ATR 72 Bari-Djerba

Area dedicata alla discussione sugli incidenti e degli inconvenienti aerei e le loro cause. Prima di intervenire in quest'area leggete con attenzione il regolamento specifico riportato nel thread iniziale

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pertugio
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Messaggio da pertugio » 12 gennaio 2007, 23:47

Con queste mie considerazioni, ripeto, non voglio dare nessuna colpa. Mi limito a dire che bisognerebbe basarsi, se proprio si vuol discutere di queste cose, su dati certi e non sui commenti di un qualsiasi giornalista.[/quote]

Se ho capito bene, vuoi dire che i dati sono probabilmente quelli ma la loro interpretazione "negativa" non e' cosi' automatica come il giornalista farebbe credere? Cioe', mescola dati reali a sue conclusioni personali senza deduzione logica o tecnicamente giustificabile?

Gozer

Messaggio da Gozer » 13 gennaio 2007, 0:26

super33 ha scritto:Precisazioni ANSV sulla diffusione di notizie qui:
<b>http://www.ansv.it/It/Detail.asp?ID=768</b>
Forse vale la pena riportare questo stralcio, dal link :

...
L’ANSV rileva che la diffusione, anche con file audio, dell’integrale contenuto di una delle due cosiddette “scatole nere” (il CVR, che registra le voci ed i suoni nella cabina di pilotaggio), è in contrasto con quanto previsto dall’ordinamento internazionale in materia (Annesso 13 alla Convenzione relativa all’aviazione civile internazionale, attinente le inchieste tecniche). L’ANSV, pertanto, intraprenderà tutte le iniziative necessarie affinché venga adeguatamente tutelato il contenuto dei CVR, così come peraltro già ribadito dall’Organizzazione dell’aviazione civile internazionale (ICAO) in occasione del recente audit fatto al sistema aviazione civile italiano. Ciò anche al fine di evitare una incondizionata diffusione di drammatiche e toccanti conversazioni che sono irrilevanti ai fini della ricostruzione della dinamica dell’evento.
...

Cosiminux

Messaggio da Cosiminux » 13 gennaio 2007, 0:51

pertugio ha scritto:[
Quindi secondo te quelle notizie sono estrapolazioni giornalistiche senza fondamento tecnico?
Sei de coccio! :banghead:
Ma quando mai le notizie giornalistiche hanno fondamento tecnico!

Faccio notare che giocare a giudicare se un professionista è bravo o meno comodamente seduti in poltrona, magari fra un videogioco ed un telefilm, è quantomeno.... "inelegante...".

Esplicito meglio cio che ho detto mel mio precedente post.
La trascrizione giornalistica del CVR, con tutti i suoi riferimenti ad Allah,
fa pensare FALSAMENTE ad un pilota mezzo fanatico islamico in grado al più di guidare un cammello.

Nell'audio, ho invece ascoltato la voce di un professionista che in un momento di grande difficolta affronta lucidamente la situazione.

Che poi gli possa esser sfuggito qualche dettaglio è possibile,
ma ritengo che molti che con senso di superiorità vorrebbero giudicarlo,
in una situazione del genere probabilmente si metterebbero a strillare come galline. :evil:

Rinnovo inoltre la mia domanda:
mi confermate che con 2-Engine out i flap sono inoperativi?

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Messaggio da Slowly » 13 gennaio 2007, 1:19

pertugio ha scritto:
Slowly ha scritto:No, non ho mai visto nessun giornale pubblicare gli atti conclusivi di un'inchiesta aeronautica.

E in generale, non posso non quotarti.

Per il resto, il thread è stato ripulito da tutto ciò che andava "oltre", tuttavia, se qualcuno si fa un'idea sbagliata per colpa di articoli dilettantistici, non posso farci nulla.........
Al massimo smentirlo.
Te ne do atto.
In un caso come Pertugio, "inquinato" dalle dicerie giornalistiche, è meglio averne il pensiero, (dopotutto è un viaggiatore, e che il suo pensiero lo posti o meno, ce l'ha comuqnue in testa), su queste pagine anche per smentire, correggere e raddrizzare le altrui errate versioni.

Quindi secondo te quelle notizie sono estrapolazioni giornalistiche senza fondamento tecnico?
(e' quello che volevo sapere...) E' vero che il comandante avrebbe dovuto controllare che lo strumento di cui aveva chiesto la sostituzione doveva essere quello giusto, per exe?
Tu che idea ti sei fatto leggendo quell'articolo?
Ti stai avvicinando.

Ma nn alla mia idea, ma a come il giornalismo è.

La cabina di pilotaggio non è un set su cui creare una storia.

Se t'aspetti due supruomini lì dentro, sbagli.
Ci osno due uomini.
E sai già che sono fallibili, che pregano, che potrebbero non salvare tutti ammarando.

Il resto, tutto il resto, è teatralità mediatica.
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Messaggio da Slowly » 13 gennaio 2007, 1:28

pertugio ha scritto: Se ho capito bene, vuoi dire che i dati sono probabilmente quelli ma la loro interpretazione "negativa" non e' cosi' automatica come il giornalista farebbe credere? Cioe', mescola dati reali a sue conclusioni personali senza deduzione logica o tecnicamente giustificabile?
Ce la stai per fare!

