incidente 738 TK a AMS

Area dedicata alla discussione sugli incidenti e degli inconvenienti aerei e le loro cause. Prima di intervenire in quest'area leggete con attenzione il regolamento specifico riportato nel thread iniziale

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davymax
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da davymax »

N176CM ha scritto:
davymax ha scritto: Il secondo autopilota sul 737 si può inserire fino agli 800 ft RA, quindi se entrambi i RA indicavano almeno 801 ft quando hanno inserito il secondo AP questo si attiva.
La discrepanza tra i due RA si è verificata a 1950 piedi. Ho pensato anch'io che potrebbero averli inseriti entrambi prima, ma quando poi il left RA ha iniziato a "sballare" il secondo AP non si disconnette in automatico? A quel punto se ne sarebbero accorti, o comunque ci sarebbe traccia del warning acustico, no?
davymax ha scritto: Se il PF era il F/O, com'è che mi è sembrato di leggere che il Com.te chiedeva insistentemente la Landing Checklist? Questa viene chiesta dal PF al PM.
è certo che il PF era il F/O (in addestramento) almeno fino allo stall warning dove il cpt ha preso i comandi. La questione della checklist presumibilmente è come dice Stefano.

davymax ha scritto: L'unico caso in cui le manette vanno in Retard e poi idle è in una discesa con LVL CHG (che sull'NG dovrebbe chiamarsi FL LVL CHG) in cui mantiene la SPEED con l'assetto e manette idle ma questo presuppone che non ci sia inserita la funzione APP che segue, oltre al LOC anche il GLIDE, e ovviamente ci vuole una quota selezionata...e a quella distanza che hanno inserito? 500 ft? mi pare strano...
Non dimentichiamo che il PF-F/O era in addestramento e quindi potrebbe anche essere che stessero eseguendo questa procedura "non standard". Tra l'altro se così fosse avremmo trovato la compatibilità tra il Retard e il non essere in autoland e forse spiega anche perchè il glide non era seguito correttamente.
Non è detto che si stacchi l'AP se i due RA sono diversi...almeno sul classic.

A questo punto non c'è un gran che da ipotizzare; bisogna conoscere che modi sono stati inseriti sull'AP.
Ora però ho pensato a una cosa rileggendo i fatti. Il F/O ha messo le manette avanti e queste sono tornate indietro. Quando si è in LVL CHG, l'FMA mostra "RETARD" ma poi una volta in IDLE cambia in "ARM" (in bianco) il che vuol dire che la manetta è libera e la puoi giostrare. Quindi ora escluderei l'uso del modo LVL CHG.
A questo punto rimane solo APP, e per far andare in RETARD ci vuole il 2° AP quindi Autoland.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da maksim »

davymax ha scritto: Non è detto che si stacchi l'AP se i due RA sono diversi...almeno sul classic.
Forse gli ingenieri che progettano il 737, questo automatismo potrebbero rivederlo: sei i due RA sono diversi,
l'AP SI DEVE staccare.
Ma dovremmo parlarne in un altro thread...
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da alessandrogentili »

maksim ha scritto:
davymax ha scritto: Non è detto che si stacchi l'AP se i due RA sono diversi...almeno sul classic.
Forse gli ingenieri che progettano il 737, questo automatismo potrebbero rivederlo: sei i due RA sono diversi,
l'AP SI DEVE staccare.
Ma dovremmo parlarne in un altro thread...
Forse basterebbe un aural warning un po' più chiaro:

"The voice recorder has shown that the crew were notified that the left radio altimeter was not working correctly (via the warning signal "landing gear must go down")."

E' vero che con i carrello giù un avviso del genere dovrebbe fare insospettire, però mi sembra un avviso un po' troppo debole, non trovate?
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da maksim »

maksim ha scritto:
davymax ha scritto: Non è detto che si stacchi l'AP se i due RA sono diversi...almeno sul classic.
Forse gli ingenieri che progettano il 737, questo automatismo potrebbero rivederlo: sei i due RA sono diversi,
l'AP SI DEVE staccare.
Ma dovremmo parlarne in un altro thread...
Se però i 2 RA diventano diversi a 50ft dal suolo della pista, sinceramente non lo so... :scratch:
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da davymax »

maksim ha scritto:
davymax ha scritto: Non è detto che si stacchi l'AP se i due RA sono diversi...almeno sul classic.
Forse gli ingenieri che progettano il 737, questo automatismo potrebbero rivederlo: sei i due RA sono diversi,
l'AP SI DEVE staccare.
Ma dovremmo parlarne in un altro thread...
Se compare la flag "RA" in giallo sul display al posto dell'indicazione di quota del radio altimetro, l'AP dovrebbe staccarsi, mentre se indica normalmente ma sbagliato no. E' qui che si vedono i crosscheck dei piloti.
Ad esempio, a 1500 ft c'è il test automatico delle indicazioni dell'ILS e il PM chiama "system test", l'altro pilota ovviamente sentento quella chiamata deve vedere sull'RA più o meno quella quota...

Inoltre a 500 ft c'è la chiamata "500 feet, FLARE ARMED" se si è armata la funzione FLARE sull'FMA, a 400 ft RA l'AP trimma l'aereo noseup per un eventuale goaround (ma ovviamente al momento lo contrasta col volantino per tenere il glide). A 150 ft (se CAT IIIA) si chiama "Approaching Minima" e a 50 ft "Minima", a 50ft RA diventa verde la scritta "FLARE" e l'AP inizia a fare la flare, a 27 ft compare la scritta verde "RETARD" e le manette vanno in idle.
Se a 50 ft o a 27 non succede quello che deve succedere il F/O chiama rispettivamente "NO FLARE" o "NO RETARD".

Quindi se si fa quello che si deve fare e si vede quello che fa l'aereo, non ci dovrebbero essere problemi in caso di indicazioni sbagliate o attivazioni di modi in tempi sbagliati.

