Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

[JT8D]

...dunque confermi che l'intervento ha messo fuori uso il TOWS? ...o é il problema a monte non individuato ad averlo fatto? (che questo non m'é chiaro)

Secondo me il relè era già difettoso, prova ne è il rat probe che si riscaldava a terra, e quindi il tows era già fuori uso.
Se vogliamo trovare l'errore nell'intervento, è stato quello di non trovare il guasto a monte, il relè, limitandosi a intervenrie sul breaker.

...siamo sicuri di questo "al limite" Paolo ? ...che a volte, da profano, mi sembra che anche chi gli aerei li costruisce non sia esattamente certo di quello che avviene in caso di failure...di come si propagano i malfunzionamenti...l'esatta catena degli accadimenti...é una domanda

Il sistema di azionamento dei flap e slat è meccanico e idraulico: una serie di cavi trasmettono il movimento dalla leva all'unità idraulica che aziona poi il dispositivo.
Non vi sono connessioni tra il sistema del tows e il sistema di azionamento.

Paolo

[a_ndrea]

Però tutto ciò interessa il TOWS, che poteva essere l'ultima barriera, l'ultimo ostacolo affinchè la "traiettoria dell'incidente" non attraversarsassee tutte le difese.

...dunque confermi che l'intervento ha messo fuori uso il TOWS? ...o é il problema a monte non individuato ad averlo fatto? (che questo non m'é chiaro)

Da quanto avevo letto finora, mi sembra di aver capito, invece, (sintetizzo al massimo) che l'intervento tecnico si e' limitato a risolvere "al volo" un problema notato dall'equipaggio (surriscaldamento) senza indagare il motivo che lo aveva generato (il relais che serve anche a far funzionare l'allarme di errata configurazione).

Quanto all'errore umano, nonostante mi riesca difficile immaginare che siano state "bucate" tre checklist, le considerazioni automobilistiche di Valerio mi riportano alla memoria di quante volte ci capita di avviare il motore con marcia ingranata e frizione su... o uscire dalla macchina lasciando i fari accesi (nonostante il cicalino che ce lo ricorda), etc etc. Una routine automatica, che compiamo diverse volte al giorno ma che, ogni tanto, riusciamo a fallire.

[Ospite]

Se slat e flap erano correttamente in posizione, anche con il TOWS fuori uso, l'incidente non sarebbe accaduto. E l'intervento tecnico al limite avrebbe avuto ripercussioni solo sugli allarmi.

Quindi sicuramente (si fa per dire) han dimenticato su slat e flaps. Chissa'.
Sinceramente ci sto capendo poco.

[fastfreddy]

Ok, grazie...anche a Tiennetti...ora é chiaro

Il sistema di azionamento dei flap e slat è meccanico e idraulico: una serie di cavi trasmettono il movimento dalla leva all'unità idraulica che aziona poi il dispositivo.
Non vi sono connessioni tra il sistema del tows e il sistema di azionamento.

...quindi, se in nessun modo il famoso problema a monte (o altri) può aver manomesso questo sistema di azionamento, o c'era un difetto pure quì (il che sarebbe allucinante) oppure non possono aver fatto altro che dimenticare di configurare l'aereo correttamente...come diceva Valerio...o sbaglio?

[Valerio Ricciardi]

Daje... é stato il problema a monte
E' un albero, il tronco é il ground sensing che si separa in diversi rami che sono i relais a esso connessi
Uno di questi rami é l'R2-5 da cui si dividono altri 4 rami
Uno é il TOWS e un altro é il RAT Heater, oltre al Avionic Fan e al AC X-Tie
Il ramo a monte era spezzato, facendo funzionare in modo erroneo gli altri 4 rami piú piccoli
Anche se tu rimuovi il ramo del RAT Heater, quello del TOWS non riceveva comunque linfa dal R2-5

Quello che scrivi è chiarissimo.
Questo non è affatto in contraddizione con quanto inizio a sospettare.

Significa: l'aereo ha decollato senza che il TOWS fosse in grado di fare il suo mestiere (avvisare se l'aereo è o meno aerodinamicamente configurato in modo compatibile con il decollo).

