulla scorta del solito calcolo statistico del rischio sottovalutando tutta la complicazione di momenti come quelli accaduti e l'orario, come avete descritto tu e Lampo, allora altro che buon senso mancante, è semplicemente criminale per me.

Per come la vedo io per deformazione professionale, dove si rischia pesantemente la vita umana le regole dovrebbero essere a prova di "dumb" e di distrazione.

Gli americani dicono:"Preaching virtue but practicing vice" ed e’ un pò quello che hanno fatto.
Loro sono quelli che “bisogna imparare dalla vita di tutti i giorni e non aspettare gli incidenti” , che le barriere possono essere “bucate”, che un se esiste un pericolo lo si deve gestire riducendo il rischio ai minimi termini, etc etc A volte mi chiedo se Reason abbia mai varcato l'oceano atlantico..
Quando ho scritto il post qui sopra non sapevo assolutamente se vi fossero stati precedenti ma ho solo immaginato che a monte di quell’incidente ci fossero stati già numerosi trigger ed in effetti era così .https://www.fortuneita.com/2025/01/31/w ... incidenti/. Io sono un fesso qualsiasi ma non ci voleva molto a capirlo.
Oggi tutti i giornali parlano di errore umano.Ma e’ realmente cosi?
Quando parliamo di errori, il problema non è solo capire che cosa è andato storto, ma anche perché è successo. Questo non è solo un dettaglio tecnico, ma qualcosa che riguarda il modo in cui conosciamo e interpretiamo le situazioni.
Facciamo un esempio semplice e, dato che l'ho conosciuto, rimango nel tuo ambito:
un paziente ha una brutta conseguenza dopo un trattamento medico. La prima domanda che viene naturale è: “Perché è successo?” E quasi senza pensarci, la risposta immediata potrebbe essere: “Perché il medico ha sbagliato.”
A questo punto, molti si fermerebbero qui, convinti di aver trovato la causa: l’errore umano. Ma se ci fermiamo a riflettere un po’ di più e ci chiediamo: “Ma perché il medico ha sbagliato?”, il discorso si fa più interessante.
Forse il medico ha letto male un dato nella cartella clinica. O magari non è stato chiaro nel comunicare la diagnosi ai colleghi. Anche qui, potremmo dire che sono stati dei processi mentali sbagliati. Ma andiamo ancora più a fondo: “Perché ha letto male quel dato?” o “Perché la comunicazione non è stata efficace?”
Potremmo scoprire che il problema non era solo del medico: magari quel dato nella cartella era scritto in modo confuso, oppure le informazioni scambiate con i colleghi erano incomplete perché la situazione del paziente è cambiata all’improvviso dopo la diagnosi.
Questo ci fa capire una cosa importante: l’errore umano non è sempre la causa del problema. Spesso è solo un sintomo di qualcosa di più grande che non funziona. Magari ci sono condizioni di lavoro difficili, come una cattiva organizzazione, troppi pazienti da seguire, procedure poco chiare o una scarsa attenzione alla sicurezza. Insomma, l’errore non nasce dal nulla, ma da un sistema che, in un modo o nell’altro, non ha funzionato come dovrebbe.
Trasponendo il tutto all’incidente di Washington potremmo e dovremmo chiederci:
Perche’ quello spazio aereo e’ stato disegnato cosi?
Perché si permette ad un traffico VFR di intersecare una rotta di avvicinamento in quelle condizioni?
Perche’ nessuno lo ha mai modificato ?
Perche’ i controllori accettavano quel rischio?
Perche’ c’era un solo controllore a gestire uno spazio cosi’ complesso?
Gli anglosassoni hanno molti pregi ma anche alcuni difetti. Uno di questi e' che una volta che hanno definito il box si sentono protetti e se qualcosa non va come dicono loro hanno difficoltà ad uscirne, ad interpretare soluzioni diverse da quelle attese.
Insomma tutto sto pistolotto per dire che questo e’ il motivo per cui oggi le cause degli incidenti dovrebbero essere cercate nell’organizzazione ovvero nel sistema in cui diversi attori interagiscono e sono coinvolti a vari livelli, da quello tattico a quello strategico, da quello progettuale a quello esecutivo, dal back end al front end.
Quello che e’ successo ne è il tipico esempio dove c’era un pericolo ab origine che nessuno ha visto o ha fatto finta di non vedere, dove un sistema altamente tecnologico e’ stato forzato oltre quelli che erano i suoi limiti latenti , e dove un secondo, una luce, una parola , hanno fatto la differenza.

[JT8D]

Mi domando però una cosa, ammesso anche che tutti gli attori abbiano seguito le regole, ma come si fa in un ambiente operativo come quello aeronautico dove i tempi di reazione sono frazioni di secondo stanti le velocità relative in essere, anche solo pensare di generare regole come quelle in questione?
Se l'hanno fatto sulla scorta del solito calcolo statistico del rischio sottovalutando tutta la complicazione di momenti come quelli accaduti e l'orario, come avete descritto tu e Lampo, allora altro che buon senso mancante, è semplicemente criminale per me.