Non puoi certo far squillare avvisi sonori in una fase così delicata dove devi stare attento a tutto questo e sentire che ti dice l'altro pilota e l'ATC.
Ultima modifica di davymax il 5 marzo 2009, 15:58, modificato 1 volta in totale.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da davymax »

Per chi ha letto da un po, ho modificato il post qui sopra arricchendolo un po di dettagli.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da N176CM »

davymax ha scritto: Non è detto che si stacchi l'AP se i due RA sono diversi...almeno sul classic.
Questo non me l'aspettavo.

Grazie anche della spiegazione dei vari cross-check. Ovviamente, per quanto ne sappiamo finora, l'elemento umano ha giocato un ruolo decisivo nell'incidente ed è altrettanto ovvio che se i cross-check o in generale l'attenzione del crew fosse stata diversa si sarebbero accorti del problema del RA e avrebbero riattaccato in tempo, però è interessante anche capire i limiti degli automatismi. E questo mi pare un limite notevole. Giusto per ribadire, se mai fosse necessario, che per quanto evoluta possa essere la tecnologia ci vogliono sempre i piloti in cockpit!

Continuo a non capire, però, come mai il medesimo problema del RA riscontrato in 2 voli precedenti non sia stato tenuto in considerazione. Davide, che dice la MEL del 73 su un RA inoperativo?
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da davymax »

N176CM ha scritto:
davymax ha scritto: Non è detto che si stacchi l'AP se i due RA sono diversi...almeno sul classic.
Questo non me l'aspettavo.

Grazie anche della spiegazione dei vari cross-check. Ovviamente, per quanto ne sappiamo finora, l'elemento umano ha giocato un ruolo decisivo nell'incidente ed è altrettanto ovvio che se i cross-check o in generale l'attenzione del crew fosse stata diversa si sarebbero accorti del problema del RA e avrebbero riattaccato in tempo, però è interessante anche capire i limiti degli automatismi. E questo mi pare un limite notevole. Giusto per ribadire, se mai fosse necessario, che per quanto evoluta possa essere la tecnologia ci vogliono sempre i piloti in cockpit!

Continuo a non capire, però, come mai il medesimo problema del RA riscontrato in 2 voli precedenti non sia stato tenuto in considerazione. Davide, che dice la MEL del 73 su un RA inoperativo?
E' un po lunga ma in sostanza diceche può essere inop a patto di non usare l'autopilota associato per l'approach e le operazioni che andrai a fare e le minime non ne richiedono l'uso (CAT II e III).
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da maksim »

davymax ha scritto:
N176CM ha scritto: Continuo a non capire, però, come mai il medesimo problema del RA riscontrato in 2 voli precedenti non sia stato tenuto in considerazione. Davide, che dice la MEL del 73 su un RA inoperativo?
E' un po lunga ma in sostanza diceche può essere inop a patto di non usare l'autopilota associato per l'approach e le operazioni che andrai a fare e le minime non ne richiedono l'uso (CAT II e III).
Questa a me sembra LA COSA PIU' GRAVE.
Capisco perfettamente il fattore umano.
Ma faccio fatica a perdonare la SUPERFICIALITA'.
Ritengo inamissibile che venga sottovalutato un problema al radio-altimetro.
Tanto SOTTOVALUTATO da non AMMONIRE che in tal caso le MEL dicono quello che ha sopra sintetizzato davymax.
Mi spiego meglio:
possibile che con tanta "leggerezza d'animo" si possa pianificare di fare un autolanding e che con altrettanta "leggerezza d'animo" non si stigmatizzi, al fine di evitare/porre in essere certe procedure, che il RA è inop/malfunzionante ?
Ripeto: l'errore è perdonabile, la superficialità e l'approssimazione un pò meno...
Probabilmente qualcuno che ci ha messo del suo in questo modo approssimativo di fare le cose, lo ha pagato a caro prezzo con la propria vita (mi riferisco ai piloti) :( .
Però penso che la cosa dovrebbe ancora una volta far riflettere di quanto delicata sia la materia aeronautica.
(Riferito a certi manager, magari subentrati da poco nel settore, che trattano le problematiche in maniera troppo garibaldina. Magari in preda alla loro ingordigia di guadagni e profitti).
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da davymax »

maksim ha scritto:
davymax ha scritto:
N176CM ha scritto: Continuo a non capire, però, come mai il medesimo problema del RA riscontrato in 2 voli precedenti non sia stato tenuto in considerazione. Davide, che dice la MEL del 73 su un RA inoperativo?
E' un po lunga ma in sostanza diceche può essere inop a patto di non usare l'autopilota associato per l'approach e le operazioni che andrai a fare e le minime non ne richiedono l'uso (CAT II e III).
Questa a me sembra LA COSA PIU' GRAVE.
Capisco perfettamente il fattore umano.
Ma faccio fatica a perdonare la SUPERFICIALITA'.
Ritengo inamissibile che venga sottovalutato un problema al radio-altimetro.
Tanto SOTTOVALUTATO da non AMMONIRE che in tal caso le MEL dicono quello che ha sopra sintetizzato davymax.
Mi spiego meglio:
possibile che con tanta "leggerezza d'animo" si possa pianificare di fare un autolanding e che con altrettanta "leggerezza d'animo" non si stigmatizzi, al fine di evitare/porre in essere certe procedure, che il RA è inop/malfunzionante ?
Ripeto: l'errore è perdonabile, la superficialità e l'approssimazione un pò meno...
Probabilmente qualcuno che ci ha messo del suo in questo modo approssimativo di fare le cose, lo ha pagato a caro prezzo con la propria vita (mi riferisco ai piloti) :( .
Però penso che la cosa dovrebbe ancora una volta far riflettere di quanto delicata sia la materia aeronautica.
(Riferito a certi manager, magari subentrati da poco nel settore, che trattano le problematiche in maniera troppo garibaldina. Magari in preda alla loro ingordigia di guadagni e profitti).
Se non è scritto da nessuna parte (QTB) i piloti non possono sapere cosa non va nell'aereo, soprattutto quando una compagnia ha decine di aerei uguali e i piloti volano sullo stesso aereo a distanza di settimane. In compagnie più piccole magari conoscono un po le caratteristiche e le pecche di qualche preciso aereo.