A questo punto, a valle di cio'

CASO 1)

a) i piloti eseguono correttamente tutte le checklist, azionano come prassi, abitudine, obbligo tecnico e risultato della checklist i comandi che dovevano posizionare flap e slat in modo adatto, ma ciò non accade perché il sistema per qualche causa ancora non individuata non agisce sugli attuatori

b) il TOWS (questo pare ormai assodato) omette di mettersi a strillare come un tacchino strozzato, i piloti non sono perciò edotti dell'inefficacia dell'azione attuata sui comandi, non possono - appena dato manette - udire il TOWS, dare un'occhiata veloce e abortire senza rischi il decollo e tornarsene in piazzola, completano la corsa di decollo ignari di come stiano messi gli ipersostentatori di un ala che non possono vedere dal cockpit, l'aereo decolla in configurazione incompatibile col sostentamento e ricade

CASO 2)

a) i piloti come ipotizzato da me alla fine di una catena di compiti complessi, in una condizione di ritardo, caldo e stress operativo accentuato omettono di fare il gesto fisico di configurare slat e flap, danno manetta e tentano il decollo

b) il TOWS parimenti omette di mettersi a strillare come un tacchino strozzato, i piloti non sono perciò edotti dell'errore, non possono - appena dato manette - udire il TOWS, dare un'occhiata veloce, abortire la corsa di decollo e ritentarla dopo aver correttamente azionato flap e slat, completano la corsa di decollo ignari di come stiano messi gli ipersostentatori di un ala che non possono vedere dal cockpit, l'aereo decolla in configurazione incompatibile col sostentamento e ricade

[Tiennetti]

Il rapporto preliminare dice esattamente ció che tu supponi nel CASO 2

Il grassetto su "l'ala che non possono vedere" non ha nessun significato

[Valerio Ricciardi]

Un ennesimo paragone automobilistico: solo dal 2002, quando ho acquistato la mia attuale automobile, e dal 2009, quando abbiamo acquistato quella più piccola per città e per mia moglie, dispoongo di vetture dotata di cicalino (fastidiosissimo e petulantissimo = molto efficace) che mi segnala, quando scendo dalla vettura, le luci di posizione/fari ecc lasciati accesi. Si mette a ronzare ogniqualvolta io apro la portiera per scendere, col quadro elettrico - comandato dalla chiave di accensione - in condizioni di "spento"; se il quadro è sottotensione, motore acceso o meno che sia, sta zitto.

Il quadro elettrico spento equivale, diciamo così, ad una condizione di "ground mode".

Bene, dai e dai la frequenza di occasioni in cui mi faccio sorprendere dal cicalino - il che vuol dire = mi stavo dimenticando le luci accese, sia pure solo quelle di posizione - è, delle due, pian piano aumentata.

Un angolino del mio cervello si è, secondo me, inconsciamente un po' adagiato sulla riserva mentale che se mi scordo le luci, il cicalino strilla. Perciò più facilmente di prima "salto le luci nella check list" quando scendo dalla macchina. Quando? Non di norma: quando ho fretta, quando ho perso tempo per parcheggiare e intanto se non mi spiccio mi chiude l'ufficio postale... quando ho altro, magari di "non positivo", per la testa.

Il cicalino è diventato come una babysitter che mi ricorda che non si deve andare a dormire senza aver lavato i dentini: perciò, sotto sotto sotto, è diseducativo. Mi alleggerisce in parte di una responsabilità.
Un tempo, dimenticare le luci di posizione accese mi accadeva, ma proprio... una volta ogni morte di papa: ogni volta, ciò significava batteria a terra, partenza in emergenza coi cavi, ricarica di dodici-sedici ore a basso amperaggio col caricabatterie la sera stessa.
Mentre che ci sia la prima o la retromarcia inserita e il freno a mano tirato - funzioni prive di WS, lo controllo in automatico sempre. Se no, in trent'anni di patente almeno una volta la macchina avrei dovuto tirarla fuori da una vicina cunetta. E invece questo non è mai successo, vedi caso.

[Valerio Ricciardi]

Il grassetto su "l'ala che non possono vedere" non ha nessun significato

Non volevo dargli un significato causale determinante né secondario, mi rifacevo a una ingenua domanda che feci proprio a te nel 2008: nel senso che, se l'errore fosse stato invece che ne so, dimenticarsi il finestrino scorrevole del cockpit aperto, almeno ci sarebbe stata una ulteriore possibilità di (casuale ma assai probabile) "controllo visivo", perché su una cosa che "non hai fatto" ti ci può letteralmente cadere l'occhio.

