Boeing 777-236, LHR / EGLL investigation status

[FAS]

dal sito web dell´Air Accidents Investigation Branch:http://www.aaib.dft.gov.uk/

Report iniziale AAIB Ref: EW/C2008/01/01


Accident

Aircraft Type and Registration: Boeing 777-236, G-YMMM
No & Type of Engines: 2 Rolls-Royce RB211 Trent 895-17 turbofan engines
Year of Manufacture: 2001
Date & Time: 17 January 2008 at 1243 hrs
Location: Undershoot RWY 27L, London Heathrow Airport
Type of Flight: Commercial Air Transport (passenger)
Persons on Board: Crew - 16
Passengers - 136
Injuries: Crew - 4 (minor)
Passengers - 1 (serious)
Passengers - 8 (minor)
Nature of Damage: Substantial
Information Source: AAIB Field Investigation

Following an uneventful flight from Beijing, China, the aircraft was established on an ILS approach to Runway 27L at London Heathrow. Initially the approach progressed normally, with the Autopilot and Autothrottle engaged, until the aircraft was at a height of approximately 600 ft and 2 miles from touch down. The aircraft then descended rapidly and struck the ground, some 1,000 ft short of the paved runway surface, just inside the airfield boundary fence. The aircraft stopped on the very beginning of the paved surface of Runway 27L. During the short ground roll the right main landing gear separated from the wing and the left main landing gear was pushed up through the wing root. A significant amount of fuel leaked from the aircraft but there was no fire. An emergency evacuation via the slides was supervised by the cabin crew and all occupants left the aircraft, some receiving minor injuries.

The AAIB was notified of the accident within a few minutes and a team of Inspectors including engineers, pilots and a flight recorder specialist deployed to Heathrow. In accordance with the established international arrangements the National Transportation Safety Board (NTSB) of the USA, representing the State of Design and Manufacture of the aircraft, was informed of the event. The NTSB appointed an Accredited Representative to lead a team from the USA made up of investigators from the NTSB, the FAA and Boeing. A Boeing investigator already in the UK joined the investigation on the evening of the event, the remainder of the team arrived in the UK on Friday 18th January. Rolls-Royce, the engine manufacturer is also supporting the investigation, an investigator having joined the AAIB team.

Activity at the accident scene was coordinated with the Airport Fire and Rescue Service, the Police, the British Airports Authority and British Airways to ensure the recovery of all relevant evidence, to facilitate the removal of the aircraft and the reinstatement of airport operations.

The flight crew were interviewed on the evening of the event by an AAIB Operations Inspector and the Flight Data Recorder (FDR), Cockpit Voice Recorder (CVR) and Quick Access Recorder (QAR) were removed for replay. The CVR and FDR have been successfully downloaded at the AAIB laboratories at Farnborough and both records cover the critical final stages of the flight. The QAR was downloaded with the assistance of British Airways and the equipment manufacturer. All of the downloaded information is now the subject of detailed analysis.

Examination of the aircraft systems and engines is ongoing.

Initial indications from the interviews and Flight Recorder analyses show the flight and approach to have progressed normally until the aircraft was established on late finals for Runway 27L. At approximately 600 ft and 2 miles from touch down, the Autothrottle demanded an increase in thrust from the two engines but the engines did not respond. Following further demands for increased thrust from the Autothrottle, and subsequently the flight crew moving the throttle levers, the engines similarly failed to respond. The aircraft speed reduced and the aircraft descended onto the grass short of the paved runway surface.

The investigation is now focussed on more detailed analysis of the Flight Recorder information, collecting further recorded information from various system modules and examining the range of aircraft systems that could influence engine operation.

[Tixio]

Following further demands for increased thrust from the Autothrottle, and subsequently the flight crew moving the throttle levers, the engines similarly failed to respond. The aircraft speed reduced and the aircraft descended onto the grass short of the paved runway surface.

Questo punto non mi è (del tutto) chiaro: per quale motivo l'autothrottle potrebbe aver richiesto quell'incremento di potenza? Niente di gestibile con un assetto diverso? Chiedo, naturalmente, agli ATP.