Quindi, se il comandante di quel volo ha aperto il QTB e nella lista degli equipaggiamenti inoperativi non aveva niente, non può sapere cosa è che non va.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da maksim »

davymax ha scritto:
Se non è scritto da nessuna parte (QTB) i piloti non possono sapere cosa non va nell'aereo, soprattutto quando una compagnia ha decine di aerei uguali e i piloti volano sullo stesso aereo a distanza di settimane. In compagnie più piccole magari conoscono un po le caratteristiche e le pecche di qualche preciso aereo.

Quindi, se il comandante di quel volo ha aperto il QTB e nella lista degli equipaggiamenti inoperativi non aveva niente, non può sapere cosa è che non va.
Sì, sì.
Sull' imputazione delle responsabilità, Il condizionale è d'obbigo.
La cosa che va via via prendendo forma è che c'è stata una mancanza.
Registriamo questo.
L' errore è umano ed è perdonabile.
L' errore dovuto al menefreghismo di un tipo di mentalità che si può creare in un ambiente, è un pò meno perdonabile...
A me personalmente, come potenziale passeggero, nascono alcuni interrogativi su una compagnia in cui avvengono certi tipi di incidenti...
Anche perchè credo che in una compagnia aerea, chi molto, chi meno, ognuno dà il suo contributo e, quindi, mi viene il sospetto che nel lavoro di team di una compagnia in cui si verificano certe cose, qualcosa non funzioni a dovere.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Tiennetti »

Grazie Davide per le precisazioni, molto utili!
Solo un paio di osservazioni generiche
Se il R/A é impazzito a 1950Ft, e hanno intercettato (e per intercettato voglio dire "chiuso") alle 5NM, teoricamente dovevano essere giá sotto ai 1950ft e piú intorno ai 1500... si puó armare l'autoland quando uno dei due R/A stá marcando -8? O nella miglia 5 erano 500ft sopra il glide?
Il warning esatto é "TOO LOW GEAR" e non "landing gear must go down"
Non c'é un sistema di comparator per escludere eventuali segnali erronei?
David
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da N176CM »

davymax ha scritto: Se non è scritto da nessuna parte (QTB) i piloti non possono sapere cosa non va nell'aereo, soprattutto quando una compagnia ha decine di aerei uguali e i piloti volano sullo stesso aereo a distanza di settimane. In compagnie più piccole magari conoscono un po le caratteristiche e le pecche di qualche preciso aereo.

Quindi, se il comandante di quel volo ha aperto il QTB e nella lista degli equipaggiamenti inoperativi non aveva niente, non può sapere cosa è che non va.
E infatti questo è il punto secondo me. Mi spiego, se l'anomalia fosse stata segnalata in precedenza sul QTB da MEL, come hai detto tu, avrebbero potuto prendere in carico la macchina e atterrare a AMS ma non fare un'autoland (visto che il left RA è associato all'auto-throttle e che non erano in CATII o III). Penso che si possa tranquillamente escludere che il cpt abbia comunque optato per l'autoland essendo consapevole dell'inop sul RA. Quindi vuol dire che non era stata fatta la segnalazione nei due voli precedenti o che i piloti precedenti non si erano accorti dell'anomalia. E' da qui, quindi, che parte la catena degli eventi che ha portato all'incidente, almeno per quanto ne sappiamo ora.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da peterfly 65 »

maksim ha scritto:
davymax ha scritto:
N176CM ha scritto: Continuo a non capire, però, come mai il medesimo problema del RA riscontrato in 2 voli precedenti non sia stato tenuto in considerazione. Davide, che dice la MEL del 73 su un RA inoperativo?
E' un po lunga ma in sostanza diceche può essere inop a patto di non usare l'autopilota associato per l'approach e le operazioni che andrai a fare e le minime non ne richiedono l'uso (CAT II e III).
Questa a me sembra LA COSA PIU' GRAVE.
Capisco perfettamente il fattore umano.
Ma faccio fatica a perdonare la SUPERFICIALITA'.
Ritengo inamissibile che venga sottovalutato un problema al radio-altimetro.
Tanto SOTTOVALUTATO da non AMMONIRE che in tal caso le MEL dicono quello che ha sopra sintetizzato davymax.
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possibile che con tanta "leggerezza d'animo" si possa pianificare di fare un autolanding e che con altrettanta "leggerezza d'animo" non si stigmatizzi, al fine di evitare/porre in essere certe procedure, che il RA è inop/malfunzionante ?
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(Riferito a certi manager, magari subentrati da poco nel settore, che trattano le problematiche in maniera troppo garibaldina. Magari in preda alla loro ingordigia di guadagni e profitti).
Scusa se mi intrometto ma come fai a dire che l'equipaggio sia stato superficiale? Penso che ancora questo non si possa dire. Forse a fine inchiesta verra fuori questo, e da li bisognera capire perche un equipaggio addestrato possa aver peccato di superficialita. Sono d'accordo con te sulla delicatezza della materia aereonautica ma penso che oggigiorno conta fare i soldi a tutti i costi e senza nessun tipo di scrupolo. La gente adesso pensa che un biglietto aereo debba costare un euro e di conseguenza tutto quello che ruota intorno ad un aereo ha valore di pochi euro anche l'addestramento................
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da aetio57 »

maksim ha scritto:
davymax ha scritto:
Se non è scritto da nessuna parte (QTB) i piloti non possono sapere cosa non va nell'aereo, soprattutto quando una compagnia ha decine di aerei uguali e i piloti volano sullo stesso aereo a distanza di settimane. In compagnie più piccole magari conoscono un po le caratteristiche e le pecche di qualche preciso aereo.