Eppure, una volta in un 737 che stava effettuando una serie di voli di test proprio lo scorrevole davanti/a sinistra del pilota è stato lasciato semiaperto, e si è finito di aprire di botto per gravità ben oltre la V1, precisamente durante la rotazione: non è successo nulla di grave, il pilota (immagino imbarazzatisssimo) ha completato come esiziale il decollo, controllato perfettamente l'aereo con un vento di tempesta che spazzava la cabina facendo volare in giro pezzi di carta, estremità di cravatte e quant'altro, è rientrato senza problemi.
Considerato che un pilota scelto per test di certificazione non è precisamente un pivellino con un PPL e trecento ore sugli ULM, ciò depone a favore dell'idea che in termini di errore tutto può succedere, ma proprio tutto.

Anche che la Queen Mary 2 una volta nella sua carriera parta da Southampton con una cima spessa 4 pollici ancora attaccata a terra a una bitta, e sradichi tre metri di banchina prima di capire e dare macchine indietro.

[sigmet]

Se vogliamo trovare l'errore nell'intervento, è stato quello di non trovare il guasto a monte, il relè, limitandosi a intervenrie sul breaker.

Paolo

E' un errore grave poiche' 'e' stato poi una delle cause latenti dell'incidente.Ma con questo non voglio dire (come forse qualcuno pensa) che la colpa sia grave,non faccio il giudice ma sono un semplice operatore della SV . La procedura Boeing prevedeva in caso di avaria al RAT probe Heater di controllare la funzionalita' degli altri impianti connessi al relais difettoso. La cosa non e' stata fatta. L'errore non e' nell'estrazione del breaker ma nella procedura in se.Se la procedura Spanair non lo prevedeva e l'intervento del tecnico e' stato formalmente corretto l'errore e' nella compilazione del manuale di manutenzione Spanair ma evidentemente anche il CIAIAC l'ha approvata erroneamente. Da quello che ho letto Il computer della manutenzione avrebbe dovuto dare un avviso di fermo macchina dopo tre interventi consecutivi (da altre fonti ho appreso addirittura di 4 avarie allo stesso componente segnalate il giorno precedente) ma per via del software infettato ,il "trigger" e' passato inosservato.
Ma un tecnico addestrato (IMHO) dovrebbe mettersi in allarme da solo leggendo sulle pagine precedenti dell'ATL di 4 interventi sullo stesso item.Noi che non siamo tecnici adesso abbiamo imparato tutto su quali siano i pericoli di una avaria relativa al relais R2-5.
Errore e' stato quello dell'equipaggio nell'esecuzione della(e) check list (e qui potremmo parlare per ore) e della "flawless in overall supervision" (see what you want to see). Probabilmente altri errori e minacce sono da ricercarsi nell'area dell'organizzazione come dell'addestramento.Per questi motivi oggi il CRM viene integrato dal TEM (threat and error management) dove si impara come riconoscere,gestire e annullare l'errore (che non potra' mai essere eliminato del tutto) il quale , se non opportunamente corretto, puo' portare a conseguenze estreme.Come e' accaduto nel caso del volo Spanair.

[fastfreddy]

Errore e' stato quello dell'equipaggio nell'esecuzione della(e) check list (e qui potremmo parlare per ore)

...a proposito di ciò, visto che queste disussioni tecniche servono anche a informare gli ingoranti come me...una domanda: non avrebbe più senso oggi come oggi avere un banalissimo software che controlla il profilo alare tramite una telecamera? ...che rimanda in cabina le immagini delle ali come ulteriore verifica visuale? ...non dico di abbandonare la check list, ma di implementarla con questo ulteriore passaggio, giacché oggi il più delle volte é una verifica che va fatta al "buio" se gli allarmi sono fuori uso...

Ok, stiamo parlando di una macchina non più recente, ma su un A320 esiste qualcosa del genere? (non mi sembra)...ormai anche sulle automobili (Valerio docet ) ci sono telecamere attorno al veicolo per vedere fisicamente quello che accade...sull'A380 ce ne sono a mò di Disneyland anche per i passeggeri...