Un ultimo sforzo e ci sei!
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Otaku

Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Otaku » 13 gennaio 2007, 1:55

aurum ha scritto:
Otaku ha scritto: Emiliano, fare la fase di taxi con un motore solo è una procedura di sicurezza: se si deve evacuare l'aereo per un' emergenza, almeno i passeggeri hanno un lato sicuro per scendere senza venire affettati dalle eliche!!!
Poco tempo fa' in Africa è successo un incidente mortale di questo tipo: un aereo militare atterra in condizioni di emergenza, fa un atterraggio duro, i fanti che erano a bordo dell'aereo saltano a terra e nel panico diversi sono finiti proprio dentro le eliche! L'elica quando gira si vede con difficoltà.
Ciao!
Ota,non e' propriamente cosi' :oops:
Almeno da noi si spegne un motore per motivi di risparmio carburante e si puo' spegnere sia il destro che il sinistro.(Il destro poi viene usato anche come APU bloccando l'elica in "hotel mode".)
La stessa procedura viene usata anche sugli embraer a getto.

Ciao
Ah! :shock: Anche oggi ho imparato qualcosa di nuovo... so della modalità solo apu, ma avrei scommesso che la taxi a un motore era per un fatto di sicurezza... Ad ogni modo spero che in caso di evacuazione si scenda con l'elica ferma!!! :roll:

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da aurum » 13 gennaio 2007, 2:19

Otaku ha scritto:[. Ad ogni modo spero che in caso di evacuazione si scenda con l'elica ferma!!! :lol:[/color]
E' l'unico "memory item" comune a tutti gli aerei nella"Pax evacuation" ck list: Fuel shut off=OFF.
Stai tranquillo! :wink:
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Gozer

Messaggio da Gozer » 13 gennaio 2007, 8:50

Ragazzi, comunque Pertugio ha posto una domanda, secondo me è sensato rispondergli senza ricamarci troppo sopra, per il semplice fatto che il suo è un punto di vista di "spettatore", "passeggero", che forse non sarà comune a molti di noi che sono più dentro queste problematiche, MA è estremamente più comune "LA' FUORI", passatemi il termine...
In questo senso noi dobbiamo a mio parere APPROFITTARE della domanda di Pertugio e ringraziarlo.
Per non restare, come dice qualcuno, nel nostro piccolo mondo, ma cogliere invece l'occasione di portarne fuori qualcosa di buono...

Afrodite

Messaggio da Afrodite » 13 gennaio 2007, 9:28

Mauri ti ringrazio per quello che dici e mi spiace per ieri, ora hai capito che intendevo dire....sì in maniera impulsiva....ma ti assicuro provocata...

ciao!

Gozer

Messaggio da Gozer » 13 gennaio 2007, 9:29

No prob, i malintesi possono capitare.

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da arciere » 23 marzo 2009, 14:44

Riprendo questo vecchio post per segnalare quanto è apparso su Corriere.it:

http://www.corriere.it/cronache/09_marz ... 6ba6.shtml
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da araial14 » 23 marzo 2009, 14:50

arciere ha scritto:Riprendo questo vecchio post per segnalare quanto è apparso su Corriere.it:

http://www.corriere.it/cronache/09_marz ... 6ba6.shtml
Purtroppo 16 persone non ci sono più. :(
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da b747-8 » 23 marzo 2009, 15:02

Vi riporto quest'ANSA, fresca fresca:

ATR 72: CONDANNATI SETTE IMPUTATI, DUE ASSOLTI
PALERMO - Il gup di Palermo Vittorio Anania ha condannato, complessivamente, a 62 anni di carcere sette delle nove persone accusate dell'incidente aereo avvenuto il 6 agosto del 2005 a un Atr 72 della compagnia tunisina Tuninter, ammarato a largo delle coste palermitane.

Il disastro fece 16 vittime; 23 i superstiti. Gli imputati - i due piloti del velivolo e sette tra tecnici e dirigenti della compagnia -, tutti tunisini, ripondevano, a vario titolo, di disastro colposo, omicidio colposo plurimo e lesioni colpose gravissime. L'aereo, partito da Bari, era diretto a Djerba, in Tunisia.

Queste le condanne inflitte dal gup di Palermo: 10 anni per il comandante dell'aereo Chafik Gharby e il copilota Ali' Kebaier. Nove anni la pena inflitta al direttore generale della Tuninter Moncef Zouari e al direttore tecnico Zoueir Chetouane. Otto anni la pena decisa per il responsabile del reparto manutenzione Zouehir Siala e al meccanico Chaed Nebil. Otto anni la pena inflitta al responsabile della squadra manutenzione Rhouma Bel Haj. Assolti i i capisquadra Fouad Rouissi e Lofti Ben Jemia.

Gli imputati non erano presenti. Al processo si erano costituiti parte civile Vito Albergo, zio di Barbara Baldacci, una delle vittime, unico familiare a non avere accettato il risarcimento offerto dalla compagnia, a cui sono stati liquidati 30 mila euro e la Fondazione 8 ottobre, costituita dopo il disastro di Linate dell'8 ottobre del 2001, che ha avuto 15 mila euro. Il processo si e' svolto col rito abbreviato.
Acquistiamo il diritto di criticare severamente una persona solo quando siamo riusciti a convincerla del nostro affetto e della lealtà del nostro giudizio, e quando siamo sicuri di non rimanere assolutamente irritati se il nostro giudizio non viene accettato o rispettato. In altre parole, per poter criticare, si dovrebbe avere un'amorevole capacità, una chiara intuizione ed un'assoluta tolleranza. MOHANDAS KARAMCHAND GANDHI

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Luke3 » 23 marzo 2009, 19:10