[peterfly 65]

Following further demands for increased thrust from the Autothrottle, and subsequently the flight crew moving the throttle levers, the engines similarly failed to respond. The aircraft speed reduced and the aircraft descended onto the grass short of the paved runway surface.

Questo punto non mi è (del tutto) chiaro: per quale motivo l'autothrottle potrebbe aver richiesto quell'incremento di potenza? Niente di gestibile con un assetto diverso? Chiedo, naturalmente, agli ATP.

Penso semplicemente per mantenere la velocita come fanno tutte le automanette

[Tixio]

Questo punto non mi è (del tutto) chiaro: per quale motivo l'autothrottle potrebbe aver richiesto quell'incremento di potenza? Niente di gestibile con un assetto diverso? Chiedo, naturalmente, agli ATP.

Penso semplicemente per mantenere la velocita come fanno tutte le automanette

Sì, beh...già...ma siccome in quella fase del volo non ci dovrebbe essere una richiesta di potenza tale da portare ad un simile risultato in caso di lack, chiedevo quali possono essere stati i motivi di una tale richiesta...i fattori causali, non quali scopi voleva raggiungere l'automanetta cercando più potenza...

[francesco.mi]

Non dimentichiamoci che c'erano tutti gli estremi per un windshear. Probabilmente. come di solito accade, le cause sono più di una!

[alessandrogentili]

Sì, beh...già...ma siccome in quella fase del volo non ci dovrebbe essere una richiesta di potenza tale da portare ad un simile risultato in caso di lack, chiedevo quali possono essere stati i motivi di una tale richiesta...i fattori causali, non quali scopi voleva raggiungere l'automanetta cercando più potenza...

Il report è abbastanza vago, magari l'AT ha chiesto potenza perchè c'era già stato un calo di potenza e cercava di compensarlo?

[Tixio]

Il report è abbastanza vago,

Perché un rapporto preliminare, non dà nessuna conclusione, ma solo le notizie di base dell'accaduto.

[Michele]

Bè non mi pare così inusuale che AT richieda potenza anche in fase di atterraggio,con carrelli e flap estesi magari un po' di vento contrario,anche solo per dare una ''limatina'' alla velocità di atterraggio....

poi magari non ho capito bene la domanda...

[Tixio]

Bè non mi pare così inusuale che AT richieda potenza anche in fase di atterraggio,con carrelli e flap estesi magari un po' di vento contrario,anche solo per dare una ''limatina'' alla velocità di atterraggio....

Sì, questo certamente. Il punto è: ha richiesto tanta potenza la cui mancanza ha determinato addirittura un atterraggio corto? In una fase del volo in cui la potenza necessaria è veramente pochina, poi....
Penso al volo con un SEP: quella fase dell'atterraggio è sì un gioco di equilibri, ma non riesco (a parte una situazione eccezionale, tipo il windshear citato sopra e ipotizzato altrove) a trovare una particolare occasione in cui una lack di quella poca potenza necessaria mi determina un corto. Per questo chiedevo agli ATP: purtroppo un triplo7 non l'ho mai volato!

[Tiennetti]

Stai facendo un avvicinamento e devi ridurre velocitá
Hai i motori in idle e tiri fuori la biancheria... in corto finale, con full flap e carrello la velocitá scende fino alla selezionata. Diciamo che in questa fase avrai bisogno di un 50% di N1.. é questo il momento in cui i motori non escono dall'idle (o aumentano poco) e l'aereo ha una resistenza brutale che portaa diminuire ancora di piú la tua velocitá

PEr fare un esempio... con l'MD80 se sei con i motori a IDLE e con un po' di FLAP con una VV minima hai un buon rateo di "frenata"
Con l'A/T inserita se non si portano almeno le manette al punto di LOW LIM il ritardo nella risposta sará tale che la tua velocitá scendera 10 o 15 nodi e ti manderá i motori a EPR LIM per poterla recuperare (con conseguente "calcio in c**o" dell'aereo... veramente poco confortevole)

[Tixio]

Stai facendo un avvicinamento e devi ridurre velocitá
Hai i motori in idle e tiri fuori la biancheria... in corto finale, con full flap e carrello la velocitá scende fino alla selezionata. Diciamo che in questa fase avrai bisogno di un 50% di N1.. é questo il momento in cui i motori non escono dall'idle (o aumentano poco) e l'aereo ha una resistenza brutale che portaa diminuire ancora di piú la tua velocitá

Ok, ricevuto: è la risposta che aspettavo!