[Ospite]

Ok, stiamo parlando di una macchina non più recente, ma su un A320 esiste qualcosa del genere?

No, però in modalità FCTL sull'ECAM puoi vedere in che posizione sono tutte le superfici (compresi gli speedbrake) e sul System Display la posizione di slat e flaps (ma quest'ultima indicazione c'è su tutti gli aerei).

[Tiennetti]

...
La procedura Boeing prevedeva in caso di avaria al RAT probe Heater di controllare la funzionalita' degli altri impianti connessi al relais difettoso. La cosa non e' stata fatta. L'errore non e' nell'estrazione del breaker ma nella procedura in se.Se la procedura Spanair non lo prevedeva e l'intervento del tecnico e' stato formalmente corretto l'errore e' nella compilazione del manuale di manutenzione Spanair ma evidentemente anche il CIAIAC l'ha approvata erroneamente.

Chi ha detto che la procedura di Spanair non lo prevedeva? I manuali del costruttore non puoi cambiarli a tuo piacimento.

Da quello che ho letto Il computer della manutenzione avrebbe dovuto dare un avviso di fermo macchina dopo tre interventi consecutivi (da altre fonti ho appreso addirittura di 4 avarie allo stesso componente segnalate il giorno precedente) ma per via del software infettato ,il "trigger" e' passato inosservato.

Altro "rumour" assolutamente non ufficiale

Ma un tecnico addestrato (IMHO) dovrebbe mettersi in allarme da solo leggendo sulle pagine precedenti dell'ATL di 4 interventi sullo stesso item.

Assolutamente vero e sacrosanto

[Tiennetti]

...
non avrebbe più senso oggi come oggi avere un banalissimo software che controlla il profilo alare tramite una telecamera? ...che rimanda in cabina le immagini delle ali come ulteriore verifica visuale?
...

Poi mettiamo una camera per vedere se le ruote sono gonfie, i freni in buono stato, il timone dritto e se i motori girano bene... ???
Gli strumenti per monitorare queste cose ci sono, con indicazioni e avvisi.
Bisogna ovviamente saper guardare le indicazioni che ci vengono date

[fastfreddy]

Poi mettiamo una camera per vedere se le ruote sono gonfie, i freni in buono stato, il timone dritto e se i motori girano bene... ???

...mi verrebbe da dire, no...noi stavamo ipotizzando una dimenticanza, non un difetto di funzionamento (se poi saltasse fuori un difetto ai comandi delle superfici, sarebbe un altro discorso).

A me tutto sommato non farebbe schifo vedere fisicamente, attraverso un'immagine HD, la configurazione reale dell'aereo (la gomma sgonfia o il portello aperto li controlla già un uomo a terra...come stanno messe le ali in pista dipende solo da te che sei in cabina davanti a una strumentazione e accanto a delle leve) ...ci sono macchine altrettanto complesse che, nonostante abbiano sensori e impianti avanzati, si affidano anche a questa semplice tecnologia ...a volte "vedere" é fondamentale ...la NASA piazza telecamere ovunque attorno allo Shuttle (grazie a una telecamera hanno veramente capito che si staccavano le piastrelle dello scudo termico ...i sensori rilevavano un "generico" innalzamento della temperatura) ...ma sei tu che fai il pilota; quindi se tu per primo pensi che sia una complicazione inutile, ovviamente mi fido ...e posso ben capire che non ha nemmeno senso complicare all'infinito un aereo ...questo lo capisco bene.

[sigmet]

Chi ha detto che la procedura di Spanair non lo prevedeva?

Se lo prevedeva perche' non e' stato fatto?

I manuali del costruttore non puoi cambiarli a tuo piacimento.

Invece Si',purche' vengano autorizzati e certificati dall'autorita' aeronautica.

Altro "rumour" assolutamente non ufficiale

Difatti ho detto solo di averlo letto;era solo per dire che comunque sarebbe stato un fattore relativamente ininfluente.

[Zapotec]

Poi mettiamo una camera per vedere se le ruote sono gonfie, i freni in buono stato, il timone dritto e se i motori girano bene... ???