Trovo scandaloso che si venga a condannare penalmente i piloti, i quali non hanno fatto altro che il loro mestiere. L'indicatore carburante era come tutti sappiamo, quello sbagliato, al momento della piantata dei motori i piloti hanno fatto tutto quello che si deve fare in caso di piantata dei motori con carburante ancora a sufficenza: prop full forward, assetto in picchiata e si tenta la riaccensione. Se avessero saputo che l'indicatore era fallato, probabilmente non avrebbero tentato di riaccendere e con la quota sarebbero potuti planare tranquillamente fino a Punta Raisi. Hanno seguito tutte le procedure correttamente, non vedo come si possa condannarli.
All'Aeroclub di Roma un pò di tempo fa è venuto un ex controllore ENAV e ora investigatore di incidenti a fare una lezione molto interessante sull'incident reporting e la cultura della sicurezza aeronautica in Italia. Da quello che viene fuori, da noi si cerca sempre un capro espiatorio da condannare penalmente per qualsiasi incidente aereo, che finisce sempre con l'essere l'ultimo poveraccio (di solito pilota o controllore) influenzato da una catena di eventi sulla quale non aveva il minimo controllo. La differenza fra il nostro modo di investigare gli incidenti e quello anglosassone ad esempio, è che da noi si cerca il COLPEVOLE, da loro le CAUSE. In sistemi complessi come l'aviazione, almeno che un controllore o pilota in comando non sbagli clamorosamente, coscientemente od in maniera molto evidente (che succede molto molto raramente), l'incidente è sempre il risultato di una complessa catena di eventi, in cui ogni anello influenza l'altro. Come insegnano nella maggior parte dei corsi di volo, la sicurezza di un volo può essere vista come una catena composta da molti fattori; l'indebolimento di uno solo di questi può portare al cedimento di tutta la catena, leggasi, crash. Questo eccessivo coinvolgimento legale della italica giurisprudenza nelle indagini sugli incidenti porta molto spesso al rallentamento se non allo stallo di queste ultime, come si può leggere dall'ultimo comunicato ANSV relativo al sequestro da parte della magistratura delle scatole nere del Citation I-FEEV caduto a trigoria qualche settimana fa come molti di voi tristemente ricordano. Questo non permette agli investigatori di poter procedere con le indagini.
E' enorme la quantità di dati che si possono estrapolare conoscendo le cause degli incidenti, tutti dati che possono poi essere usati per migliorare le macchine, le procedure, l'addestramento per far si che tutto ciò non si ripeta. Anche conoscendo le cause di un piccolo inconveniente capitato ad un volo e riportato dal cpt. del velivolo può portare a conclusioni che potrebbero aumentare notevolmente la sicurezza. Questo non avviene con la condanna a 10 anni di carcere per due piloti che non hanno fatto altro che il loro mestiere. La condanna penale andrebbe inflitta ai dirigenti della compagnia o comunque a chiunque sia/sianono il/i responsabile/i della manutenzione del velivolo che ha/hanno fatto in modo che venga montato sull'ATR 72 un indicatore della quantità di carburante sbagliato. Anche quì, sarebbe difficile risalire ad un colpevole, perchè spesso non se ne può identificare uno.
Qual'è il risultato di questo modo di fare?
In Europa e negli Stati Uniti vengono riportati migliaia di inconvenienti all'anno tramite l'apposito Modello 7 o l'equivalente per gli enti locali dell'aviazione civile, inconvenienti dai quali si può capire molto sulla sicurezza del volo e fare di tutto per migliorarla ancora. Sapete quanti ne vengono riportati in Italia? Poche decine. E questo non vuol dire che da noi non accadono, ma che vengono segnalati solamente quelli gravi e obbligatori da segnalare all'ENAC per paura, visto che le segnalazioni contengono nomi e cognomi dell'equipaggio che sono accessibili alla magistratura. La segnalazione volontaria da noi è praticamente a zero. L'ANSV sta cercando di rimediare a questo con i loro moduli per la segnalazione anonima, facendo in modo che i nomi di chi segnala vengano eliminati dal foglio di segnalazione e rispediti al mittente nella medesima busta.
Non è così che si risolvono le cose e si migliora la sicurezza aerea :(
Scusate lo sfogo.

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Rob74 » 23 marzo 2009, 20:06

Credo che per farsi un idea del perchè i piloti sono stati condannati bisogna andarsi a leggere quanto postato tempo fa

http://www.md80.it/bbforum/viewtopic.ph ... 7&p=340881

http://www.ansv.it/cgi-bin/ita/ANSV%20r ... R%2072.pdf
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Luke3 » 23 marzo 2009, 20:19

Leggendo il comunicato ANSV un pò al volo, la negligenza (a mio avviso grave) che si può attribuire ai piloti è di non aver controllato visivamente il carburante prima delle due partenze, prima da Tunisi e poi in seguito da Bari. Bisogna vedere però se la "colpa" va al comandante per non aver controllato o agli addetti al rifornimento per non aver fatto altrettanto e per non aver seguito la corretta procedura.
Comunque si controlla sempre visivamente, anche dopo il rifornimento.

Il mio punto però non è quello, ma che in una catena così complessa come può essere l'aviazione non ha senso colpevolizzare i due piloti che sono solamente il fanalino di coda di un'interminabile serie di percorsi che se fossero stati bloccati prima avrebbero evitato la catastrofe.

Estremizziamo decontestualizzando l'incidente e facendone un esempio più estremo che serve a spiegare il mio punto.
Su un aeroplano viene montato un FQI difettoso durante l'ultimo intervento di manutenzione. Il comandante di un volo che dovrà utilizzare quell'aeroplano, richiede il rifornimento per le prossime tratte, fidandosi degli addetti al rifornimento che sbagliano la quantità imbarcata. Il nostro comandante, non avendo controllato visivamente il carburante, si fida dell'operato degli addetti, ma sopratutto si fida dei suoi televel che segnano una quantità di carburante diversa e non corrispondente al reale. L'aeroplano finisce il carburante in volo ed i due piloti riescono ad ammarare dopo aver tentato in vano di riavviare i motori, fidandosi ancora dell'indicatore fallace.
Secondo il criterio utilizzato dai nostri giudici, a chi dobbiamo dare la famigerata "colpa" per questo incidente?

