Incidente ATR 72 Tuninter: conclusa l’inchiesta tecnica

[N176CM]

Riporto dal sito dell’ANSV.

L’Agenzia nazionale per la sicurezza del volo (ANSV) - nel corso di un incontro tenutosi questa mattina presso la propria sede con i familiari delle vittime dell’incidente occorso il 6 agosto 2005, al largo di Palermo, all’ATR 72 marche TS-LBB della compagnia aerea Tuninter - ha illustrato in dettaglio i risultati dell’inchiesta tecnica, evidenziando le cause dell’evento. Nel corso dell’incontro - al quale ha partecipato anche il sindaco di Bari, dott. Michele Emiliano - è stata simbolicamente consegnata al presidente dell’Associazione Disastro Aereo Capo Gallo, prof.ssa Rosanna Albergo Baldacci, dal presidente dell’ANSV, prof. Bruno Franchi, la prima copia di stampa della relazione finale di inchiesta. All’incontro erano altresì presenti i componenti del Collegio dell’ANSV (com.te Cesare Arnaudo, prof. Michele Gasparetto, prof.ssa Elda Turco Bulgherini) ed il Segretario generale (com.te Mario Giampaoli).

«Per un senso di doveroso rispetto nei confronti di coloro che hanno perso la vita nel tragico incidente di Palermo, abbiamo ritenuto opportuno, così come facemmo in occasione della conclusione dell’inchiesta relativa all’incidente di Milano Linate dell’8 ottobre 2001, consegnare la prima copia della relazione finale di inchiesta ai familiari delle vittime. E’ stata una inchiesta molto complessa», ha dichiarato il prof. Franchi, «al termine della quale l’ANSV ha emanato, a fini di prevenzione, ben quindici raccomandazioni di sicurezza, in aggiunta alle tre già emesse in corso di inchiesta. Tali raccomandazioni, parte delle quali indirizzate all’European Aviation Safety Agency (EASA), potranno contribuire a migliorare gli attuali standard di sicurezza, favorendo la rimozione delle criticità emerse dall’inchiesta.».

L’incidente in questione, nel quale perirono 16 persone (14 cittadini italiani e 2 cittadini tunisini), è stato determinato da una serie di eventi tra loro concatenati, che hanno portato all’atto definitivo dell’ammaraggio. Quest’ultimo è stato determinato dallo spegnimento di entrambi i motori a causa della mancanza di carburante.

La causa dell’incidente è riconducibile, in primo luogo, all’errata procedura utilizzata per la sostituzione, sull’aeromobile incidentato, dell’indicatore di quantità del carburante (Fuel Quantity Indicator, FQI) da parte del personale manutentivo della compagnia aerea, che ha consentito di installare su di un ATR 72 il FQI di un ATR 42. Nel corso dell’inchiesta è infatti emerso - come già evidenziato dall’ANSV a poche settimane dall’evento - che la quantità di carburante indicata da un FQI per ATR 42 installato su di un aeromobile ATR 72 è superiore rispetto a quella effettivamente presente nei serbatoi. In particolare, su un ATR 72, a fronte di una quantità di carburante pari a zero, il FQI di un ATR 42 indica una quantità totale di carburante pari o superiore a 1800 kg, che corrisponde alla quantità comunicata dall’equipaggio del TS-LBB al controllore del traffico aereo con cui era in contatto prima dell’ammaraggio. L’errata procedura in questione rappresenta quindi l’elemento scatenante, che ha portato all’ammaraggio dell’aeromobile per mancanza di carburante.

