Problema ad un motore per un DH8C

[Maxx]

Posto non tanto per il fatto in sè, quanto per la prontezza del passeggero! Veramente bravo. Non capisco solo perchè siano decollati lo stesso, nonostante questo avesse attirato l'attenzione degli aa/vv subito prima del decollo. Non conoscendo esattamente le procedure, non so se erano comunque obbligati a farlo, però ricordo che quando mio padre si sentì male ad Atlanta eravamo al punto attesa quando chiamai l'a/v, spiegai il problema, lei chiamò il cockpit e tornammo al gate.
http://avherald.com/h?article=457f0983&opt=0

[JT8D]

E invece è proprio il fatto in se ad essere interessante, e c'è da approfondire l'aspetto fondamentale che rende importante questo evento, cioè l'origine del problema al motore destro. Problema che, si è scoperto in seguito, ha interessato, per gli stessi motivi, anche il motore sinistro. Il tutto è derivato dalla fuoriuscita di gas caldi dal motore, a causa di un foro lasciato aperto in seguito alla mancata reinstallazione dell'ingiter plug dopo un'operazione di lavaggio motore:

"Maintenance confirmed that after forcing the access panels enclosing the hot section of the right hand engine open, that hot gases had exited through an open port of the engine. Upon checking the left hand engine maintenance established the same problem had occurred on the left hand engine, too. That port should have been closed with the left hand side ignitor plug. These left hand plugs had been removed on Sep 8th as part of an engine wash, and had been placed inside the engine compartment with the electrical harnesses removed. Following the engine wash the left hand plugs however were not re-installed in both engines".

E' molto interessante, e vi invito a farlo, leggere i motivi per cui si è verificato questo errore: procedure trasmesse verbalmente, confusione tra le procedure di lavaggio turbina e compressore, mancate verifiche. Una serie di fallimenti durante le operazioni di manutenzione che avrebbero potuto avere conseguenze anche pesanti. Oltre all'articolo di AvHerald, è interessante leggere il report vero e proprio, con alcune interessanti figure esplicative:

http://www.gcaa.gov.ae/en/ePublication/ ... 202012.pdf

Sarebbe interessante proseguire la discussione su questo evento, molto istruttivo a mio parere.

Paolo

[sigmet]

Ci sono molti spunti interessanti da prendere in considerazione. Prima di tutto bisogna dare atto a Giacomino Ragione che ogni incidente e' frutto di una falla a livello organizzativo!
Altro elemento da considerare e' che l'ultima barriera qui poteva essere quella di un passeggero ma e' stata trascurata e sottovalutata forse per il solito discorso delle pressioni esterne.
Non e' la prima volta che errori della manutenzione avvengano in seguito ad un impiego gravoso e la cosa piu' importante e' che spesso sia coinvolto il personale piu' esperto.Quindi tutti possono sbagliare sopratutto se non vengono messi nelle condizioni di espletare il loro lavoro nelle migliori condizioni.
La comparsa del fattore umano nella manutenzione fu presa in considerazione dopo l'incidente del 737 della Aloha che rimase "spider" per il cedimento dello skin dopo una ispezione specifica che era stata condotta proprio da due tecnici tra i piu' esperti della compagnia. Anche in quel caso l'ispezione fu fatta di notte e i due erano stati impiegati per molti giorni al limite di un contratto estremamennte pesante.
La lezione e' chiara e sarebbe bene che le logiche industriali tenessero nella dovuta considerazione il fatto che quello che puo' essere un piccolo risparmio puo' portare a grossi danni.

[JT8D]

Senza dubbio, in generale, i fattori organizzativi rientrano in ogni incidente, e le falle organizzative sono importantissime da rimuovere, altrimenti sarà solo questione di tempo prima che accada un altro evento simile. Purtroppo l'esperienza insegna che non sempre è così, e invece di mettere in pratica un intervento in profondità nelle logiche organizzative si preferisce liquidare tutto dando la colpa all'operatore di front line coinvolto.

Tornando all'evento in questione, emerge la iniziale sottovalutazione dell'indicazione del pax, avvenuta immediatamente prima del decollo, e tenuta in considerazione a decollo avvenuto. Certo non si può escludere che questa sottovalutazione sia dovuta a condizionamenti esterni. Riguardo l'errore manutentivo, la cosa che salta all'occhio è che la nuova procedura introdotta di lavaggio del compressore (in aggiunta al lavaggio turbine) non è stata accompagnata da una procedura scritta e chiara, lasciando ad una trasmissione verbale la diffusione della informazioni, con la conseguenza che non tutti erano adeguatamente informati sul requisito della nuova procedura richiesta su quel motore. Nel caso in questione è avvenuta in hangar la preparazione al lavaggio turbine, con la rimozione degl igniter plug, ma una volta fuori dall'Hangar gli operatori subentrati (il supervisore era tornato in ufficio per la compilazione dei documenti) hanno creduto che l'aeromobile era in fase di lavaggio compressore, lo hanno eseguito, non eseguendo il lavaggio turbine e quindi non accorgendosi degli igniter plug staccati. Vi è quindi stata notevole confusione, mancanza di scambio di informazioni tra i tecnici, il tutto su una base di procedure non chiare, non scritte per quanto riguarda il nuovo requisito (valido solo per quella macchina) di lavaggio compressore e basate su uno scambio verbale. Risultato: nel volo successivo, sono decollati con entrambi i motori senza un igniter plug e un bel foro aperto nel motore da cui usciva gas rovente.