Al direttore della ditta che produce il FQI per averne prodotto uno difettoso?
Al responsabile della qualità della ditta per aver autorizzato la vendita del pezzo difettoso?
Al direttore della manutenzione della compagnia che ha acquistato quell'indicatore?
Al tecnico che ha provveduto a montare l'indicatore?
Ai piloti che hanno eseguito il volo officina decretando la buona riuscita della sostituzione?
All'ingegnere che ha firmato l'autorizzazione dell'intervento di manutenzione e certificato l'aeronavigabilità dello strumento installato?
Al responsabile del rifornimento che ha eseguito e sbagliato le quantità da rifornire?
Al comandante del volo per essersi fidato troppo degli agenti dell'handling e dei suoi strumenti e per non aver controllato visivamente?

Come vedete se la catena si fosse interrotta in qualsiasi dei precedenti punti, l'incidente non sarebbe avvenuto. E' impossibile però stabilire un "colpevole" per questa tragica fatalità. Perciò penso che sia più realistico e produttivo parlare di "cause" invece che "colpe", perchè come vedete il sistema è talmente complesso e dovuto a tanti errori che è difficile riconoscerne uno fra tutti come l'artefice da cui sono nati poi tutti gli altri.

In questo caso magari ci possono essere accuse criminose se l'applicazione del FQI dell'ATR-42 su un ATR-72 fosse deliberato e fatto coscientemente, ma non conosco abbastanza in dettaglio la storia per poter fare o smentire una simile affermazione.

[EDIT aggiunta una seconda parte ed un esempio al messaggio per completare il ragionamento]
Ultima modifica di Luke3 il 23 marzo 2009, 22:54, modificato 6 volte in totale.

Ponch
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Ponch » 23 marzo 2009, 20:28

Ma qui le cose vanno al contrario?
Assolti due tecnici della manutenzione e condannati i piloti?
Is it light where you are yet?

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da sigmet » 23 marzo 2009, 22:16

collaudatore ha scritto:Ma qui le cose vanno al contrario?
Assolti due tecnici della manutenzione e condannati i piloti?
Vergognoso! In questo paese d'ora in poi un pilota coinvolto in un incidente gli converra' crepare... :(
Ci sedemmo dalla parte del torto visto che tutti gli altri posti erano occupati.

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da davymax » 23 marzo 2009, 23:01

Leggendo la relazione d'inchiesta, mi chiedevo il perchè dei 10 anni anche al Copilota. Risulta che il comandante non ha comunicato al copilota le discrepanze tra le quantità di carburante trovate sulla documentazione (QTB e ricevute di rifornimento).
"They say every man dies twice, once when his body goes and again, when his name is uttered for the last time."

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da aetio57 » 23 marzo 2009, 23:03

Luke3 ha scritto: Il mio punto però non è quello, ma che in una catena così complessa come può essere l'aviazione non ha senso colpevolizzare i due piloti che sono solamente il fanalino di coda di un'interminabile serie di percorsi che se fossero stati bloccati prima avrebbero evitato la catastrofe.
... da un punto di vista legale, nel bene e nel male, la responsabilità è sempre del Comandante. Quoto in pieno davymax... il Copilota è stato strapazzato di brutto!!...Penso che comunque ricorrerà in appello...
ezio.
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da andwork » 23 marzo 2009, 23:05

penso che non faccia male a nessuno rileggere questo topic:

http://www.md80.it/bbforum/viewtopic.ph ... 84#p422957

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da accacca » 24 marzo 2009, 8:03

Una domanda: mi occupo di progettazione industriale e la progettazione di una macchina o di un impianto dev'essere corredata da una completa documentazione sulla sicurezza e , se qualcuno nonostante tutto, si fa male il progettista viene chiamato in causa per verificare se ha adottato tutte le sicurezze previste.
Traslando a questo incidente quanto si applica in ambito industriale perchè la ditta costruttrice dell'aereo non è stata condannata per un errore di progettazione palese. Non si può affidare alla lettura di un codice la compatibillità di un dispositivo così importante per un aereo. Non doveva essere possibile montarlo (a meno che chi ha fatto manutenzione non ci abbia messo del suo per renderlo compatibile...)

Ultima osservazione:
Radio giornale rai1 delle 7.00 hanno detto che i piloti sono stati condannati perchè presi dal panico hanno deciso per l' ammarraggio anzichè tentare l'atterraggio a Palermo ...mah

maksim
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da maksim » 24 marzo 2009, 9:35

accacca ha scritto:Non si può affidare alla lettura di un codice la compatibillità di un dispositivo così importante per un aereo. Non doveva essere possibile montarlo (a meno che chi ha fatto manutenzione non ci abbia messo del suo per renderlo compatibile...)
in effetti, non hai tutti i torti...
...e di questo avevo sentito parlare all' epoca. Non so se poi si è fatto qualcosa...
Intendo dire: rendere fisicamente impossibile il montaggio di uno strumento che non è specifico di quell' aeromobile.
accacca ha scritto: Ultima osservazione:
Radio giornale rai1 delle 7.00 hanno detto che i piloti sono stati condannati perchè presi dal panico hanno deciso per l' ammarraggio anzichè tentare l'atterraggio a Palermo ...mah
se davvero questa è la ragione della condanna, mi unisco al tuo "mah".
Semmai, si era detto che i piloti avevano una loro parte di responsabilità perchè avrebbero dovuto COMUNQUE realizzare che avevano imbarcato una quantità insufficiente di carburante.
Nonostante fossero fuorviati dall' indicatore.
Chi è esperto in meteria potrebbe dirci come avrebbero potuto realizzarlo.