Per come la vedo io per deformazione professionale, dove si rischia pesantemente la vita umana le regole dovrebbero essere a prova di "dumb" e di distrazione.

Ti ha già risposto perfettamente sigmet qui sopra e sono assolutamente d'accordo con quanto ti ha scritto. Quasi sempre i problemi maggiori sono a livello organizzativo. Questo in ambito aeronautico, ma anche in tutti i settori ad alta complessità, compreso quello medico.

Mi permetto di linkarti un piccolo lavoro che avevo scritto per questo sito ormai molti anni fa. Nello specifico analizza un altro incidente, ma il senso è che comunque, anche nel caso dell'incidente a Washington, ci troviamo davanti a uno scenario molto a rischio, che favoriva l'errore, questo a causa di fattori a livello organizzativo.

https://www.md80.it/wp-content/uploads/ ... ssioni.pdf

Quanti near miss sono stati sottovalutati?

Chiaramente tutto questo vale anche nel campo medico.

Paolo

[JT8D]

Ieri NTSB ha rilasciato il Preliminary Report:

https://www.ntsb.gov/investigations/Pag ... MA108.aspx

https://www.ntsb.gov/investigations/Doc ... Prelim.pdf

L'NTSB ha rilasciato anche un Urgent Recommendation Report, contenente azioni urgenti per mitigare il rischio di midair collisions a DCA:

https://www.ntsb.gov/investigations/Acc ... IR2501.pdf

Paolo

[sigmet]

Ieri NTSB ha rilasciato il Preliminary Report:

https://www.ntsb.gov/investigations/Pag ... MA108.aspx

https://www.ntsb.gov/investigations/Doc ... Prelim.pdf

L'NTSB ha rilasciato anche un Urgent Recommendation Report, contenente azioni urgenti per mitigare il rischio di midair collisions a DCA:

https://www.ntsb.gov/investigations/Acc ... IR2501.pdf

Paolo

Blood priority...

[JT8D]

Blood priority...

Esatto, forse uno degli esempi di Blood Priority più eclatanti degli ultimi anni in aviazione

Come abbiamo letto dal documento di NTSB, una serie infinita di near miss, senza che nessuno abbia fatto nulla. Poi arrivano 67 morti tra aereo ed elicottero e allora si cerca di fare qualcosa.

Un approccio reattivo, che invece dovrebbe essere sempre sostituito da un approccio proattivo.

Paolo

[musicaldoc]

Mi domando però una cosa, ammesso anche che tutti gli attori abbiano seguito le regole, ma come si fa in un ambiente operativo come quello aeronautico dove i tempi di reazione sono frazioni di secondo stanti le velocità relative in essere, anche solo pensare di generare regole come quelle in questione?
Se l'hanno fatto sulla scorta del solito calcolo statistico del rischio sottovalutando tutta la complicazione di momenti come quelli accaduti e l'orario, come avete descritto tu e Lampo, allora altro che buon senso mancante, è semplicemente criminale per me.

Per come la vedo io per deformazione professionale, dove si rischia pesantemente la vita umana le regole dovrebbero essere a prova di "dumb" e di distrazione.

Ti ha già risposto perfettamente sigmet qui sopra e sono assolutamente d'accordo con quanto ti ha scritto. Quasi sempre i problemi maggiori sono a livello organizzativo. Questo in ambito aeronautico, ma anche in tutti i settori ad alta complessità, compreso quello medico.

Mi permetto di linkarti un piccolo lavoro che avevo scritto per questo sito ormai molti anni fa. Nello specifico analizza un altro incidente, ma il senso è che comunque, anche nel caso dell'incidente a Washington, ci troviamo davanti a uno scenario molto a rischio, che favoriva l'errore, questo a causa di fattori a livello organizzativo.

https://www.md80.it/wp-content/uploads/ ... ssioni.pdf

Quanti near miss sono stati sottovalutati?

Chiaramente tutto questo vale anche nel campo medico.

Paolo

Ciao Paolo, molto interessante il tuo scritto, e avete ragione, è l'Organizzazione che conta, ovunque, che sia in ambito aeronautico AG, che UAS dove l'organizzazione dell'operatoe è sotto la lente d'ingrandimento della NAA specifica prima di concedere una autorizzazione extra STS, che in campo medico.

Ma come un Direttore di clinica non farebbe mai per esempio far fare come primo operatore un intervento complesso e rischioso ad uno specializzando al primo giorno di esercitazione senza la supervisione di uno esperto, perché in tal caso il "near miss" quasi certamente diventerebbe un "target hit", mi sembra che in una situazione caotica e rischiosa come quella, permettere a quell'ora la separazione visiva sia andarsele a cercare e lontana dal comportamento di un direttore di operazioni diciamo illuminato.

Poi se la realtà richiede rischi calcolati per poter far coesistere varie realtà allora è un altro discorso, come un mio amico collega direttore di un conosciuto reparto oncologia che una volta mi disse "la verità è che al netto delle nuove conoscenze e tecniche, bisogna avere un buon corredo genetico, insomma bisogna essere fortunati".