Di conseguenza un guasto importante alla gestione elettronica della propulsione ti mette non poco in difficoltà, mi par di capire...
Non voglio certo dire che sia quella la soluzione, ma è dall'inizio che ho l'impressione (e mi perdonerete che parli di impressioni qui, sottointendendo che con questo non voglio dimostrare NULLA) che la questione sia meno complicata di quello che sembra. Stiamo a vedere.

[Dany80]

Ok, ricevuto: è la risposta che aspettavo!

Di conseguenza un guasto importante alla gestione elettronica della propulsione ti mette non poco in difficoltà, mi par di capire...
Non voglio certo dire che sia quella la soluzione, ma è dall'inizio che ho l'impressione (e mi perdonerete che parli di impressioni qui, sottointendendo che con questo non voglio dimostrare NULLA) che la questione sia meno complicata di quello che sembra. Stiamo a vedere.

Si parla di una mancata risposta dei motori prima a un comando del Autothrottle e poi a un comando diretto dato dai piloti con le manette...

In questo caso se il problema NON è nel motore e non è appunto nell'autothrottle in quanto provato comando anche con le manette dovrebbe appunto essere nella linea di gestione del motore e nei comandi.

Domanda interessante:

questo sistema è ridondante ? (suppongo di si)
e in che modo? (linea comando + linea backup, doppio comando con de linee che devono essere coerenti tra loro, altro?)
Può un sistema del genere non funzionare del tutto e quindi non trasmettere al motore la richiesta potenza fatta dalle manette?

[Blackbirdsr71]

Da questi rapporti preliminari non si riesce a capire se al comando di throttle i motori si stavano spegnendo (o erano spenti) oppure se, anche se in funzione, non hanno effettuato la variazione di potenza richiesta dall'ap in corto finale.
Nel primo caso, la causa è unicamente da ricercarsi nel combustibile, è già praticamente impossibile una doppia piantata motore durante un volo, che poi si guastino due pompe fuel nello stesso tempo è oltre qualsiasi ragionevole valutazione.
Nel secondo caso, invece, bisogna capire se il problema è stato causato dalla parte avionica o dalla parte logica motore.
A quanto mi risulta i canali di comunicazione sono ridondanti, e in particolare due per ogni fadec, che si siano guastate quattro linee è assurdo, quindi converrebbe tenere fuori i motori per cause elettriche e tenerli in considerazione soltanto nel caso 1.
Mi chiedo, dal momento che non ho informazioni specifiche su queste macchine, il throttle passa in qualche modo sull'eicas?

[Black Magic]

Mi chiedo, dal momento che non ho informazioni specifiche su queste macchine, il throttle passa in qualche modo sull'eicas?

Affermativo.

Aggiungo che i FADEC stessi sono ridondanti e, dopo aver analizzato i dati delle sonde nel motore, fanno feedback prima tra loro (quelli di ogni mototre) e poi tra un motore e l'altro.

[Tixio]

Da questi rapporti preliminari non si riesce a capire se al comando di throttle i motori si stavano spegnendo (o erano spenti) oppure se, anche se in funzione, non hanno effettuato la variazione di potenza richiesta dall'ap in corto finale.

Veramente dice chiaramente che è la seconda: l'AT ha chiesto potenza (ed in seguito l'hanno chiesta i piloti in manual) e l'impianto non ha risposto. I motori sembra ci fossero.
Tra l'altro non tornerebbero i conti con le testimonianze di alcuni passeggeri che hanno chiaramente asserito di udire il suono dei motori, e un "bang" non meglio identificato.

[alessandrogentili]

Tra l'altro non tornerebbero i conti con le testimonianze di alcuni passeggeri che hanno chiaramente asserito di udire il suono dei motori, e un "bang" non meglio identificato.

Non mi stupirei se il bang se lo sono sognato... stress post traumatico?