Emerge quindi secondo me una carenza organizzativa a livello di procedure: non è certo un metodo ad alta affidabilità e a prova di errore quello utilizzato, e infatti una distrazione ha portato poi all'evento in questione, senza che nessuno potesse riconoscere l'errore e porvi rimedio. La relazione defintiva, quando uscirà, credo imporrà una revisione della metodologia operativa in quel reparto manutentivo.

Senza dubbio quanto esposto da sigmet è importantissimo e può avere avuto una rilevanza anche in questo evento: la fatica operazionale non riguarda solo i piloti, ma tutti gli operatori, tecnici della manutenzione compresi. Una logica aziendale non attenta in questo ambito può provocare grossi problemi. Considerato anche il fatto che nella maggioranza delle volte le operazioni manutentive in linea vengono svolte di notte, quindi in una fase di per se già biologicamente critica.

Paolo

[b747-8]

Inaudito...cioè, procedure trasmesse a voce. Ma ci si rende conto, quando si istruisce qualcuno ad operare su un aeromobile, che non sta, nella fatispecie, lavando il motore di un'automobile???
Quantomeno si dovrebbe stare al fianco di un lavoratore per capire se ha compreso ciò che gli diciamo quando gli facciamo apprendere qualcosa di nuovo!

[sigmet]

Oggi quello della mancanza di sicurezza nelle operazioni di terra e' un problema molto sentito. Sono riportati con sempre maggiore frequenza casi di incidenti occorsi durante le operazioni di manutenzione al personale tecnico e casi invece in cui errori di manutenzione erano connessi direttamente al fattore umano. A volte pero' finisce in tragedia.

[MD82_Lover]

Oggi quello della mancanza di sicurezza nelle operazioni di terra e' un problema molto sentito. Sono riportati con sempre maggiore frequenza casi di incidenti occorsi durante le operazioni di manutenzione al personale tecnico e casi invece in cui errori di manutenzione erano connessi direttamente al fattore umano. A volte pero' finisce in tragedia.

Com'è che può succedere una cosa del genere?

[MartaP]

Oggi quello della mancanza di sicurezza nelle operazioni di terra e' un problema molto sentito. Sono riportati con sempre maggiore frequenza casi di incidenti occorsi durante le operazioni di manutenzione al personale tecnico e casi invece in cui errori di manutenzione erano connessi direttamente al fattore umano. A volte pero' finisce in tragedia.

Pover'uomo ......e i passeggeri a bordo hanno anche assistito

[RaganellaImpazzita]

Oggi quello della mancanza di sicurezza nelle operazioni di terra e' un problema molto sentito. Sono riportati con sempre maggiore frequenza casi di incidenti occorsi durante le operazioni di manutenzione al personale tecnico e casi invece in cui errori di manutenzione erano connessi direttamente al fattore umano. A volte pero' finisce in tragedia.

Ricordo un uomo risucchiato da una turbina di un caccia che è sopravissuto, che differenze hanno le due turbine?

[MatteF88]

Il tizio risucchiato dall'A-6 (che aveva dei turbojet) si é salvato, se non ricordo male, grazie all'elmetto che ha sfondato i primi stadi del motore mentre lui é rimasto incastrato nel condotto della presa d'aria, che era stretto...


...questo invece é finito nel fan di un 737 che ha un diametro di quanto? Quasi 2 metri? Ovvio che sia stato triturato..

[bigshot]

Il tizio risucchiato dall'A-6 (che aveva dei turbojet) si é salvato, se non ricordo male, grazie all'elmetto che ha sfondato i primi stadi del motore mentre lui é rimasto incastrato nel condotto della presa d'aria, che era stretto...


...questo invece é finito nel fan di un 737 che ha un diametro di quanto? Quasi 2 metri? Ovvio che sia stato triturato..

Mi sa che una buona differenza la fa anche il fatto che nei J52 dell'A-6 c'è uno statore davanti al primo rotore mentre nel CFM-56 le lame sono scoperte e studiate in modo che eventuali corpi esterni non finiscano nel compressore.

[JT8D]

E' stato rilasciato il final report relativamente a questo evento, come comunicato oggi da AvHerald:

http://avherald.com/h?article=457f0983&opt=0

Vengono confermate le criticità di cui abbiamo discusso qualche tempo fa in questo thread, in paticolare le notevoli falle organizzative, le procedure attuate decisamente poco affidabili e, non ultimo e non meno importante, il riconoscimento tra le cause determinanti della fatica operazionale dell'operatore.

Paolo