Quindi, se il comandante di quel volo ha aperto il QTB e nella lista degli equipaggiamenti inoperativi non aveva niente, non può sapere cosa è che non va.
Sì, sì.
Sull' imputazione delle responsabilità, Il condizionale è d'obbigo.
La cosa che va via via prendendo forma è che c'è stata una mancanza.
Registriamo questo.
L' errore è umano ed è perdonabile.
L' errore dovuto al menefreghismo di un tipo di mentalità che si può creare in un ambiente, è un pò meno perdonabile...
A me personalmente, come potenziale passeggero, nascono alcuni interrogativi su una compagnia in cui avvengono certi tipi di incidenti...
Anche perchè credo che in una compagnia aerea, chi molto, chi meno, ognuno dà il suo contributo e, quindi, mi viene il sospetto che nel lavoro di team di una compagnia in cui si verificano certe cose, qualcosa non funzioni a dovere.
mah!!... guarda, maksim.....sono d'accordissimo col tuo ragionamento. Ma ti assicuro che gli errori, anche gravi, possono accadere anche a impeccabili professionisti: la storia del volo ne è testimone. Ed allo stato attuale dei fatti non possiamo ancora dire che sono stati menefreghisti. L'avvicinamento è una fase delicatissima, il carico di lavoro è tanto (specialmente in un aeroporto come quello!!) l'istruzione "pratica" del personale è di fondamentale importanza, specialmente la MCC,il tempo scorre veloce e l'anomalia o il mancato funzionamento di uno o più strumenti è sempre lì dietro all'angolo, pronto ad aspettare un tuo attimo di défaillance...magari dovuto a stanchezza, preoccupazione, o altro.
Tiennetti ha scritto: Il warning esatto é "TOO LOW GEAR" e non "landing gear must go down"
...infatti. Sembrava anche a me ma non volevo rischiare di scrivere magari una cavolata...
ezio.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Tiennetti »

Se il R/A era davvero INOP suppongo che sará stato placarded e soprattutto tirato fuori il breaker, escludendo qualsiasi sua funzione associata all'A/P
Se il R/A aveva dato problemi ed era stato appuntato nel QTB, l'equipaggio avrebbe potuto aspettarsi qualche brutto scherzo
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da davymax »

Dell'avviso del gear non mi ero ancora occupato anche perchè "landing gear must go down" non esiste...

TOO LOW GEAR può essere, soprattutto sapendo che...............se il RA 1 non funziona anche il GPWS ne è influenzato. In questo caso però se avevano il gear down non so perchè suonasse Too low gear...e comunque si può inibire con uno switch.

Essendo arrivati alti probabile che alle 5 nm non fossero a 1500 ft ground.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da alessandrogentili »

davymax ha scritto:TOO LOW GEAR può essere, soprattutto sapendo che...............se il RA 1 non funziona anche il GPWS ne è influenzato. In questo caso però se avevano il gear down non so perchè suonasse Too low gear...e comunque si può inibire con uno switch.
A che AGL suona il TOO LOW GEAR ?
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da davymax »

alessandrogentili ha scritto:
davymax ha scritto:TOO LOW GEAR può essere, soprattutto sapendo che...............se il RA 1 non funziona anche il GPWS ne è influenzato. In questo caso però se avevano il gear down non so perchè suonasse Too low gear...e comunque si può inibire con uno switch.
A che AGL suona il TOO LOW GEAR ?
Sul manuale non dice la quota:

"TOO LOW GEAR"
Unsafe terrain clearence at low airspeed with landing gear not down.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da alessandrogentili »

davymax ha scritto:Sul manuale non dice la quota:

"TOO LOW GEAR"
Unsafe terrain clearence at low airspeed with landing gear not down.
Ma come mai il warning TOO LOW GEAR avrebbe dovuto far capire ai piloti che c'era un problema con il radioaltimetro?
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Re: incidente 738 TK a AMS

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Ma a quel punto i carrelli non erano già abbassati ?
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da sigmet »

alessandrogentili ha scritto:
davymax ha scritto:Sul manuale non dice la quota:

"TOO LOW GEAR"
Unsafe terrain clearence at low airspeed with landing gear not down.
Ma come mai il warning TOO LOW GEAR avrebbe dovuto far capire ai piloti che c'era un problema con il radioaltimetro?
Siete sicuri che abbia dato l'avviso "too low gear"? :roll:
Ci sedemmo dalla parte del torto visto che tutti gli altri posti erano occupati.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Ayrton »

sigmet ha scritto:
alessandrogentili ha scritto:
davymax ha scritto:Sul manuale non dice la quota:

"TOO LOW GEAR"
Unsafe terrain clearence at low airspeed with landing gear not down.
Ma come mai il warning TOO LOW GEAR avrebbe dovuto far capire ai piloti che c'era un problema con il radioaltimetro?
Siete sicuri che abbia dato l'avviso "too low gear"? :roll:
si c'è scritto in un comunicato....linkato in qualche pagina addietro ;)
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Re: incidente 738 TK a AMS

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alessandrogentili ha scritto:
davymax ha scritto:Sul manuale non dice la quota:

"TOO LOW GEAR"
Unsafe terrain clearence at low airspeed with landing gear not down.
Ma come mai il warning TOO LOW GEAR avrebbe dovuto far capire ai piloti che c'era un problema con il radioaltimetro?
Non è forse perchè segnalava che il loro aereo era TOO LOW (TROPPO A BASSA ALTEZZA SUL TERRENO SOTTOSTANTE) e che quindi il carrello doveva essere estratto (GEAR).
Però, in realtà, l'aereo non si trovava ad una altezza troppo bassa e, dunque, la cosa avrebbe dovuto far insospettire i piloti sul corretto funzionamento del RA. Io l'ho capita così...
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da alessandrogentili »

maksim ha scritto:Non è forse perchè segnalava che il loro aereo era TOO LOW (TROPPO A BASSA ALTEZZA SUL TERRENO SOTTOSTANTE) e che quindi il carrello doveva essere estratto (GEAR).
Però, in realtà, l'aereo non si trovava ad una altezza troppo bassa e, dunque, la cosa avrebbe dovuto far insospettire i piloti sul corretto funzionamento del RA. Io l'ho capita così...
Anche io l'avevo interpretata così, ma se il manuale non specifica l'altezza a cui viene dato il warning... :roll:
maksim
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da maksim »

peterfly 65 ha scritto:
maksim ha scritto:
davymax ha scritto:
N176CM ha scritto: Continuo a non capire, però, come mai il medesimo problema del RA riscontrato in 2 voli precedenti non sia stato tenuto in considerazione. Davide, che dice la MEL del 73 su un RA inoperativo?
E' un po lunga ma in sostanza diceche può essere inop a patto di non usare l'autopilota associato per l'approach e le operazioni che andrai a fare e le minime non ne richiedono l'uso (CAT II e III).
Questa a me sembra LA COSA PIU' GRAVE.
Capisco perfettamente il fattore umano.
Ma faccio fatica a perdonare la SUPERFICIALITA'.
Ritengo inamissibile che venga sottovalutato un problema al radio-altimetro.
Tanto SOTTOVALUTATO da non AMMONIRE che in tal caso le MEL dicono quello che ha sopra sintetizzato davymax.
Mi spiego meglio:
possibile che con tanta "leggerezza d'animo" si possa pianificare di fare un autolanding e che con altrettanta "leggerezza d'animo" non si stigmatizzi, al fine di evitare/porre in essere certe procedure, che il RA è inop/malfunzionante ?
Ripeto: l'errore è perdonabile, la superficialità e l'approssimazione un pò meno...
Probabilmente qualcuno che ci ha messo del suo in questo modo approssimativo di fare le cose, lo ha pagato a caro prezzo con la propria vita (mi riferisco ai piloti) :( .
Però penso che la cosa dovrebbe ancora una volta far riflettere di quanto delicata sia la materia aeronautica.
(Riferito a certi manager, magari subentrati da poco nel settore, che trattano le problematiche in maniera troppo garibaldina. Magari in preda alla loro ingordigia di guadagni e profitti).
Scusa se mi intrometto ma come fai a dire che l'equipaggio sia stato superficiale? Penso che ancora questo non si possa dire. Forse a fine inchiesta verra fuori questo, e da li bisognera capire perche un equipaggio addestrato possa aver peccato di superficialita. Sono d'accordo con te sulla delicatezza della materia aereonautica ma penso che oggigiorno conta fare i soldi a tutti i costi e senza nessun tipo di scrupolo. La gente adesso pensa che un biglietto aereo debba costare un euro e di conseguenza tutto quello che ruota intorno ad un aereo ha valore di pochi euro anche l'addestramento................
Ok, a questo punto dell'inchiesta, non ci sono elementi tali da accusare l'equipaggio di superficialità.
Mi rendo conto e correggo quanto ho detto sopra.
Diciamo, però, che se non vogliamo inputare l'incidente alla fatalità, al guasto ai motori, al guasto alle superfici di controllo, ecc., di superficialità ed approssimazione, comunque, si deve parlare.
Da parte di chi, lo vedremo...
Magari, come spesso accade negli incidenti aerei, come concausa...
Probabilmente, a parte questa superficialità, sono stati commessi anche errori di pilotaggio...
Non lo so...
Però, gli errori di pilotaggio (human factor), ove vi siano stati, li capisco e li perdono...
La superficialità, invece, con la quale i malfunzionamenti non vengano segnalati, non vengano presi sul serio, ecc., quella NO. Non la perdono.
Se i controlli approfonditi non vengono effettuati e/o le segnalazioni non vengono fatte perchè il personale deputato a farlo è in sofferenza di organico, deve fare gli straordinari, è stressato, è stanco, è svogliato, ecc., ecc., ecc., ecc., QUELLO NON LO PERDONO. Se gli investimenti fatti in tal senso sono scarsi perchè l'ingordigia di profitti e la concorrenza esasperata suggerisce questo, anche questa è una cosa che NON PERDONO.
Pienamente d'accordo che questa è LA DEGENARAZIONE A CUI PORTA UNA MENTALITA' SECONDO LA QUALE UN BIGLIETTO AEREO PUO' COSTARE 10 EURO (O COMUNQUE TROPPO POCO).
Per come la vedo io, VOLARE COSTA e chi vuole farlo DEVE TIRARE FUORI I SOLDI. Sennò, è meglio starsene a casa al caldo e al sicuro. Io la vedo così...
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da maksim »

aetio57 ha scritto: mah!!... guarda, maksim.....sono d'accordissimo col tuo ragionamento. Ma ti assicuro che gli errori, anche gravi, possono accadere anche a impeccabili professionisti: la storia del volo ne è testimone.
Non ho nessuna difficoltà a crederlo e ad accettarlo.
L' uomo, per sua natura, è fallibile.
Anche la persona più coscenziosa, più professionale, più preparata, più seria, meno stressata, ecc. PUO' SBAGLIARE
(o può commettere un errore perchè tratta in inganno da un evento sfortunato).
Lo accetto, lo capisco e lo perdono.
Non perdono, invece, quando una cosa negativa avviene anche a causa di comportamenti consapevolmente sbagliati.
Ad esempio, se non vengono investiti soldi, risorse, tempo, ecc. in materia di sicurezza ed avviene un incidente ricollegabile anche a questo, QUESTO IO NON LO PERDONO.
E non lo perdono a maggior ragione se sospetto che qualcuno abbia realizzato forti guadagni a discapito di questi mancati investimenti.
Parlando di incidenti in generale, ad esempio di incidenti sul lavoro, spesso si dice che le statistiche mostrano che la maggior parte di essi avvengono dopo che la persona coinvolta è rientrata da un periodo di riposo.
Alludendo, quindi, che la persona non era sotto stress.
Però non si dice quanto questa persona aveva lavorato prima di prendersi il periodo di riposo e non si approfondisce se, in relazione alla mole e ai ritmi di lavoro svolti prima, questo riposo è stato SUFFICIENTE.
Tornando on topic, è questo modo di "imbrogliare", questa cultura della INsicurezza che talvolta ha come epiligo l'incidente (nel nostro caso, l'incidente aereo) che io non perdono.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Tiennetti »

davymax ha scritto:Dell'avviso del gear non mi ero ancora occupato anche perchè "landing gear must go down" non esiste...