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Valerio Ricciardi » 24 marzo 2009, 11:12

accacca ha scritto:Una domanda: mi occupo di progettazione industriale e la progettazione di una macchina o di un impianto dev'essere corredata da una completa documentazione sulla sicurezza e , se qualcuno nonostante tutto, si fa male il progettista viene chiamato in causa per verificare se ha adottato tutte le sicurezze previste.
Traslando a questo incidente quanto si applica in ambito industriale perchè la ditta costruttrice dell'aereo non è stata condannata per un errore di progettazione palese. Non si può affidare alla lettura di un codice la compatibillità di un dispositivo così importante per un aereo. Non doveva essere possibile montarlo (a meno che chi ha fatto manutenzione non ci abbia messo del suo per renderlo compatibile...)
Esatto. Un metodo estremamente sicuro che si chiama "oggettivazione".
E' impossibile montare su una Mercedes i cerchi ruota di una Smart (che sarebbero pericolosissimi perché con limiti di carico di lavoro calcolati per il peso della piccola Smart, non di una C220 CDI) anche perché i cerchi del C220 hanno cinque buchi per le colonnine di fissaggio, quelli della Smart solo tre: manca l'allineamento fra fori e bulloni, nemmeno un gommista ubriaco potrebbe per sbaglio riconsegnare a un cliente inavveduto una C220 con dei cerchi che si deformerebbero e farebbero stallonare il pneumatico alla prima curva presa allegramente.

Ciò che è accaduto, in barba a qualsiasi procedura non rispettata e alla superficialità di chicchessia, non sarebbe potuto accadere (esempio a capocchia probabilmente idiota per rendere l'idea) se l'indicatore del ATR42 avesse avuto forma adatta per essere montato in un buco quadrato con lato 9,5 cm, e quello dell'ATR72 avesse avuto il retro atto ad entrare in un buco tondo diametro 8 cm; per giunta, con le viti di fissaggio vicino ai quattro angoli del quadrato con la base "orizzontale" (quello per il il 42) e con sei viti disposte come in un esagono (il 72). Provi il pezzo ("tanto. è uguale"...), non ci va assolutamente, sei costretto a chiederti il perché. Un bel adesivo con scritte nere su fondo giallo fluorescente dietro il pezzo che recitasse «DANGER - ONLY FOR ATR 42 SERIES - ABSOLUTELY AVOID TO INSTALL ON ATR 72 SERIES - DANGER» e magari anche un connettore elettrico maschio-femmina con innesto incompatibile, e non staremmo a paralare di vittime e di processi, a priori e a prescindere.

L'oggettivazione aiuta l'Human Factor a produrre effetti meno nocivi, in casi del genere meno letali.
E' vero che come diceva Murphy "è impossibile progettare qualcosa a prova di stupido, perché gli stupidi son troppo ingegnosi", ma non resco ad immaginarmi un tecnico tunisino, pure se un po' brillo (islamico poco osservante) e persino ex-conduttore di cammelli diventato tecnico aeronautico studiando con CEPU, lavorare sodo di raspa, lima e trapano elettrico (per i buchi delle viti) per ficcare a forza a tutti i costi un indicatore quadrato in un buco tondo più piccolo. Non mi riesce.

Questo aspetto della storia mi lascia molto perplesso. Da incompetente, sia chiaro.
Che le cose siano così, non vuol dire che debbano andare così. Solo che, quando si tratta di rimboccarsi le maniche e incominciare a cambiare, vi è un prezzo da pagare, ed è allora che la stragrande maggioranza preferisce lamentarsi piuttosto che fare.
Giovanni Falcone

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Talpo71 » 24 marzo 2009, 15:31

Purtoppo la risposta sta tutta qua, Valerio, nelle considerazioni estratte dal rapporto dell'ANSV:

"Al momento non esiste una regolamentazione di carattere generale che obblighi i costruttori a prevedere delle modifiche installative per componenti con stesse funzioni e apparentemente simili da un punto di vista costruttivo, ma con prestazioni diverse che possano essere montati su distinte tipologie/versioni di aereomobili sempre apparteneti comunque alla stessa famiglia (A319, A320, B737-200, B737-300, ATR42, ATR-72).
Sarebbe pertanto auspicabile che i due maggiori enti di regolazione aereonautici a livello mondiale, la FAA statunitense e l'EASA europea, effettuassero degli studi mirati alla definizione di linee guida e/o alla emanazione di requisiti regolamentari, in merito alla possibilita' di prevedere delle opportune modifiche installative sulla macchina o sul componente stesso, allo scopo di evitare che componenti con le stesse funzioni e apparentemente simili, ma con prestazioni diverse, possano essere erroneamente installati."


Per me, come gia' detto da altri, il costruttore e' responsabile almeno quanto altri nell'incidente. Un incidente che si poteva evitare fin dalla progettazione dell'FQI, facendolo di forma diversa per i due modelli di aereo al fine di evitare installazioni erronee.
Purtoppo le attuali leggi non obbligano il costruttore a fare maggiore attenzione affinche', come dici bene tu, una ruota di una Smart finisca sotto una Mercedes.
E' una follia, ma e' cosi'. :(

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Valerio Ricciardi » 24 marzo 2009, 22:47

Talpo71 ha scritto:Purtoppo la risposta sta tutta qua, Valerio, nelle considerazioni estratte dal rapporto dell'ANSV:

"Al momento non esiste una regolamentazione di carattere generale che obblighi i costruttori a prevedere delle modifiche installative per componenti con stesse funzioni e apparentemente simili da un punto di vista costruttivo, ma con prestazioni diverse che possano essere montati su distinte tipologie/versioni di aereomobili sempre apparteneti comunque alla stessa famiglia (A319, A320, B737-200, B737-300, ATR42, ATR-72).
Sarebbe pertanto auspicabile che i due maggiori enti di regolazione aereonautici a livello mondiale, la FAA statunitense e l'EASA europea, effettuassero degli studi mirati alla definizione di linee guida e/o alla emanazione di requisiti regolamentari, in merito alla possibilita' di prevedere delle opportune modifiche installative sulla macchina o sul componente stesso, allo scopo di evitare che componenti con le stesse funzioni e apparentemente simili, ma con prestazioni diverse, possano essere erroneamente installati."