...mi verrebbe da dire, no...noi stavamo ipotizzando una dimenticanza, non un difetto di funzionamento (se poi saltasse fuori un difetto ai comandi delle superfici, sarebbe un altro discorso).

A me tutto sommato non farebbe schifo vedere fisicamente, attraverso un'immagine HD, la configurazione reale dell'aereo (la gomma sgonfia o il portello aperto li controlla già un uomo a terra...come stanno messe le ali in pista dipende solo da te che sei in cabina davanti a una strumentazione e accanto a delle leve) ...ci sono macchine altrettanto complesse che, nonostante abbiano sensori e impianti avanzati, si affidano anche a questa semplice tecnologia ...a volte "vedere" é fondamentale ...la NASA piazza telecamere ovunque attorno allo Shuttle (grazie a una telecamera hanno veramente capito che si staccavano le piastrelle dello scudo termico ...i sensori rilevavano un "generico" innalzamento della temperatura) ...ma sei tu che fai il pilota; quindi se tu per primo pensi che sia una complicazione inutile, ovviamente mi fido ...e posso ben capire che non ha nemmeno senso complicare all'infinito un aereo ...questo lo capisco bene.

Non è stato scritto in chiaro nei post precedenti, ma ci sono degl inidicatori in cockpit che seganalano tramite delle "spie" luminose (nelle ultime versioni dell'avionica, prima erano a lancetta), la posizione reale dei flap. Forse è ancora meglio della telecamera che darebbe solo l'informazione che i flap sono "mossi" dalla posizione di riposo, senza darne la reale apertura.
Nelle pagine centrali del presente thread ci sono altre indicazioni su questo sistema.
Io ho cercato di verificare autonomamente e mi pare che sia un sistema molto semplice e a prova di "errore" o guasto. Nel momento in cui c'è alimentazione, un insieme di contatti si chiude in corrispondenza della posizione meccanica dei flap e tali contatti attivano la lucetta corrispondente in cabina. Se mancasse tensione le lucette non si accendono.

ciao !

[fastfreddy]

Forse è ancora meglio della telecamera che darebbe solo l'informazione che i flap sono "mossi" dalla posizione di riposo, senza darne la reale apertura.

...no, beh...per restare in ambito automobilistico, oggi esistono sistemi che riconoscono gli oggetti, determinano a che distanza stanno e tracciano un profilo di fuga in tempo reale (ovviamente secondo logiche preimpostate).







Si potrebbe tranquillamente avere un controllo via software della precisa posizione delle superfici al centimetro con tanto di rimando sui monitor...ma se non hanno ancora adottato un sistema come quello che immagino io, facile che si tratti di una stupidaggine

[a_ndrea]

Alla fine, credo che abbia ragione (imho) Zapotec e qualcun altro che ha detto le stesse cose in precedenza: gli indicatori ci sono, tutto sta guardarli attentamente.
Una telecamera, per quanto precisa, puo' solo farti vedere se flap e slat sono aperti o meno (forse se i flap sono aperti poco o tanto), ma, anche stando sotto l'aereo, e' difficile valutare a quale tacca siano, a vista.
Un controllo via software ridonderebbe gia' un sistema di spie (e la posizione del comando) che, comunque, esiste ed ha sempre funzionato.
Alla fine, se la spia di dice un'estensione X, coerente con la posizione della leva, ed il software collegato alla telecamera, quella Y... a chi dai retta?

[fastfreddy]

Alla fine, credo che abbia ragione (imho) Zapotec e qualcun altro che ha detto le stesse cose in precedenza: gli indicatori ci sono, tutto sta guardarli attentamente.

...ma si infatti...era solo una suggestione...se in aeronautica ancora nessuno l'ha fatto (e di sicuro ci avranno anche pensato) é perché si tratta di una tecnologia poco interessante, poco affidabile, difficilmente implementabile e che probabilmente é lungi dal poter rispettare i livelli di sicurezza richiesti...

Una telecamera, per quanto precisa, puo' solo farti vedere se flap e slat sono aperti o meno (forse se i flap sono aperti poco o tanto), ma, anche stando sotto l'aereo, e' difficile valutare a quale tacca siano, a vista.