TOO LOW GEAR può essere, soprattutto sapendo che...............se il RA 1 non funziona anche il GPWS ne è influenzato. In questo caso però se avevano il gear down non so perchè suonasse Too low gear...e comunque si può inibire con uno switch.

Essendo arrivati alti probabile che alle 5 nm non fossero a 1500 ft ground.
Da quello che ho capito il "TOO LOW GEAR" ha suonato intorno ai famosi 1950ft, quando il R/A é impazzito ed ha quindi pensato che l'aereo fosse a -8 piedi con il carrello dentro
Il TOO LOW GEAR si puó silenziare? Non c'é un warning semplice di "-horn- LANDING GEAR"??

Questo é l'inviluppo (é per un 727, peró normalmente sono molto simili) in cui possiamo avere l'avviso "TOO LOW GEAR"
http://www.boeing-727.com/Data/systems/ ... html#MODE4
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da davymax »

Tiennetti ha scritto:
davymax ha scritto:Dell'avviso del gear non mi ero ancora occupato anche perchè "landing gear must go down" non esiste...

TOO LOW GEAR può essere, soprattutto sapendo che...............se il RA 1 non funziona anche il GPWS ne è influenzato. In questo caso però se avevano il gear down non so perchè suonasse Too low gear...e comunque si può inibire con uno switch.

Essendo arrivati alti probabile che alle 5 nm non fossero a 1500 ft ground.
Da quello che ho capito il "TOO LOW GEAR" ha suonato intorno ai famosi 1950ft, quando il R/A é impazzito ed ha quindi pensato che l'aereo fosse a -8 piedi con il carrello dentro
Il TOO LOW GEAR si puó silenziare? Non c'é un warning semplice di "-horn- LANDING GEAR"??

Questo é l'inviluppo (é per un 727, peró normalmente sono molto simili) in cui possiamo avere l'avviso "TOO LOW GEAR"
http://www.boeing-727.com/Data/systems/ ... html#MODE4
TOO LOW GEAR è l'avviso con voce del GPWS legato al radio altimetro e al carrello ed è silenziabile con uno switch (ma solo in casi non-normal) mentre c'è l'horn acustico (suono continuo) che non è legato al RA ma solo alla posizione dei flap e del carrello (landing configuration warning) silenziabile con un pulsantino quando vuoi, quindi lo escluderei visto che il gear era down (o mi sbaglio?)
"They say every man dies twice, once when his body goes and again, when his name is uttered for the last time."

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Flyingblueboy »

Carissimi,
grazie a tutti delle considerazioni tecniche, io non sono del settore, sono un cliente, un passeggero.. se vogliamo attento.

Negli ultimi due anni ho volato con la turkish diverse volte, per lavoro, ed un paio sono anche stato upgradato in business, ho volato sempre dall'europa alla turchia anche con KL, AZ, LH e BA...

Adesso faccio le mie considerazioni:
gli aerei turkish sulla tratta sono tutti praticamente nuovi, le hostess cordiali e di bella presenza, gli aerei in orario, il servizio a bordo eccelso (non c'e' compagnia europea che io conosca che offra un catering allo stesso livello, nemmeno su tratte piu' lunghe.. per semplicita' facciamo un raffronto nella turistica, per la business non mi esprimo ma comunque nulla da eccepire). Quello che mi e' stato contestato, a bordo, una sola volta, poi ho imparato, e' che loro non ammettono l'uso di qualunque apparato eletronico come lettore MP3 o telefono multimediale nemmeno in modalita' 'volo', il famoso flight mode, a detta dell'assistente di volo per ragioni di sicurezza, al mio scetticismo mi ha rimandato alla loro rivista di bordo, che effettivamente e' alquanto svizzera e perentoria: apparecchi elettronici forbidden!

Ora io mi chiedo, se una compagnia e' cosi' attenta alla sicurezza, come e' possibile che in cabina avvenga una cosa e nel cockpit/a terra un altra?

Come puo' una compagnia porre grande enfasi sul catering (scusate ma farsi umiliare in cucina dai turchi.. siamo anche noi mediterranei.. e' un discorso anche di promozione turistica: le olive turche, l'olio d'oliva turco, il pasticcio di pomodori e melanzane (turche direi) e le noccioline turche che a loro detta fanno bene al cuore.. ed i formaggi turchi tipo robiole fresche/feta) e quindi spendere, daccordo che il costo della vita in turchia e' piu' basso, non venite a dirmi che in sicilia non possiamo fare altrettanto e su AZ mangi i MINI sandwich fatti a varese col pan carre'... parimenti evidenziare che hanno una attenzione alla sicurezza vedi MP3 e poi, se ne vanno in giro con gli altimentri che fanno le bizze ? mi sembra il tuniter..
Allora a livello di procedure o attenzione alla sicurezza nel cockpit, non ci siamo pertanto bocciati in maintenance, best practice e attitude/cultura della sicurezza. (vogliamo riassumentre con un appunto al training dei piloti?)
Ma non ho finito: questa leggerezza di cui sopra li' dispenserebbe dall'evitare di condurre prove al limite della sicurezza durante un volo passeggeri: innanzitutto dovresti sapere come pilota, e come coopilota dovresti ricordarglielo, che se hai uno strumento guasto l'auto landing non lo fai (e se non lo sai perche' sul book non era scritto allora si ricade al caso 1: maintenance e cultura della sicurezza della aviolinea insufficiente, fosse per me banditi dai cieli europei finche' non si regolano.. gli va bene che sono morti in pochi, se no meriterebbero di finire come la elios), inoltre sebbene tu stia facendo lezione nel cockpit, in pancia hai sempre quei 120/140 clienti paganti che vogliono tornare a casa sani e salvi.. non riesci a finire la lezione oggi: scusate ma a me cosa me ne frega della tua lezione, io voglio volare a casa sano e salvo.. questo atteggiamento e' scellerato.. ed il risultato lo abbiamo visto.
Mi aspetto una bella multa alla turkish ed un regime di ispezioni intransigente, stile indonesia.. se non vedo questo, personalmente io sulla turkish cerchero' di evitare di mettere piede, sebbene ribadisco, come passeggero, nessuna compagnia europea mi ha mai trattato meglio..(e quelle che uso su quella tratta ve le ho citate, non ci sono paragoni con atlas o easy perche' non le uso..)
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da aetio57 »