Per me, come gia' detto da altri, il costruttore e' responsabile almeno quanto altri nell'incidente. Un incidente che si poteva evitare fin dalla progettazione dell'FQI, facendolo di forma diversa per i due modelli di aereo al fine di evitare installazioni erronee.
Purtoppo le attuali leggi non obbligano il costruttore a fare maggiore attenzione affinche', come dici bene tu, una ruota di una Smart finisca sotto una Mercedes.
E' una follia, ma e' cosi'. :(
Risposta chiarissima e coerente, grazie.

Ed io sono sempre più scandalizzato.
Come il miglior olio lubrificante costa sempre meno del meccanico che deve farti rettificare i cilindri grippati, l'oggettivazione di una procedura di sicurezza costa sempre senz'altro meno di quanto le assicurazioni son chiamate a risarcire, del danno di immagine per una compagnia o una Casa costruttrice, delle eventuali class action degli utenti dopo un sinistro che evidenzi fra le concause una progettazione non "a prova di inadempienza".

Oh, insomma, non si tratta di riprogettare il Sincrotrone di frascati, si tratta di "adottare come metodo" tante soluzioni che si riconducono concettualmente allo strumento quadrato che anche se ti sbagli, tanto nel buco rotondo non ci va. Certamente in moltissimi casi la faccenda sarà ben più complessa della forma di un foro, non dico di no, ma mi sembra che se le norme sono miopi, bé si rifanno le norme.

Hanno smesso di finire fuori strada le macchine col bloccasterzo bloccato, una volta che sono stati realizzati dei blocchetti di accensione tali che, se non togli proprio la chiave dal buco, il bloccasterzo non può inserirsi nemmeno se sposti durante la marcia la chiave su "lock". Perché magari durante una breve discesa col motore al minimo e la frizione abbassata, se per caso si spegneva il motore, c'era ogni tanto qualcuno che ruotava indietro troppo la chiave oltre il punto necessario per avere di nuovo il consenso per il motorino d'avviamento. Più di qualcuno era andato a sbattere: hanno modificato il blocchetto.
Sulle vetture col cambio automatico, se non metti su "Neutral" (dunque senza trazione) e non tieni il piede sul freno, il motorino d'avviamento non gira anche se giri la chiavetta d'accensione. Così eviti che distrattamente parta e la macchina balzi in avanti investendo un pedone o tamponando la vettura che precede, se ti eri scordato il piede sul gas. Sulle Hasselblad e le altre reflex 6x6 a magazzini intercambiabili, se non ti ricordi di rimettere nella fessura il volet di protezione della pellcola, il magazzino rifiuta di staccarsi. Così anche se una volta ogni tanto ti dimentichi (inevitabile, umano) non rischi di bruciare le foto già esposte. Eccetera.

Le norme si adeguano alle necessità che l'esperienza fa emergere, mica sono le Tavole della Legge.
Che le cose siano così, non vuol dire che debbano andare così. Solo che, quando si tratta di rimboccarsi le maniche e incominciare a cambiare, vi è un prezzo da pagare, ed è allora che la stragrande maggioranza preferisce lamentarsi piuttosto che fare.
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da neutrinomu » 26 marzo 2009, 14:24

Il 30cm sul canale del National Geographic andrà in onda un documentario sull'incidente della serie "air crash investigations":

http://natgeochannel.co.uk/programmes/a ... n-sea-2005

In MP vi posso dire dove sarà possibile scaricare il documentario (in inglese...)
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Aldus » 26 marzo 2009, 15:08

Sono daccordo con quanto ha esposto Ricciardi.
In una macchina complessa come l'aeroplano, la strumentazione (oltre naturalmente ad altri componenti meccanici, elettrici, pneumatici, etc) è di basilare importanza.
Non per altro, ma per il fatto che quelli sono "strumenti di misura", ergo da loro ci si aspetta il massimo in tema di sicurezza e di lettura esatta.
Se un monitor ND o PFD (è un esempio) di un A318 è identico a quello di un A320, ben venga che per ragioni economiche gli si faccia una forma uguale e compatibile con tutte le versioni di A3xx.
Ma se uno strumento carburante è diverso da modello a modello (anche se "esteticamente" sembra uguale) mi pare veramente il minimo che si faccia in modo che tale strumento non possano essere interscambiato per errore o sottovalutazione con un altro.
Questi strumenti non devono essere marchiati solo da un "codice".
Un codice è un codice, è un "scritto", sono numeri e lettere, e come tali è veramente facile marchiarli o schedarli o prelevarli dal magazzino in modo errato.
Basta una minima distrazione e/o sottovalutazione, e il gioco è fatto: possibile disastro.
Quello che serve è un sistema a prova di scemo che, oltre alle etichette, ai codici a barre, alle matricole, ai dati nel database del computer, blocchi fisicamente il tizio e caio dal commettere l'errore madornale.
Personalmente non la vedo una procedura così "fantascientifica" da realizzare; al contrario la vedo una procedura veramente da scuola elementare.
E siccome parliamo di un "aeroplano" (e non certo di un motorino) e di "vite umane a rischio" (tante), non ci sono scusanti che tengano.
Non si può predendere di migliorare la sicurezza aerea facendo aeroplani hi tech, motori hi tech, avioniche hi tech, tutto quanto hi tech, e poi fermarsi davanti a dei...protocolli da ufficio (leggi "etichette e codici").
Fare due strumenti con inserti diversi tra loro, e fori dei bulloni in posizione diversa tra loro, non ha mai ucciso nessuno, neanche ecomicamente.
E qualora tali variazioni di alcuni componenti (alcuni, non tutti) comportino anche qualche spesetta aggiuntiva, tale spesa è nulla dinnanzi alla spesa/eventualità di perdere un intero aeroplano per un incidente assurdo che poteva essere evitato nella maniera più semplice al mondo.