[Blackbirdsr71]

Veramente dice chiaramente che è la seconda: l'AT ha chiesto potenza (ed in seguito l'hanno chiesta i piloti in manual) e l'impianto non ha risposto. I motori sembra ci fossero.
Tra l'altro non tornerebbero i conti con le testimonianze di alcuni passeggeri che hanno chiaramente asserito di udire il suono dei motori, e un "bang" non meglio identificato.

Il problema è che con i motori online non si spiega l'uscita della RAT durante il landing, evidenziata da alcune foto, a meno che una perdita completa di feedback (che è ancora del tutto ipotetica) si traduca in uno spegnimento motore da parte del fadec.

[Tixio]

Il problema è che con i motori online non si spiega l'uscita della RAT durante il landing, evidenziata da alcune foto, a meno che una perdita completa di feedback (che è ancora del tutto ipotetica) si traduca in uno spegnimento motore da parte del fadec.

Attenzione, che la RAT fuoriuscita la si vede solo nelle foto dell'aereo già a terra, in volo (ci sono delle foto di FAS in giro) non si riesce a vedere.
Ovviamente tutto ciò basandoci sulle foto, e su nient'altro. Dati certi non ne abbiamo....

Può essere poi che la RAT sia stata estratta (prendendo valida questa ipotesi) perché i piloti hanno supposto una perdita di energia ai comandi per spiegare la mancata risposta della manetta?

[francesco.mi]

REPORT UPDATE

LINK http://www.aaib.dft.gov.uk/latest_news/ ... update.cfm

Accident to a Boeing 777-236, G-YMMM, on 17 January 2008 - Initial Report Update


Accident to a Boeing 777-236, G-YMMM, on 17 January 2008 at 1243 hrs

Initial Report Update 23 January 2008

Since the issue of the Air Accidents Investigation Branch (AAIB) 1st Preliminary Report on Friday 18 January 2008 at 1700 hrs, work has continued on all fronts to identify why neither engine responded to throttle lever inputs during the final approach. The 150 tonne aircraft was moved from the threshold of Runway 27L to an airport apron on Sunday evening, allowing the airport to return to normal operations.

The AAIB, sensitive to the needs of the industry including Boeing, Rolls Royce, British Airways and other Boeing 777 operators and crews, is issuing this update to provide such further factual information as is now available.

As previously reported, whilst the aircraft was stabilised on an ILS approach with the autopilot engaged, the autothrust system commanded an increase in thrust from both engines. The engines both initially responded but after about 3 seconds the thrust of the right engine reduced. Some eight seconds later the thrust reduced on the left engine to a similar level. The engines did not shut down and both engines continued to produce thrust at an engine speed above flight idle, but less than the commanded thrust.

Recorded data indicates that an adequate fuel quantity was on board the aircraft and that the autothrottle and engine control commands were performing as expected prior to, and after, the reduction in thrust.

All possible scenarios that could explain the thrust reduction and continued lack of response of the engines to throttle lever inputs are being examined, in close cooperation with Boeing, Rolls Royce and British Airways. This work includes a detailed analysis and examination of the complete fuel flow path from the aircraft tanks to the engine fuel nozzles.

Further factual information will be released as and when available.

Agli esperti i commenti....

[Tixio]

The engines both initially responded but after about 3 seconds the thrust of the right engine reduced. Some eight seconds later the thrust reduced on the left engine to a similar level. The engines did not shut down and both engines continued to produce thrust at an engine speed above flight idle, but less than the commanded thrust.

Velocità sopra alla minima ma mancanza di comandi motore da un certo punto in poi, questo è il succo. A parte la novità dell'iniziale risposta, non cambia molto, in effetti...

Recorded data indicates that an adequate fuel quantity was on board

E questo è assodato, dunque...

Resta il fatto che:

This work includes a detailed analysis and examination of the complete fuel flow path from the aircraft tanks to the engine fuel nozzles.

Dovremmo dedurne (congettura) che stiano cercando soprattutto lì la chiave?

[N757GF]

Velocità sopra alla minima ma mancanza di comandi motore da un certo punto in poi, questo è il succo. A parte la novità dell'iniziale risposta, non cambia molto, in effetti...

Beh, il fatto che inizialmente abbiano risposto, e poi abbiano ridotto la potenza a distanza di 8 s uno dall'altro mi sembra significativo.