Tra i fattori contributivi che hanno favorito l’accadimento dell’incidente si segnalano, in particolare, i seguenti.
- Errori commessi dai meccanici/tecnici a terra nella ricerca e nella corretta individuazione dell’indicatore di carburante.
- Errori commessi dall’equipaggio di condotta, che non ha rispettato le procedure operative, in particolare per quanto concerne la verifica del carburante presente a bordo.
- Controllo carente da parte del competente Ufficio della compagnia aerea coinvolta nell’evento del rispetto, da parte degli equipaggi di volo, delle procedure operative.
- Non accuratezza dei dati inseriti nel sistema di gestione delle parti di ricambio ed assenza di un efficace controllo del sistema stesso.
- Carente addestramento sull’utilizzo del sistema di gestione delle parti di ricambio e assenza di un responsabile per la gestione del sistema stesso.
- Standard manutentivi ed organizzativi della compagnia aerea non soddisfacenti, al tempo dell’incidente, per un’adeguata gestione degli aeromobili.
- Caratteristiche installative degli indicatori di carburante (FQI) degli aeromobili ATR 42 e ATR 72 tali da rendere possibile il montaggio di un FQI per ATR 42 su di un ATR 72 e viceversa.

Dall’analisi degli errori riconducibili ai diversi soggetti a vario titolo coinvolti nell’evento è emerso chiaramente che gli stessi si sono trovati ad operare in un sistema organizzativo potenzialmente fallace, non in grado di fornire un aiuto sufficientemente efficace per evitare l’accadimento di errori.

Il testo della relazione di inchiesta con i relativi allegati è disponibile nel sito web dell’ANSV (http://www.ansv.it).

[JT8D]

Ringrazio N176CM per la segnalazione

Vorrei ancora una volta far notare, e non mi stancherò mai di dirlo, queste parole rilasciate dall'ANSV:

"Si tratta di un tipico "incidente organizzativo", nel quale tutte le azioni ed omissioni che hanno portato all’evento si sono verificate nell’ambito di un sistema organizzativo fallace, incapace cioè di fornire un aiuto sufficientemente efficace per evitare l’accadimento di errori».
Abbiamo identificato una serie di errori "attivi", quelli cioè che hanno causato l’incidente, e "latenti", che sono quelli che di per sé non avrebbero portato all’incidente, ma che hanno impedito alla catena di eventi che ha portato all’incidente di interrompersi prima che questo avvenisse"

I fattori che hanno favorito il sinistro sono quelli riportati sopra da N176CM. Ancora una volta emerge in tutta la sua evidenza l'importanza di una accurata e professionale analisi dell'incidente, non solo per trovare i colpevoli, ma soprattutto per imparare e fare che non accada più. Anche questo incidente si è manifestato su una base di fattori latenti preesistenti che lo hanno favorito e ne hanno permesso lo sviluppo. Fattori dovuti ad un sistema che poteva dar luogo ad errori e non metteva in atto protezioni per accorgersene e risolverli; un sistema error inducing.

L'inchiesta ha portato all' emissione di 15 raccomandazioni di sicurezza, in aggiunta alle tre già emesse in corso di inchiesta che saranno inviate a tutti i soggetti interessati. Tra queste, "la possibilità di richiedere agli operatori nella cui flotta siano compresi ATR 42 e ATR 72 di mettere in atto delle procedure manutentive ad hoc per evitare che possano essere montati dei Fuel Quantity Indicator eleggibili per ATR 42 su ATR 72 e viceversa" e di "realizzare delle etichette" per evidenziare di quale tipo si tratti.

Paolo

[Bacione]

http://www.md80.it/2008/01/17/incidente ... esta-ansv/

[N176CM]

Ho iniziato ieri a leggere la relazione e lascio ovviamente ai tecnici le considerazioni tecniche. Ciò che emerge immediatamente però è che come spesso accade il fattore umano ha giocato il ruolo decisivo: dal tecnico che sbaglia a scegliere il pezzo di ricambio, al sistema di ricerca dei pezzi non perfetto, al comandante che si accontenta di una semplice supposizione verbale del fatto che misteriosamente il carburante del suo aereo si sia moltiplicato, al tecnico che non coglie i segnali di discrepanza nei rifornimenti prima a Tunisi e poi a Bari etc.
Trovo interessante anche notare come le lesioni mortali derivanti strettamente dal ditching siano relativamente poche (con il massimo rispetto - si tratta evidentemente di un'analisi statistica) infatti delle 13 vittime ben 8 sono decedute per arresto cardiocircolatorio legato ad annegamento, quindi per una causa immediatamente successiva ma non concomitante con la manovra in sé.