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da JT8D » 26 marzo 2009, 23:10

ANPAC oggi si è pronunciata su questa sentenza, come riportato da Dedalonews:

http://www.dedalonews.it/it/index.php/0 ... -tuninter/

Mi trovo molto d'accordo con ANPAC.
E mi trovo a dover ripetere parole già dette e ridette: purtroppo in Italia come sempre l'importante è punire, e di solito punire gli operatori di "front line", "dimenticandosi" totalmente o almeno parzialmente delle cause organizzative e latenti.
Questo di Tunintair è il classico caso di "incidente organizzativo", causato da una organizzazione alle spalle con procedure fallaci.

Non servirà a nulla punire i piloti ai fini della sicurezza, ma servirà solo a placare l'opinione pubblica che vuole il capro espiatorio che subisca condanne esemplari.

Ma io ragiono dal punto di vista della sicurezza aerea, e da questo punto di vista punire i piloti non serve a nulla Servirebbe invece che il sistema imparai da quanto accaduto (e la relazione di inchiesta pone le giuste basi in tal senso con le dovute raccomandazioni), e che il sistema metta in pratica quanto imparato e le raccomandazioni scaturite dall'inchiesta in modo da diventare più sicuro.

Paolo
"La corsa di decollo è una metamorfosi, una quantità di metallo che si trasforma in aeroplano per mezzo dell'aria. Ogni corsa di decollo è la nascita di un aeroplano."

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da maksim » 27 marzo 2009, 20:14

JT8D ha scritto: E mi trovo a dover ripetere parole già dette e ridette: purtroppo in Italia come sempre l'importante è punire, e di solito punire gli operatori di "front line", "dimenticandosi" totalmente o almeno parzialmente delle cause organizzative e latenti.
Quoto
JT8D ha scritto: Non servirà a nulla punire i piloti ai fini della sicurezza, ma servirà solo a placare l'opinione pubblica che vuole il capro espiatorio che subisca condanne esemplari.
Anche perchè, dal momento che i piloti ci mettono essi stessi le loro chiap**", non c'è certo bisogno di "moniti" per "richiamarli all' ordine"...
Tuttavia, io dico a ragione, la gente il capro espiatorio lo vuole.
Ma questo capro espiatorio non deve essere chi sbaglia...
Ma chi SBAGLIA SAPENDO DI SBAGLIARE...
...chi "sbaglia" per fare il furbo: vuoi per risparmiare fatiche, vuoi per risparmiare soldi, vuoi per aumentare i guadagni, ecc.
Ad esempio chi non vuole porre mano alla propria "organizzazione" (visto che stiamo parlando di "cause organizzative latenti") perchè non vuole "intaccare" i margini di profitto o perchè è "accecato" dal "guadagno subito" o perchè, guardando solo alla "competitività sul mercato", sembra non porre l'adeguata attenzione alla sicurezza.
Queste persone SI MERITANO il ruolo di capri espiatori.
Questa mentalità merita di essere messa sul banco degli imputati.

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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da neutrinomu » 2 aprile 2009, 21:20

E' possibile vedere il documentario della serie Air Crash Investigation (in inglese) relativo a questo incidente su megavideo qui
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Valerio Ricciardi » 3 aprile 2009, 7:36

Aldus ha scritto:Sono daccordo con quanto ha esposto Ricciardi.
In una macchina complessa come l'aeroplano, la strumentazione (oltre naturalmente ad altri componenti meccanici, elettrici, pneumatici, etc) è di basilare importanza.
Non per altro, ma per il fatto che quelli sono "strumenti di misura", ergo da loro ci si aspetta il massimo in tema di sicurezza e di lettura esatta.
Se un monitor ND o PFD (è un esempio) di un A318 è identico a quello di un A320, ben venga che per ragioni economiche gli si faccia una forma uguale e compatibile con tutte le versioni di A3xx.
Ma se uno strumento carburante è diverso da modello a modello (anche se "esteticamente" sembra uguale) mi pare veramente il minimo che si faccia in modo che tale strumento non possano essere interscambiato per errore o sottovalutazione con un altro.
Questi strumenti non devono essere marchiati solo da un "codice".
Un codice è un codice, è un "scritto", sono numeri e lettere, e come tali è veramente facile marchiarli o schedarli o prelevarli dal magazzino in modo errato.
Basta una minima distrazione e/o sottovalutazione, e il gioco è fatto: possibile disastro.
Quello che serve è un sistema a prova di scemo che, oltre alle etichette, ai codici a barre, alle matricole, ai dati nel database del computer, blocchi fisicamente il tizio e caio dal commettere l'errore madornale.
Personalmente non la vedo una procedura così "fantascientifica" da realizzare; al contrario la vedo una procedura veramente da scuola elementare.
E siccome parliamo di un "aeroplano" (e non certo di un motorino) e di "vite umane a rischio" (tante), non ci sono scusanti che tengano.
Non si può predendere di migliorare la sicurezza aerea facendo aeroplani hi tech, motori hi tech, avioniche hi tech, tutto quanto hi tech, e poi fermarsi davanti a dei...protocolli da ufficio (leggi "etichette e codici").
Fare due strumenti con inserti diversi tra loro, e fori dei bulloni in posizione diversa tra loro, non ha mai ucciso nessuno, neanche ecomicamente.
E qualora tali variazioni di alcuni componenti (alcuni, non tutti) comportino anche qualche spesetta aggiuntiva, tale spesa è nulla dinnanzi alla spesa/eventualità di perdere un intero aeroplano per un incidente assurdo che poteva essere evitato nella maniera più semplice al mondo.
Grazie, Aldus. Vorrei a questo punto citare una dotta e limpida spiegazione che Paolo (JT8D) ha dato a margine di un altro thread, che parlava di Pilot Incapacitation.