[Dany80]

As previously reported, whilst the aircraft was stabilised on an ILS approach with the autopilot engaged, the autothrust system commanded an increase in thrust from both engines. The engines both initially responded but after about 3 seconds the thrust of the right engine reduced. Some eight seconds later the thrust reduced on the left engine to a similar level. The engines did not shut down and both engines continued to produce thrust at an engine speed above flight idle, but less than the commanded thrust

Pare quindi che:

1) entrambi i motori erano accesi e probabilmente sono rimasti in IDLE fino all'impatto.

2) a una richiesta di aumento di potenza (necessaria dopo l'estensione flap e carrello) i motori hanno risposto ma successivamente (8 sec) il motore destro e poi quello sinistro sono scesi di potenza fino a "flight idle".

3) il carburante pare fosse sufficiente

Cosa diamine è successo quindi?

[Tixio]

Beh, il fatto che inizialmente abbiano risposto, e poi abbiano ridotto la potenza a distanza di 8 s uno dall'altro mi sembra significativo.

A parte la novità dell'iniziale risposta, non cambia molto, in effetti...

[N757GF]

Beh, il fatto che inizialmente abbiano risposto, e poi abbiano ridotto la potenza a distanza di 8 s uno dall'altro mi sembra significativo.

A parte la novità dell'iniziale risposta, non cambia molto, in effetti...

Secondo me il cambiamento e` drastico: se confermato, dal mio punto di vista professionale comincio a tirare un sospiro di sollievo (piccolo, in effetti ci sono ancora tante cose che possono essere andate storte).

Se invece dici che non e` cambiato molto perche' l'aereo e` comunque atterrato corto, allora si`, non e` cambiato molto

Sei un aeronautico o un meccanico?

[Beorn]

the autothrottle and engine control commands were performing as expected prior to, and after, the reduction in thrust.

Se ho capito bene:

c'è stato un iniziale corretta risposta alla richiesta di potenza, dopo 3 secondi il motore di destra è sceso quasi a IDLE, seguito dopo circa altri 8 secondi (11 in tutto) dal motore di sinistra.
In tutto questo lasso di tempo e fino al contatto con il terreno, il sistema di controllo della spinta (fino a uno stadio che ancora non si conosce) ha funzionato corrrettamente, sembra quindi essere al momento escluso il blackout elettronico paventato inizialmente.
Esatto?

[alessandrogentili]

Beh, il fatto che inizialmente abbiano risposto, e poi abbiano ridotto la potenza a distanza di 8 s uno dall'altro mi sembra significativo.

Black, hai detto che i Fadec dei due motori si scambiano informazioni. Che genere di informazioni? O meglio, al motore 1 perchè dovrebbero servire le informazioni di funzionamento del motore 2 (e viceversa ovviamente) ?

[N757GF]

Black, hai detto che i Fadec dei due motori si scambiano informazioni. Che genere di informazioni? O meglio, al motore 1 perchè dovrebbero servire le informazioni di funzionamento del motore 2 (e viceversa ovviamente) ?

quoti me per fare una domanda a black

Si scambiano informazioni per controllarsi a vicenda, e se uno dei due sistemi di un motore va in avaria, quello dell'altro motore subentra e li controlla entrambi.

Se poi manca energia ai due fadec, l'aereo he` nei guai (capitato in un DA42 )

[JT8D]

Esatto, ogni ECU del FADEC di ogni motore ha due canali contemporaneamente attivi, essi processano i segnali e ricevono in input gli stessi dati dai sensori nel motore. Uno rappresenta il canale attivo e fornisce i comandi in output, l'altro rimane in stand by, pronto a subentrare se necessario, e durante il funzionamento normale effettua una verifica incrociata sul canale attivo. Tra l'altro i due canali sono anche interconnessi via cross channel data link per scambiarsi i dati e rimanere operativi allo stesso modo se dovesse venire a mancare un input importante.
Questo all'interno di ogni motore.

Presumo, dalle parole di Black, che sul 777 anche l'ECU dell'altro motore effettui una verifica incrociata sull'altro.