[Dany80]

Ho iniziato ieri a leggere la relazione e lascio ovviamente ai tecnici le considerazioni tecniche. Ciò che emerge immediatamente però è che come spesso accade il fattore umano ha giocato il ruolo decisivo: dal tecnico che sbaglia a scegliere il pezzo di ricambio, al sistema di ricerca dei pezzi non perfetto, al comandante che si accontenta di una semplice supposizione verbale del fatto che misteriosamente il carburante del suo aereo si sia moltiplicato, al tecnico che non coglie i segnali di discrepanza nei rifornimenti prima a Tunisi e poi a Bari etc.
Trovo interessante anche notare come le lesioni mortali derivanti strettamente dal ditching siano relativamente poche (con il massimo rispetto - si tratta evidentemente di un'analisi statistica) infatti delle 13 vittime ben 8 sono decedute per arresto cardiocircolatorio legato ad annegamento, quindi per una causa immediatamente successiva ma non concomitante con la manovra in sé.

In questa occasione, come in molte altre (penso il maggior numero degli incidenti) il fattore umano ha giocato un ruolo fondamentale...

Certo ci sono stati gravi errori a monte nella gestione della manutenzione, nella classificazione dei pezzi di ricambio, nelle operazioni effettive di cambio del pezzo... però anche le responsabilità del pilota sono pesanti in quanto doveva perlomeno sorgergli un dubbio se il suo aereo produceva carburante da solo...

Il problema è che è molto più facile creare sistemi meccanici/elettronici quasi infallibili piùttosto che limitare le possibilità di errore delle persone che fanno funzionare questi sisitemi... ed è per questo che bisogna concentrarsi sulle procedure per fare in modo che le piccole disattenzioni non possano nuocere.

Per quanto riguarda la faccenda del motivo della morte dei passeggeri bisogna però considerare che se l'ammaraggio fosse riuscito in modo migliore probabilmente l'aereo sarebbe restato a galla più tempo così da permettere ai passeggeri di evacuarlo...

[Gozer]

Per quanto riguarda la faccenda del motivo della morte dei passeggeri bisogna però considerare che se l'ammaraggio fosse riuscito in modo migliore probabilmente l'aereo sarebbe restato a galla più tempo così da permettere ai passeggeri di evacuarlo...

In proposito mi permetto di citare, per coloro ai quali non fosse capitato di leggerlo l'interessantissimo contributo di Aurum in un altro thread relativo ad altro avvenimento :

