Human Factor,la tragedia di Tenerife

[alainvolo]

L'utente alainvolo ha richiesto in data 31 ottobre 2011 la cancellazione del suo account e la rimozione dei suoi post.

[Holden]

E' davvero agghiacciante.

Una serie di eventi assurdi.

Sono queste le cose che temo, purtroppo; e che possono accadere.

[Holden]

Mi ricorda molto l'incidente accaduto il 1 luglio 2002 tra un 757 Cargo della DHL con un Tu-154 della Bashkirian Airlines con a bordo molti bambini.

Una serie di eventi portarono i due aerei ad uno scontro in volo.

Tra le molteplici cause fu individuato il non funzionamento (causa manutenzione) del sistema di allarme automatico che avverte gli addetti del centro di controllo di volo a terra della possibile collisione tra due aerei; e sicuramente delle incomprensioni nelle comunicazioni.

[Fearless flyer]

Hai ragione Paolo!
Vedere queste cose lascia parecchio sconcerto..

Però tu avevi preso una specie di impegno (si fa per dire eh...) a parlare della tua paura mettendo in discussione, oltre che il sistema aeronautico, ANCHE TE...

Quindi se ti va...ti aspetto nella sezione sulla paura per parlare della TUA paura.

Luca

[davymax]

Ehm, Alain, non avrai sbagliato aerea dove postare?

[deltagolf]

Tra le molteplici cause fu individuato il non funzionamento (causa manutenzione) del sistema di allarme automatico che avverte gli addetti del centro di controllo di volo a terra della possibile collisione tra due aerei; e sicuramente delle incomprensioni nelle comunicazioni.

A Tenerife andarono storte tante cose ma, se ricordo bene, uno dei fattori cruciali fu un errore di fonia.
Un "cleared" relativo ad un'informazione di pista libera fu interpretato da uno dei due equipaggi come un "cleared" relativo ad una autorizzazione di decollo.
Da allora "pista libera" si dice sempre e solo "runway vacated" e non "cleared".

[davymax]

Da allora "pista libera" si dice sempre e solo "runway vacated" e non "cleared".

E la parola "takeoff" si usa solo per l'autorizzazione al decollo e basta, per il resto si usa "departure".

Cià

[alainvolo]

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[davymax]

Lo vedevo meglio sotto "incidenti".

Comunque è interessante, anche se dal video sembra che il Captain della KLM sia arrognate, il "cattivo" della situazione.

[alainvolo]

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[Michele]

Lo vedevo meglio sotto "incidenti".

Comunque è interessante, anche se dal video sembra che il Captain della KLM sia arrognate, il "cattivo" della situazione.

stavo per dire la stessa cosa....sembra un invasato! credo si sia voluto creare un po' di spettacolo...il tono del flight data recorder può essere trascritto come si vuole

Mancava solo il mò ve faccio vede come faccio il pelo al pan-am....

[alainvolo]

L'utente alainvolo ha richiesto in data 31 ottobre 2011 la cancellazione del suo account e la rimozione dei suoi post.

[Holden]

Hai ragione Paolo!
Vedere queste cose lascia parecchio sconcerto..

Però tu avevi preso una specie di impegno (si fa per dire eh...) a parlare della tua paura mettendo in discussione, oltre che il sistema aeronautico, ANCHE TE...

Quindi se ti va...ti aspetto nella sezione sulla paura per parlare della TUA paura.

Luca

azz..beccato...

Hai ragione...piombo di là e scrivo..

[Flory]

Visto il video adesso...Francamente conoscevo l'incidente per sommi capi...avrei dovuto risparmiarmi la "buona visione": non ho paura di volare, ma la conoscenza di eventi del genere, dovuti poi a tali cause, potrebbe farla insorgere.
Nel video si nota il F/O della KLM che cerca di fermare una prima volta il Cpt...Non lo fa la seconda...Perchè? E l'autonomia decisionale di cui parlava Aurum nel suo discorso sull'human factor?
Chiaro che se avesse insistito l'incidente si sarebbe evitato...o sbaglio?

[Otaku]

Mi ricorda molto l'incidente accaduto il 1 luglio 2002 tra un 757 Cargo della DHL con un Tu-154 della Bashkirian Airlines con a bordo molti bambini.

Una serie di eventi portarono i due aerei ad uno scontro in volo.

Tra le molteplici cause fu individuato il non funzionamento (causa manutenzione) del sistema di allarme automatico che avverte gli addetti del centro di controllo di volo a terra della possibile collisione tra due aerei; e sicuramente delle incomprensioni nelle comunicazioni.

Il sistema TCAS ha funzionato, ma le sue istruzioni sono state ignorate dall'equipaggio del Tupolev.