...questo sarebbe il minore dei problemi...un software abbastanza banale può riconoscere facilmente il profilo dell'ala...così come uno da 4 soldi (ovviamente ne servirebbe uno molto più raffinato e affidabile) riconosce il profilo di quella curva che l'auto del secondo esempio si appresta a fare in retromarcia...suggerendoti anche la traiettoria giusta per non impattare...

...al di là della mia idea "originale" (per così dire), queste sono tecnologie che stanno prendendo piede in tanti campi...nei luoghi sensibili, per esempio, com'é un aeroporto, sono proprio sistemi come questi che riconoscono la presenza di comportamenti sospetti...il famoso bagaglio abbandonato viene riconosciuto dal sistema di sorveglianza per mezzo di una telecamera e di un software che elabora le immagini catturate...

Alla fine, se la spia di dice un'estensione X, coerente con la posizione della leva, ed il software collegato alla telecamera, quella Y... a chi dai retta?

...peraltro non credo sia nemmeno prevista la ridondanza tra tecnologie così differenti (mi sa che non é nemmeno da considerare una vera e propria ridondanza)

[Talpo71]

(mi sa che non é nemmeno da considerare una vera e propria ridondanza)

Al contrario... penso che quando uno o piu' sistemi diversi hanno lo stesso fine (in questo caso il controllo dei flaps/slat) si parla proprio di ridondanza....

Inoltre penso che troppe informazioni confondano chi sta ai comandi.... informazioni complesse come le immagini di una telecamera che controlla via software la corretta apertura degli ipersostentatori, in aggiunta agli indicatori gia' presenti credo che sia veramente troppo...

Direi che quello che c'e' va piu' che bene....

Forse e' piu' utile capire perche' sono state bucate, se sono state bucate, tre checklist che richiedono il controllo dei flap...

Claudio

EDIT Slo: Immagine rimossa poiché provocava allarmi di protezione alla navigazione.

[JT8D]

Forse e' piu' utile capire perche' sono state bucate, se sono state bucate, tre checklist che richiedono il controllo dei flap...

Durante quel volo l'esecuzione delle Checklist non è stata correttamente eseguita. Dall'analisi del CVR si evince che durante l'After Start Checklist l'item relativo ai flap/slat è stato omesso. Durante la Takeoff Imminent Checklist il f/o effettua la verifica della posizione e la conferma.
Ma ciò che descrive l'FDR, cioè che slat e flap sono rimasti sempre retratti, contraddice ciò che è stato detto.
Come già detto, dal preliminary, sembra che la leva sia sempre rimasta in up ret position. E comunque l'f/o dovrebbe aver controllato anche gli indicatori in cockpit, che si basano su un sistema di rilevazione della posizione formato da due sistemi indipendenti tra le due semiali, e indipendente dal sistema di azionamento.

E qui si entra in tematiche di HF per cercare di spiegare questo comportamento, gli errori nell'esecuzione delle Checklist, il f/o che ha creduto di vedere ciò che si attendeva di vedere, ma che in realtà non era verificato in quel momento.

Paolo

[Gioi]

Consiglio fortemente a tutti la visione di un bellissimo film:

Titolo: Whisky Romeo Zulu

E' basato sull'incidente del volo 3142 della LAPA (compagnia aerea Argentina).

A me personalmente ha impressionato per la realtà dell'atmosfera vissuta dai naviganti e che il regista è riuscito a ricreare nel film in modo veramente vero... poi ho scoperto che il regista/attore principale Enrique Piñeyro è un ex-comandante di questa compagnia che si licenziò solo 2 mesi prima dell'incidente in questione dopo aver ricevuto vessazioni e ricatti vari a seguito di diverse denunce e rapporti inerenti la sicurezza volo.

Purtroppo credo non ci sia una versione italiana, il film che ho visto io è in lingua originale (spagnolo) con sottotitoli in inglese, non sono una cima in spagnolo anzi... ma è abbastanza compresibile, quindi non scoraggiatevi.

Qualche riferimento:



http://www.cduniverse.com/productinfo.asp?pid=7527491

http://blog.panorama.it/mondo/tag/whisky-romeo-zulu/

http://en.wikipedia.org/wiki/LAPA_Flight_3142

buona notte. e ben ritrovati.

Visto ieri sera. Davvero un bel film che rende l'idea delle pressioni che possono esserci in seno ad una compagnia!