Flyingblueboy ha scritto:Carissimi,
grazie a tutti delle considerazioni tecniche, io non sono del settore, sono un cliente, un passeggero.. se vogliamo attento.

Negli ultimi due anni ho volato con la turkish diverse volte, per lavoro, ed un paio sono anche stato upgradato in business, ho volato sempre dall'europa alla turchia anche con KL, AZ, LH e BA...

Adesso faccio le mie considerazioni:
gli aerei turkish sulla tratta sono tutti praticamente nuovi, le hostess cordiali e di bella presenza, gli aerei in orario, il servizio a bordo eccelso (non c'e' compagnia europea che io conosca che offra un catering allo stesso livello, nemmeno su tratte piu' lunghe.. per semplicita' facciamo un raffronto nella turistica, per la business non mi esprimo ma comunque nulla da eccepire). Quello che mi e' stato contestato, a bordo, una sola volta, poi ho imparato, e' che loro non ammettono l'uso di qualunque apparato eletronico come lettore MP3 o telefono multimediale nemmeno in modalita' 'volo', il famoso flight mode, a detta dell'assistente di volo per ragioni di sicurezza, al mio scetticismo mi ha rimandato alla loro rivista di bordo, che effettivamente e' alquanto svizzera e perentoria: apparecchi elettronici forbidden!

Ora io mi chiedo, se una compagnia e' cosi' attenta alla sicurezza, come e' possibile che in cabina avvenga una cosa e nel cockpit/a terra un altra?

Come puo' una compagnia porre grande enfasi sul catering (scusate ma farsi umiliare in cucina dai turchi.. siamo anche noi mediterranei.. e' un discorso anche di promozione turistica: le olive turche, l'olio d'oliva turco, il pasticcio di pomodori e melanzane (turche direi) e le noccioline turche che a loro detta fanno bene al cuore.. ed i formaggi turchi tipo robiole fresche/feta) e quindi spendere, daccordo che il costo della vita in turchia e' piu' basso, non venite a dirmi che in sicilia non possiamo fare altrettanto e su AZ mangi i MINI sandwich fatti a varese col pan carre'... parimenti evidenziare che hanno una attenzione alla sicurezza vedi MP3 e poi, se ne vanno in giro con gli altimentri che fanno le bizze ? mi sembra il tuniter..
Allora a livello di procedure o attenzione alla sicurezza nel cockpit, non ci siamo pertanto bocciati in maintenance, best practice e attitude/cultura della sicurezza. (vogliamo riassumentre con un appunto al training dei piloti?)
Ma non ho finito: questa leggerezza di cui sopra li' dispenserebbe dall'evitare di condurre prove al limite della sicurezza durante un volo passeggeri: innanzitutto dovresti sapere come pilota, e come coopilota dovresti ricordarglielo, che se hai uno strumento guasto l'auto landing non lo fai (e se non lo sai perche' sul book non era scritto allora si ricade al caso 1: maintenance e cultura della sicurezza della aviolinea insufficiente, fosse per me banditi dai cieli europei finche' non si regolano.. gli va bene che sono morti in pochi, se no meriterebbero di finire come la elios), inoltre sebbene tu stia facendo lezione nel cockpit, in pancia hai sempre quei 120/140 clienti paganti che vogliono tornare a casa sani e salvi.. non riesci a finire la lezione oggi: scusate ma a me cosa me ne frega della tua lezione, io voglio volare a casa sano e salvo.. questo atteggiamento e' scellerato.. ed il risultato lo abbiamo visto.
Mi aspetto una bella multa alla turkish ed un regime di ispezioni intransigente, stile indonesia.. se non vedo questo, personalmente io sulla turkish cerchero' di evitare di mettere piede, sebbene ribadisco, come passeggero, nessuna compagnia europea mi ha mai trattato meglio..(e quelle che uso su quella tratta ve le ho citate, non ci sono paragoni con atlas o easy perche' non le uso..)
ciao Flyingblueboy, ho letto con attenzione il tuo post. Posso comprendere le tue perplessità, i tuoi dubbi, i tuoi timori da passeggero, da utente, ma non condivido le tue conclusioni.
Mi aspetto una bella multa alla turkish ed un regime di ispezioni intransigente, stile indonesia..
io invece PRIMA mi aspetto un'indagine come Dio comanda, POI si vedrà il da farsi: processi sommari fatti sulla base di articoli di giornale o ipotesi strampalate campate per aria non fanno bene a nessuno.
ezio.
Per non dimenticare:

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Mattia TORRUSIO [14.05.2008]
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da JT8D »

Non è ancora il momento di passare a sanzioni, multe o cose del genere. L'indagine è appena cominciata, e noi stiamo facendo considerazioni su un preliminare uscito nei giorni scorsi, che non è certo la risposta definitiva sull'evento.