[aurum]

Nel video si nota il F/O della KLM che cerca di fermare una prima volta il Cpt...Non lo fa la seconda...Perchè? E l'autonomia decisionale di cui parlava Aurum nel suo discorso sull'human factor?
Chiaro che se avesse insistito l'incidente si sarebbe evitato...o sbaglio?

Per risponderti ti rimando alla descrizione dell'incidente giaì linkata in precedenza.Per sommi capi ricordero' solo che il Com.te era il capo dell'addestramento KLM e figura aziendale di vertice.
Il primo ufficiale era stato da questi addestrato e al momento dell'incidente aveva un numero di ore sulla macchina(il 747) piuttosto esiguo.
Il tecnico di volo era a capo di un associazione sindacale dei flight engineers europei e piuttosto malvisto dallo stesso Van Zantem.
Insomma un chiaro esempio di quello che puo' accadere in un cockpit la dove esistano motivi causali di carattere psicologico che possono arrestare o male indirizzare il flusso di comunicazione che invece e' vitale all'interno di un team.
Per questo motivo ,nei moderni processi addestrativi,si fa particolare attenzione ad individuare le capacita' di comunicazione dei piloti e comandanti,essendo queste alla base di una buona "Crew integration".
Inoltre, oggi, vengono meglio definiti i compiti e i metodi comportamentali che sono poi gli elementi che caratterizzano il cosiddetto "atteggiamento di ruolo".Tra le facolta' del primo ufficiale e' prevista percio' la possibilta' di rilevare il controllo dell'aeroplano la dove sussista una situazione di possibile emergenza(Emergency authority).

Ciao!

[Holden]

Mi ricorda molto l'incidente accaduto il 1 luglio 2002 tra un 757 Cargo della DHL con un Tu-154 della Bashkirian Airlines con a bordo molti bambini.

Una serie di eventi portarono i due aerei ad uno scontro in volo.

Tra le molteplici cause fu individuato il non funzionamento (causa manutenzione) del sistema di allarme automatico che avverte gli addetti del centro di controllo di volo a terra della possibile collisione tra due aerei; e sicuramente delle incomprensioni nelle comunicazioni.

Il sistema TCAS ha funzionato, ma le sue istruzioni sono state ignorate dall'equipaggio del Tupolev.

Entrambi gli aerei erano equipaggiati con il sistema TCAS II ed ha funzionato, in effetti.

Quella notte, al centro di controllo Skyguide di Zurigo, era l'STCA (Short-term Conflict Alert) ad essere parzialmente inoperativo.

L'STCA fornisce ai controllori un avviso visuale sullo schermo radar abbinato ad un allarme sonoro che segnala una potenziale collisione fra due aeromobili.
Nel modo di funzionamento "fallback", in cui il sistema si trovava per permettere un'operazione di manutenzione, l'avviso visuale dell'STCA era disabilitato lasciando operativo solo il sistema acustico senza alcuna correlazione fra i dati del piano di volo e il target symbol.

In accordo con il manuale operativo di Skyguide, per aumentare il margine di sicurezza contro possibili errori, con il sistema in fallback, la minima di separazione orizzontale era incrementata a 7NM rispetto alle usuali 5NM.
Questa risultò essere l'UNICA misura prevista per compensare il degrado delle performance del sistema.


P.S: proprio ieri sera su SKY hanno fatto un documentario sul disastro di Tenerife.
Allucinante.

[deltagolf]

Per la cronaca, il controllore di Skyguide in servizio quella notte che, tra tutti, era quello che c'entrava meno, è stato ucciso a coltellate dal padre di una delle vittime...

[Holden]

Per la cronaca, il controllore di Skyguide in servizio quella notte che, tra tutti, era quello che c'entrava meno, è stato ucciso a coltellate dal padre di una delle vittime...

Si trattava di un rispettabile cittadino che perse moglie e due figli nell'incidente.
Andò fuori di testa.

[JT8D]