Paolo

[Blackbirdsr71]

Black, hai detto che i Fadec dei due motori si scambiano informazioni. Che genere di informazioni? O meglio, al motore 1 perchè dovrebbero servire le informazioni di funzionamento del motore 2 (e viceversa ovviamente) ?

quoti me per fare una domanda a black

Si scambiano informazioni per controllarsi a vicenda, e se uno dei due sistemi di un motore va in avaria, quello dell'altro motore subentra e li controlla entrambi.

Se poi manca energia ai due fadec, l'aereo he` nei guai (capitato in un DA42 )

Nel caso in oggetto, se non ricordo male, l'abbassamento di tensione che ha determinato lo spegnimento dei fadec è stato causato dal fatto che il diamond girava senza batteria (o era completamente scarica) e aveva avviato tutti e due i motori con la GPU.
Ma l'impianto di quell'aereo è quanto di più diverso ci possa essere da un 777, dubito che il boeing in oggetto sia rimasto senza energia.

[Tixio]

Se invece dici che non e` cambiato molto perche' l'aereo e` comunque atterrato corto, allora si`, non e` cambiato molto

Non dico nulla, riportavo solo che tutto quello che ho scritto era A PRESCINDERE dal nuovo elemento, che, appunto, è l'unico elemento nuovo in più.

Sul fatto che quell'elemento cambi qualcosa in particolare non so dire e infatti ho aspettato commenti più autorevoli del mio. Tu dici che cambia moltissimo, ma ancora non ci hai detto in cosa!

PS: sono aeronautico

[FAS]

AD della FAA per 777-200 e 300

[alessandrogentili]

quoti me per fare una domanda a black

Non ho quotato una frase a caso, penso anche io che sia significativo che entrambi abbiano avuto la stessa problematica a distanza di 8sec, e da qui mi sono collegato per la domanda a Black

Comunque grazie sia a te che a JT8D

Si scambiano informazioni per controllarsi a vicenda, e se uno dei due sistemi di un motore va in avaria, quello dell'altro motore subentra e li controlla entrambi.

Umh, non voglio togliere nulla agli ingegneri elettronici/informatici che hanno pensato a questa architettura, ma non era meglio due sistemi indipendenti ridondati al loro interno?
Non penso che una "scatoletta Fadec" (il ferraccio per intenderci) costi molto, allora perchè non ridondare di più ogni singolo motore invece che ridondare sfruttando l'altro motore?
L'idea che mi è subito saltata in mente è che un fadec possa aver sbagliato e portato l'errore sull'altro (sto banalizzando per rendere l'idea).

(ovvio che queste sono tutte supposizioni MIE senza fondamento scientifico, se lo ritenete opportuno cancellatemi il post)

[alessandrogentili]

AD della FAA per 777-200 e 300

Un Lungo periodo di idle nella nebbia ghiacciata durante il taxi che potrebbe causare danneggiamenti di entrambi i motori.

La stessa problematica si potrebbe verificare durante una discesa in idle oppure le condizioni di umidità sarebbero diverse?

[N757GF]

Umh, non voglio togliere nulla agli ingegneri elettronici/informatici che hanno pensato a questa architettura, ma non era meglio due sistemi indipendenti ridondati al loro interno?
Non penso che una "scatoletta Fadec" (il ferraccio per intenderci) costi molto, allora perchè non ridondare di più ogni singolo motore invece che ridondare sfruttando l'altro motore?
L'idea che mi è subito saltata in mente è che un fadec possa aver sbagliato e portato l'errore sull'altro (sto banalizzando per rendere l'idea).

(ovvio che queste sono tutte supposizioni MIE senza fondamento scientifico, se lo ritenete opportuno cancellatemi il post)

Mi sono spiegato male: ogni fadec e` doppio, due canali, ridondato per ogni motore, proprio come dici. Inoltre se entrambi i canali falliscono, si puo` usare il sistema dell'altro motore.

[alessandrogentili]

Mi sono spiegato male: ogni fadec e` doppio, due canali, ridondato per ogni motore, proprio come dici. Inoltre se entrambi i canali falliscono, si puo` usare il sistema dell'altro motore.

No, era chiaro... Quello che io personalmente avrei evitato era l'uso del fadec dell'altro motore. Piuttosto avrei messo 3 fadec per motore.

Mettiamola giù così, da sviluppatore software, avrei ragionato più a compartimenti stagni. Poi ripeto, è un mio parere personale...