cito in corsivo Paolo, evidenziando in neretto quel che più ci riguarda:

"Riguardo all'interazione tra l'uomo e le tecnologie impiegate, è interessante citare il modello SHELL, che è in uso nei corsi di HF. Esso identifica e diagnostica le relazioni che si vengono a creare tra l'uomo, posto al centro, e le dimensioni attorno a lui che concorrono a individuare il funzionamento delle operazioni, evidenziando le configurazioni critiche che possono minare le condizioni di sicurezza dei processi, esponendo il sistema a potenziali breakdown.
L'uomo (liveware) si relaziona con le componenti Hardware, Software e Environment.
L'interfaccia L-H (uomo-hardware) è basata sulla considerazione che le tecnologie introdotte dovrebbero essere disegnate sulla base delle caratteristiche dell'utente umano e dei suoi limiti fisici e cognitivi, progettando i sistemi operativi in base alle reali capacità di uso dell'utente.
Capita invece che chi progetta le tecnologie lo faccia non tenendo in considerazione l'utente di esse o sulla base di "come dovrebbero essere le persone" non su come effettivamente sono.
L'interfaccia L-S (uomo-software) riguarda le interazione tra l'uomo e le procedure e regole che ne definiscono la prestazione. Esse dovrebbero essere scritte in modo da non essere in conflitto con le caratteristiche umane e non devono definire regole o procedure eccessivamente complicate o impossibili da seguire e applicare. In caso di violazione poi, sarebbe più utile verificare se le regole sono potenzialmente fallaci piuttosto che concentrarsi sulla fallibilità dell'operatore.

...(omissis)...

Se il sistema è ben disegnato e progettato esiste uno stato di equilibrio tra le varie interfacce di relazione, con connessioni interattive tra le parti componenti. Un cambiamento all'interno del sistema potrebbe avere ripercussioni sull'affidabilità del sistema stesso, e impone quindi un riallineamento coerente delle altre componenti.
Se ad esempio viene introdotta una tecnologia nuova, si potrebbero richiedere cambiamenti nelle procedure in uso (quindi con un riaggiustamento della relativa interfaccia). Inoltre si richiederebbe la verifica della funzionalità dei processi comunicativi tra le persone nella nuova configurazione, verificando le competenze con interventi di formazione (con relativo riaggiustamento dell'interfaccia associata).

Se quindi non si procede alla realizzazione e verifica di un nuovo riequilibrio è probabile che il cambiamento sarà interamente sopportato dalla componente Liveware (uomo), che si farà carico del disequilibrio. Il sistema potrebbe continuare a funzionare, ma le condizioni di sicurezza sarebbero peggiorate, esponendo il sistema a possibili breakdown."


Meglio di così... altro che i miei grossolani cerchi ruota con tre buchi che non vanno sui mozzi con cinque...
Grazie, Paolo.
Che le cose siano così, non vuol dire che debbano andare così. Solo che, quando si tratta di rimboccarsi le maniche e incominciare a cambiare, vi è un prezzo da pagare, ed è allora che la stragrande maggioranza preferisce lamentarsi piuttosto che fare.
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da aetio57 » 4 aprile 2009, 8:54

Aldus ha scritto: E qualora tali variazioni di alcuni componenti (alcuni, non tutti) comportino anche qualche spesetta aggiuntiva, tale spesa è nulla dinnanzi alla spesa/eventualità di perdere un intero aeroplano per un incidente assurdo che poteva essere evitato nella maniera più semplice al mondo.
Aldus, hai ragione al 1.000% e tutto il tuo ragionamento non fa una minima piega (qui quoto solo la parte che voglio evidenziare, perché poi spolpando il tutto la causa è solo quella: qualche piccola spesetta aggiuntiva...)
ezio.
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da I-MTRV » 10 giugno 2009, 13:51



se non l'avete già sentito.. :cry:
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Re: ATR 72 Bari-Djerba

Messaggio da Alien » 15 luglio 2009, 14:59

Scusate l'intromissione repentina, ma vorrei fare una considerazione puramente tecnica, da sistemista quale sono: se non sbaglio, l'indicatore del fuel sul ATR è unico. Se è così, allora significa che si accetta che possa guastarsi. E se si accetta che si possa guastare, allora bisogna che le procedure pilota comprendano una controverifica indipendente.

Dal puro punto di vista della Safety, il fatto che l'indicatore sia quello sbagliato o che si possa guastare, è lo stesso. Anzi, è molto meno grave che sia quello sbagliato, rispetto al caso del guasto in volo, in quanto l'errore viene (dovrebbe essere) rilevato a terra prima del volo e non durante il volo, quando ovviamente i problemi sono peggiori.

Non voglio accusare qualche innocente, nè difendere qualche colpevole, ma correggete la mia logica se vi sembra sballata.
Giorgio

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