Alla luce di molte inesttezze lette sulla stampa in questi giorni,mi preme fare alcune considerazioni di carattere tecnico statistico.
Contrariamente a quanto qualcuno sostiene,la percentuale di sopravvivenza dopo un ammaraggio e' decisamente alta!
In base ad uno studio dell'NTSB si sono analizzati 179 ammaraggi effettuati in circa otto anni.
Di questi solo il 12%(22 eventi) si sono risolti con esiti fatali .
Chiaramente le condizioni esterne influiscono direttamente sulle capacita' di sopravvivenza ma dobbiamo tenere conto che nell'88% dei casi ,passeggeri ed equipaggi si sono potuti salvare.Questo vuole anche dire che questa percentuale e' ulteriormente migliorabile.
Dobbiamo a questo punto distinguere due termini separati: "percentuale di evacuazione " e "percentuale di sopravvivenza".
Nel primo caso si prende in considerazione la possibilita' di lasciare il relitto con i propri mezzi dopo aver ammarato senza danni personali;questa da dati statistici equivale a circa il 92% .Nel secondo caso altresi,si prende in considerazione la percentuale di sopravvivenza in acqua una volta lasciato il velivolo.
Nei casi esaminati sette persone riuscite ad uscire indenni,sono morte poi per le conseguenze della permanenza in acqua o per affogamento.
Si evince percio' che in funzione dell'equipaggiamento di sopravvivenza,si possono ottenere significativi miglioramenti di questo dato.Nell'incidente dell'ATR 42 della Tuninter,alcuni passeggeri ad esempio annegarono per la indisponibilita' dei giubbetti di salvataggio.
Analizzando poi i lunghi volo di trasferimento "overwater" dove gli equipaggiamenti rispondevano a determinate esigenze, la percentuale di sopravvivenza e' stata del 95%!
Nella casistica esaminata comunque il 65% circa dei 22 ammaraggi con esito fatale e' avvenuto durante la stagione invernale in acque fredde o temperate.
Altra convinzione da sfatare e' la pericolosita' di un aereo ad ala alta rispetto all'ala bassa.
Negli incidenti presi in questione 87 coinvolsero aerei ad ala alta e 73 quelli ad ala bassa(il resto erano elicotteri).
Ma nel gruppo degli incidenti fatali i passeggeri di aerei ad ala alta morti furono solo il 27%..
Un aereo ad ala bassa puo' sembrare favorito per quanto riguarda la sua evacuabilita' ma in realta' non e' sempre cosi'!
Piu' importante e' considerare il luogo di ammaraggio.
Nel caso di ammaraggi in mare aperto si e' avuta in 22 incidenti una percentuale di sopravvivenza dell'82% simile a quella degli incidenti avvenuti sotto costa o in prossimita' di terra ferma..In ogni modo negli incidenti analizzati vi furono solo sette casi di persone che non riuscirono a lasciare l'aereo ma quasi sempre in condizioni di mare molto agitato.Chiaramente un ammaraggio sotto costa puo' permettere all'equipaggio ed ai passeggeri di poter raggiungere autonomamente la terra ferma.
Inoltre si deve tenere presente che la galleggiabilita' e' influenzata dai danni strutturali dovuti all'impatto.Non si sa quanto galleggi un aereo.Da qualche minuto ad alcuni giorni.Ma il tempo per poter abbandonare il velivolo e' sempre sufficiente a meno di non volersi attardare a recuperare materiale ed effetti personali.
I casi analizzati inoltre hanno dimostrato la quasi impossibilita' di rimanere intrappolati a seguito della mancata aperture di porte o finestrini.
E' interessante notare che negli incidenti occorsi,la stragrande magggioranza degli ammaraggi effettuati da piloti piu' o meno esperti si e' conclusa quasi sempre con una manovra soddisfacente.E la maggior parte dei piloti non avevano mai ricevuto addestramento specifico per ammarare!
L'aereo generalmente non affonda subito! L'assetto e la linea di galleggiamento poi e' funzione del centraggio e del riempimento d'acqua.
Altro aspetto da considerare e' la configurazione carrello aperto carrello chiuso.
Ebbene nella maggior parte dei casi analizzati il pilota non ricordava la configurazione al momento dell'impatto ma ai fini della sopravvivenza sembra che questo elemento abbia un importanza relativa.
Piu' importante e' la situazione complessiva ,tenendo conto dell'ammaraggio in termini di stato del mare,direzione del vento o del corso d'acqua, conducendo l'emergenza nell'ottica di contenere quanto piu' possibile la velocita' di toccata.
Per esperienza si e' notato come generalmente un aereo tocchi con un ala per poi stabilizzarsi con un assetto leggermente appruato.
A conclusione potremo dire che e' rilevante la disponibilita' degli equipaggiamenti di emergenza ai fini della sopravvivenza.
Giubbetti e canottini debbono essere sempre presenti quando si intenda sorvolare un largo specchio d'acqua.
Altra particolare importanza si deve porre sul carburante. Molti di questi incidenti sono accaduti a causa di una cattiva gestione di questo e spesso ad essere coinvolti erano aerei bimotori,e anche quando si e' parlato di problemi meccanici,spesso la causa e' riconducibile al carburantel.Pianificazione attenta e controllo delle impurita' sono fondamentali al fine di evitare una piantata derivante da "feeding troubles".
Infine come consigli personali,per coloro che affrontano un volo per diporto,evitate di affrontare il mare in giorni in cui su questo e' presente un area depressionaria .Il successo della ricerca in mare e' tanto maggiore quanto le onde saranno piu' basse;ammarando tenete sempre aperte le porte e cercate di individuare il verso delle onde toccando se possibile paralleli a queste(chiedete a qualche amico pilota di idrovolante come fare per avere un idea del vento e del moto ondoso),ricordarsi di effettuare una chiamata radio sulla frequenza in uso e tempo permettendo sulla 121,5 indicando eventuali riscontri visivi oltre alla posizione stimata,e tenete sempre a portata di mano un ELT(io quando volo sull'acqua indosso il giubbetto e l'ELT lo tengo sul sedile!), e come ultima cosa chiedete al vostro aeroclub di organizzare un piccolo corso di sopravvivenza!

