Madeira accident 1977

[sigmet]

http://www.bbc.co.uk/news/world-europe-15454143

The report by the Swiss Accident Investigation Bureau revealed that the flight was operated by two captains, one of which had never landed in Funchal before. The flight should have been conducted by day but fell into night time due to technical problems before departure in Geneva. The instructor dismissed the regular copilot, who was supposed to have been flying the leg as PNF and assumed the function himself, a procedure which the BFU deemed illegal. The instructor assumed therefore the role of assisting pilot on the right hand seat. 

During the approach to Funchal, the aircraft was ordered into a circling approach for runway 06. It started to gradually lose altitude during the end of downwind and base leg until it ditched some 2.5nm before the coast abeam Rosario. The aircraft broke in two parts, the aft part with the engines and empennage sinking rapidly, the other part floating for a while. 17 passengers and four crewmembers escaped the wreckage and were rescued from the sea. The rest of the passengers and one crew member drowned.

[albert]

Come sono state modificate le procedure d addestramento, dopo questo incidente?

PS: una curiosità tecnica: i FDR e CVR del Caravelle avevano una bobina di nastro metallico tipo magnetofono?
chissà se sia possibile identificarli e recuperarli....

[cabronte]

http://aviation-safety.net/database/rec ... 19771218-1
Era questo qui, HB-ICK

[karmakoma]

Scusate ma non si tratta di questo evento:

http://aviation-safety.net/database/rec ... 19771119-1

[albert]

Scusate ma non si tratta di questo evento:

http://aviation-safety.net/database/rec ... 19771119-1

No.
Si tratta di questo: http://aviation-safety.net/database/rec ... 19771218-1

sempre avvenuto nelle vicinanze di Funchal, ma un mese dopo, il 18 dicembre 1977.

[sigmet]

Come sono state modificate le procedure d addestramento, dopo questo incidente?

Diciamo che in quel volo c'era un un valore a livello di risk assesment preoccupante per almeno tre fattori di cui due "interni" ed uno "esterno".
Cominciamo dall'ultimo. Il circling di per se e' una manovra statisticamente "pericolosa" nel senso che se non si hanno i riferimenti opportuni c'e' il rischio di perdere la SA. E' successo molte volte ed anche di recente come in Cina (se non ricordo male un B 767 ) . Per questo motivo le SOPs raccomandano in genere di mantenere sempre il contatto visivo con riferimenti di inequivocabile provenienza (luci di pista ,luci di soglia, Rail, Calvert etc). Sul mare poi il discorso si complica poiché' di notte ed in assenza di orizzonte reale e' facile confondere la linea di costa con quest'ultimo.
E' il fenomeno del Black hole.Si ricordi anche l'incidente del DC 9 di Palermo dove le luci dell'autostrada furono confuse con quelle della pista .Ma in alcune condizioni certe illusioni ottiche possono manifestarsi anche di giorno come in questo filmato.

http://www.whatsonxiamen.com/xiamen-info-529.html

Un pendio può' falsare la nostra idea di posizione verticale poiché' il cervello per elaborarla ha bisogno sempre di un riferimento quale l'orizzonte naturale.E' detto anche fenomeno dello sloping terrain.

Per quanto riguarda i fattori interni ci fu chiaramente una complacency dovuta all'impiego del secondo comandante a dx in una situazione ambigua e improvvisata (mancanza di un briefing appropriato, task sharing non definito etc) ed una scarsa conoscenza del' aeroporto e delle sue problematiche.
Oggi si cerca di innalzare il livello di SA attraverso l'uso di carte adeguate, enfatizzando a livello di briefing tutti i punti chiave e gli alert relativi a procedure del genere e
utilizzando in maniera opportuna tutta la strumentazione anche durante la fase di volo a vista monitorando (dal PM ) eventuali deviazioni dalla traiettoria prevista.Inoltre a disposizione , a differenza di qualche anno fa , abbiamo il GPWS che integra il profilo verticale dell'a/m e l'orografia del terreno.
Vale il concetto di "KNOW WHERE" valido per evitare tutti i CFIT ovvero : Know where you are , Know where you should be, Know where the terrain and obstacles are."
Boeing e AIB hanno sviluppato ultimamente una strumentazione di controllo verticale del profilo come quella illustrata qui sotto (A 380).


Per quanto riguarda il FDR dubito che sia ancora leggibile ma non potrebbe che confermare la dinamica fin qui esposta.

[jollyroger88]

per un tragico scherzo del destino, su quei fondali giacciono 2 Caravelle: oltre ad HB-ICK, il 5 Marzo 1973 un a/m dell'Aviaco (EC-BID) si inabissò durante la fase dell'atterraggio. sarebbe lecito chiedersi se questi ricercatori sono davvero sicuri di aver rinvenuto il relitto del SATA...