Ritornando a parlare di Tenerife, riallacciandomi al giustissimo post di Aurum, consiglio anch'io la lettura della descrizione dell'incidente (la si può trovare nei precedenti topic su quest'argomento).Il f/o Meurs ha interrotto la prima volta la manovra del suo comandante (wait...we dont have an ATC clearance). Come giustamente sottolineato da Aurum, Van Zanten era una figura di spicco nell'azienda, oltre che il suo comandante; è evidente che nel cockpit c'era una situazione non ottimale dal punto di vista delle relazioni tra di loro.
La successiva comunicazione fornisce la rotta di uscita, ma non l'autorizzazione al decollo. Van Zanten decolla ugualmente e questa volta il f/o non ha il "coraggio" di interromperlo. Sfortuna volle che le comunicazioni al pan am, che avrebbero potuto far capire al KLM che la pista era occupata, furono coperte da un interferenza. Il tecnico di volo si pose il problema (Did he not clear the runway?), ma entrambi i piloti risposero affermativamente (non so se veramente con l'enfasi della ricostruzione filmata). Che dire: non fu certamente l'unica causa, dato che come sempre esiste un insieme di elementi a scatenare il disastro. Nebbia, torre non abituata a gestire volumi di traffico elevati come quel giorno, ultima trasmissione coperta dal fischio..... tutto ha contribuito al disastro, ma certamente la situazione all'interno del cockpit ha influito molto. Come Aurum e gli altri amici piloti del forum potranno spiegare meglio, quest'incidente ha "fatto scuola" nell'addestramento, dimostrando chiaramente l'importanza delle dinamiche che si possono instaurare tra l'equipaggio.

Paolo

[jackiebrown]

Pazzesco questo video! La spettacolarità dei due bestioni con la tragicità dell'evento fanno un mix da pelle d'oca. Anche secondo me la ricostruzione spettacolarizza un po', a scapito del comandante klm che quando chiede al secondo cosa vede e quello gli dice che si vede davanti il pan am reagisce con un rilassatissimo "oh yes!"
piuttosto ci son stati sopravvissuti? sentendo il video mi è sembrato di capire di no ma poi mi è sembrato di vedere delle persone che cercavano di uscire dai detriti....

[JT8D]

Tutte le 248 persone a bordo del KLM perirono nell'evento. Delle 396 a bordo del Pan Am se ne salvarono 61.

Paolo

[jackiebrown]

Tutte le 248 persone a bordo del KLM perirono nell'evento. Delle 396 a bordo del Pan Am se ne salvarono 61.

Paolo

avrei detto il contrario visto gli squarci creati dal KLM sul Pan Am..

[Flyfree]

azz..beccato...

Hai ragione...piombo di là e scrivo..

[Cosiminux]

Vorrei dire solo due cose.
La sicurezza dell'organizzazione è sempre migliorabile.
Però in fondo.... la sfiga è sfiga, c'è poco da fare.
Io facendo escursioniscmo e speleologia mi sono trvato alcune volte in situazioni "imbarazzanti" e ne sono uscito senza un graffio.
Mi sono fratturato la clavicola passeggiando tranquillamente in bicicletta.

[aurum]

La sicurezza si fa anche migliorando i comportamenti che a loro volta sono un elemento imprescindibile di questa.
Un incidente e' in genere la conseguenza della "catena degli eventi".
Per interromperla a volte basta una semplice impressione,o una parola,o un consiglio.
E' importante quindi che ognuno ,su di un aereo come in una centrale nucleare,sia sempre aperto e disponibile a ricevere gli input che qualsiasi collaboratore puo' dare in un momento critico,e al tempo stesso nessuno deve aver paura di dire una cosa che magari per 9 volte su dieci sara' superflua,ma che alla decima potrebbe salvare una situazione che potrebbe diventare fatale.
La complacency,che in italiano si puo' tradurre come "auto soddisfazione",rilassamento,mancanza di criticita',e' uno degli elementi piu' pericolosi a livello comportamentale.
Quello che agli occhi di uno puo' sembrare normale,potrebbe non esserlo secondo un altra persona che magari in quel momento possiede un elemento di valutazione diverso.Gli uomini sono fallaci per natura,ma spesso gli errori si fanno perche' la realta' ci appare distorta da uno o piu' fattori di disturbo quali lo stress e la nostra mente perde in quelle condizioni la capacita' di valutare oggettivamente la situazione.
Il Com.te Van Zanten aveva un esperienza di migliaia di ore di volo e probabilmente questo comportava una autostima che in quell'occasione lo ha tradito,portandolo a trascurare l'intuizione del suo secondo che a sua volta,timoroso forse della reazione del suo comandante,ha preferito lasciar cadere nel vuoto le sue parole.Bastava una parola in piu' o forse un gesto a spezzare quella catena di eventi nefasti.Bastava un attimo di riflessione in piu' da parte del Com.te,o un dubbio del controllore di torre che non ricevendo un "aknowledge" corretto avrebbe potuto ordinare uno "stop take off" cautelativo.
Questo purtroppo non e' successo e questo ancora oggi ci fa riflettere su come un semplice giorno di nebbia cosi come ce ne erano stati migliaia,si sia trasformato in una catastrofe.
Ma quell'incidente ci ha lasciato ,come tanti altri, un patrimonio enorme che noi dobbiamo saper custodire e utilizzare nell'operato di tutti i giorni e farne tesoro affinche' tragedie del genere non debbano piu' ripetersi.

[BeatBox]

scioccante!