[Dany80]

Interessantissimo... me l'ero perso

Grazie

[N176CM]

Per quanto riguarda la faccenda del motivo della morte dei passeggeri bisogna però considerare che se l'ammaraggio fosse riuscito in modo migliore probabilmente l'aereo sarebbe restato a galla più tempo così da permettere ai passeggeri di evacuarlo...

Ringrazio Gozer per avermi risparmiato la fatica di citare Aurum e, anzi, ciò che è accaduto all'ATR conferma proprio quanto Aurum riferisce. L'ATR è rimasto a galla, spezzato in tre tronconi, per circa 20-30 minuti. Poi la parte anteriore e la coda si sono inabissate mentre la parte centrale con le ali non è mai affondata tanto che molti superstiti si sono rifugiati lì sopra e da lì sono stati tratti in salvo dai soccorritori. E il giorno stesso dell'incidente è stata trascinata da motovedette della CP verso il porto di Palermo.
Io non so giudicare se la manovra poteva essere fatta meglio (molto probabilmente è impossibile stabilirlo visto che non ci sono procedure specifiche), ma direi che 20-30 minuti di galleggiamento siano più che sufficienti per evacuare un ATR72. Tra l'altro i sopravvissuti hanno riportato di essere stati sbalzati fuori dall'aereo automaticamente al momento dell'impatto, solo il copilota è rimasto legato al seggiolino e ha dovuto uscire da uno squarcio della fusoliera, quindi l'evacuazione non ha avuto alcuna connessione con il galleggiamento, semmai il galleggiamento ha aiutato moltissimo i superstiti a non stare in acqua a lungo in attesa dei soccorsi (grazie all'ala alta dell'ATR).

[Dany80]

Per quanto riguarda la faccenda del motivo della morte dei passeggeri bisogna però considerare che se l'ammaraggio fosse riuscito in modo migliore probabilmente l'aereo sarebbe restato a galla più tempo così da permettere ai passeggeri di evacuarlo...

Ringrazio Gozer per avermi risparmiato la fatica di citare Aurum e, anzi, ciò che è accaduto all'ATR conferma proprio quanto Aurum riferisce. L'ATR è rimasto a galla, spezzato in tre tronconi, per circa 20-30 minuti. Poi la parte anteriore e la coda si sono inabissate mentre la parte centrale con le ali non è mai affondata tanto che molti superstiti si sono rifugiati lì sopra e da lì sono stati tratti in salvo dai soccorritori. E il giorno stesso dell'incidente è stata trascinata da motovedette della CP verso il porto di Palermo.
Io non so giudicare se la manovra poteva essere fatta meglio (molto probabilmente è impossibile stabilirlo visto che non ci sono procedure specifiche), ma direi che 20-30 minuti di galleggiamento siano più che sufficienti per evacuare un ATR72. Tra l'altro i sopravvissuti hanno riportato di essere stati sbalzati fuori dall'aereo automaticamente al momento dell'impatto, solo il copilota è rimasto legato al seggiolino e ha dovuto uscire da uno squarcio della fusoliera, quindi l'evacuazione non ha avuto alcuna connessione con il galleggiamento, semmai il galleggiamento ha aiutato moltissimo i superstiti a non stare in acqua a lungo in attesa dei soccorsi (grazie all'ala alta dell'ATR).