Ora l'importante è capire compiutamente cosa sia accaduto.
Un RA rotto non causa la caduta del velivolo: è un elemento di una catena formata da più maglie, che va ricostruita.
Questa considerazione suscita molti interrogativi, esposti nei post sopra, relativi al comportamento di chi occupava il cockpit. Come risulta strano che il problema si sia manifestato anche altre volte nei voli precedenti, ma che probabilmente non sia stato segnalato (altrimenti i piloti avrebbero dovuto aspettarsi anomalie nel comportamento).

Ma gli interrogativi non possono avere ancora una risposta, e quindi è assolutamente prematura qualunque sanzione o accusa verso la compagnia.

Paolo
"La corsa di decollo è una metamorfosi, ecco una quantità di metallo che si trasforma in aeroplano per mezzo dell'aria. Ogni corsa di decollo è la nascita di un aeroplano" (Staccando l'ombra da terra - D. Del Giudice)

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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da Flyingblueboy »

Grazie ragazzi... sara' l'emozione dei primi post.

Lo dico e lo ribadisco turkish come passeggero e' un ottima compagnia, ma volando vorrei stare tranquillo.. e ci sono delle cose da approfondire.

Come dite voi giustamente, dobbiamo aspattare la fine delle investigations..
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da guzzor6 »

maksim ha scritto: Per come la vedo io, VOLARE COSTA e chi vuole farlo DEVE TIRARE FUORI I SOLDI. Sennò, è meglio starsene a casa al caldo e al sicuro. Io la vedo così...
Sicuramente andrò controcorrente con questo post.
A mio avviso, troppo spesso, in questi casi, si finisce sempre per puntare il dito contro l'aspetto "manageriale" di una Compagnia, indicandolo come il vero "colpevole".
Io penso, da cliente, che più che accettare il fatto che volare costi, sia necessario, ogniqualvolta si mette piede dentro un a/m, che l'errore umano, del pilota, di chi fa manutenzione o degli ingegneri che hanno progettato il mezzo, sia possibile.
Il fatto che le statistiche indichino che è largamente più pericoloso per me salire ogni mattina sul mio scooter per venire in ufficio piuttosto che volare fino a San Francisco su un 747 mi fa continuare ad essere un utilizzatore del mezzo aereo.
In questo momento, come ogni giorno, volano centinaia di equipaggi di compagnie low-cost eppure, fortunatamente, ci ritroviamo a scrivere in questa sezione del forum solo "ogni tanto".
Non credo sia colpa di qualche manger se un equipaggio non sia riuscito ad interrompere la catena di eventi che hanno portato all'incidente.
Le norme che regolano le pause, le ore di volo, i turni non credo siano decise dalla singola compagnia, ma credo che qualcuno "al di sopra delle parti" le abbia stabilite e suppongo siano le stesse per tutti.
Non penso che il manager Pinco Palla possa decidere di far volare i suoi piloti più del dovuto o farli riposare meno di altre compagnie. Sbaglio? Ditemelo, perchè nel caso non salirò più su un aereo...
Da quanto si legge l'equipaggio di questo volo ha commesso tutta una serie di errori che ha portato al disastro. Non credo ci sia nulla di male nel dire che un pilota ha sbagliato, anche se l'errore in una professione come questa ha conseguenze differenti rispetto all'errore di un programmatore come me. Non ritengo giusto, ogni volta, tirare sempre fuori l'argomento "low-cost" per creare una sorta di "scudo" verso gli equipaggi.
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Re: incidente 738 TK a AMS

Messaggio da aetio57 »

guzzor6 ha scritto:
maksim ha scritto: Per come la vedo io, VOLARE COSTA e chi vuole farlo DEVE TIRARE FUORI I SOLDI. Sennò, è meglio starsene a casa al caldo e al sicuro. Io la vedo così...
Sicuramente andrò controcorrente con questo post.
A mio avviso, troppo spesso, in questi casi, si finisce sempre per puntare il dito contro l'aspetto "manageriale" di una Compagnia, indicandolo come il vero "colpevole".
Io penso, da cliente, che più che accettare il fatto che volare costi, sia necessario, ogniqualvolta si mette piede dentro un a/m, che l'errore umano, del pilota, di chi fa manutenzione o degli ingegneri che hanno progettato il mezzo, sia possibile.
Il fatto che le statistiche indichino che è largamente più pericoloso per me salire ogni mattina sul mio scooter per venire in ufficio piuttosto che volare fino a San Francisco su un 747 mi fa continuare ad essere un utilizzatore del mezzo aereo.
In questo momento, come ogni giorno, volano centinaia di equipaggi di compagnie low-cost eppure, fortunatamente, ci ritroviamo a scrivere in questa sezione del forum solo "ogni tanto".
Non credo sia colpa di qualche manger se un equipaggio non sia riuscito ad interrompere la catena di eventi che hanno portato all'incidente.
Le norme che regolano le pause, le ore di volo, i turni non credo siano decise dalla singola compagnia, ma credo che qualcuno "al di sopra delle parti" le abbia stabilite e suppongo siano le stesse per tutti.
Non penso che il manager Pinco Palla possa decidere di far volare i suoi piloti più del dovuto o farli riposare meno di altre compagnie. Sbaglio? Ditemelo, perchè nel caso non salirò più su un aereo...
Da quanto si legge l'equipaggio di questo volo ha commesso tutta una serie di errori che ha portato al disastro. Non credo ci sia nulla di male nel dire che un pilota ha sbagliato, anche se l'errore in una professione come questa ha conseguenze differenti rispetto all'errore di un programmatore come me. Non ritengo giusto, ogni volta, tirare sempre fuori l'argomento "low-cost" per creare una sorta di "scudo" verso gli equipaggi.
credimi, non è facile risponderti in due parole, dato che hai in parte ragione, ma...
considerando che TUTTO IL MONDO E' PAESE, e che ... <<< (press here)
tira tu le conclusioni...
ezio.
Per non dimenticare:

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Mattia TORRUSIO [14.05.2008]
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