Se non si fosse spezzato in tre tronconi probabilmente sarebbe stato più semplice evacuare per tutti i passeggeri...

Il fatto che sia restato a galla uno dei tre tronconi ha permesso a molti di sopravvivere ma chi è restato intrappolato nelle parti che sono affondate non ha avuto molte speranze.

In teoria un aereo dovrebbe resistere integro all'ammaraggio, in questo caso non è stato così... non so se è stato troppo duro l'impatto, se le condizioni del mare non erano perfette, ecc...

L'aereo integro avrebbe di certo dato più possibilità a tutti.

[N176CM]

Se non si fosse spezzato in tre tronconi probabilmente sarebbe stato più semplice evacuare per tutti i passeggeri...

Il fatto che sia restato a galla uno dei tre tronconi ha permesso a molti di sopravvivere ma chi è restato intrappolato nelle parti che sono affondate non ha avuto molte speranze.

Anche questo non è vero stando ai fatti.
Infatti, è proprio grazie al fatto che l'aereo si è spezzato che i sopravvissuti sono riusciti ad uscire immediatamente al momento dell'impatto. Con l'ATR integro (considerando l'ala alta) probabilmente il rischio annegamento per incapacità di trovare varchi d'uscita sarebbe stato più alto.
E non è vero nemmeno che chi si trovata nelle parti affondate ha avuto meno speranze. Intanto perchè quelle parti sono comunque affondate dopo 20-30 minuti, quindi se uno era in grado di uscire (nel senso che non era già deceduto per i traumi riportati) sarebbe uscito comunque. E in più perchè i fatti dimostrano che quasi tutti quelli che si trovavano nel troncone di coda affondato (con la sola eccezione dei due che sedevano proprio in corrispondenza dello squarcio e dell'AV di coda) si sono salvati.

[Galaxy]

Quale motivazione bisogna scrivere affinché l'ANSV ti invii la relazione di inchiesta?

A me hanno sempre chiesto di inserire motivazioni più "serie"... non so più cosa inventarmi...


Grazie N176CM per questa segnalazione.

Ciao
Federico

[MiamiVice]

Non c'è da scrivere nulla... Mi prendo in carico io di chiedere all'ANSV la relazione a nome del sito, non dovremmo incontrare problemi; naturalmente non se ne parla prima di lunedì.

[Galaxy]

Non c'è da scrivere nulla... Mi prendo in carico io di chiedere all'ANSV la relazione a nome del sito, non dovremmo incontrare problemi; naturalmente non se ne parla prima di lunedì.

Cacchio... Hai ragione Carlo... non c'è più quel campo da compilare...

Vabbuò... aspettare per aspettare... aspetto lunedì anch'io

[MiamiVice]

Ho mandato la mail all'Agenzia con cui sono in contatto per le attività del Portale. Non ci resta che aspettare e sperare che non ci siano intoppi!

[Ro60]

Non c'è da scrivere nulla... Mi prendo in carico io di chiedere all'ANSV la relazione a nome del sito, non dovremmo incontrare problemi; naturalmente non se ne parla prima di lunedì.

Cacchio... Hai ragione Carlo... non c'è più quel campo da compilare...

Vabbuò... aspettare per aspettare... aspetto lunedì anch'io

Io ho già il rapporto...

Se desideri leggerlo con calma nel week end dimmi come posso trasmetterlo...

Sono parecchie pagine ma è molto interessante.

Ciao!

[N176CM]

Per le relazioni d'inchiesta è sufficiente inserire i propri dati e il rapporto viene spedito automaticamente, più complessa è la procedura per i rapporti d'inchiesta perchè deve essere fornita la motivazione che deve essere vagliata dall'ANSV.

[beluga]

Vi allego il link alla relazione finale di inchiesta.
Buona lettura.