Tra l'altro, scaricando il film, ho scoperto che - sempre Piñeyro - ha anche fatto un documentario che accenna allo stesso incidente. Ho visto anche quello ed è davvero moooolto interessante. Oltre alle cause dirette relative all'incidente (cattiva manutenzione, formazione dei piloti e CRM), fa un excursus sulla situazione dell'aviazione civile argentina e di tutti i problemi ad essa collegati... a me alcuni episodi (documentati con registrazioni e documenti vari riprodotti nel documentario) han fatto gelare il sangue nelle vene

Il titolo del documentario è: Fuerza aérea sociedad anónima

[lupomartino]

Ho recentemente visitato la cabina di un freccia rossa (cosa c'entra? Ora ci arrivo). Il freccia rossa va fino a circa 300 chilometri all'ora e di fatto è un aereo che vola rasoterra. L'intera cabina di guida è derivata dalla migliore tecnologia aereonautica. Il macchinista (gentilissimo) era anche un pilota con 400 ore di volo (no strumentale).
Tra le altre cose mi ha detto che i macchinisti conoscono alla perfezione ogni parte meccanica e software del loro treno, in pratica sanno non solo guidarlo ma riescono a prevedere anche le conseguenze di ogni problema tecnico. E poi mi aggiunge:
"Questo a differenza dei piloti di linea, che delegando ogni cosa alla manutenzione, di fatto sanno volare, conosco la macchina, ma non sanno immaginare le conseguenze disastrose di un piccolo problema, sorto nell'interno della macchina..."
Vi domando:
1) E' vero quello che il macchinista mi ha raccontato.
2) Se è vero, forse anche questo particolare può avere influenzato la catena di errori e "Sfighe" che ha portato al disastro....

[Tiennetti]

Non só quanto sia profondo la conoscenza dei sistemi di un macchinista, ma credo sinceramente che non siamo molto distante da quella che un pilota di linea abbia del proprio aereo

E comunque un treno, por molto veloce che sia, stá attaccato a terra e si ha tempo di pensare... sa differenza di un aereo dove sei limitato da decine di parametri e dal tempo

[tartan]

Ho recentemente visitato la cabina di un freccia rossa (cosa c'entra? Ora ci arrivo). Il freccia rossa va fino a circa 300 chilometri all'ora e di fatto è un aereo che vola rasoterra. L'intera cabina di guida è derivata dalla migliore tecnologia aereonautica. Il macchinista (gentilissimo) era anche un pilota con 400 ore di volo (no strumentale).
Tra le altre cose mi ha detto che i macchinisti conoscono alla perfezione ogni parte meccanica e software del loro treno, in pratica sanno non solo guidarlo ma riescono a prevedere anche le conseguenze di ogni problema tecnico. E poi mi aggiunge:
"Questo a differenza dei piloti di linea, che delegando ogni cosa alla manutenzione, di fatto sanno volare, conosco la macchina, ma non sanno immaginare le conseguenze disastrose di un piccolo problema, sorto nell'interno della macchina..."
Vi domando:
1) E' vero quello che il macchinista mi ha raccontato.
2) Se è vero, forse anche questo particolare può avere influenzato la catena di errori e "Sfighe" che ha portato al disastro....

Io non so dirti se quello che ha affermato riguardo ai macchinisti sia vero, di sicuro la generalizzazione che ha fatto sui piloti di linea che non sanno cosa possa succedere agli aerei in caso di guasto è una emerita ca***ta.

[flyingbrandon]

1) E' vero quello che il macchinista mi ha raccontato.
2) Se è vero, forse anche questo particolare può avere influenzato la catena di errori e "Sfighe" che ha portato al disastro....

Rispondo alla 1)...se ti dovesse ricapitare questo gentilissimo macchinista....digli pure di continuare a fare il suo lavoro...

[lupomartino]

REcepito il messaggio, in altre parole i piloti che sono precipitati in rotazione perchè senza flap inseriti, erano a conoscenza del fatto che il guasto avrebbe potuto procurare un problema anche in questo maledetto relais come dire "a monte di tutto" che poi ha impedito di fare scattare l'allarme di mancato abbassamento flap...

In altre parole un pilota quando ha un'abilitazione al volo con la macchina x, ha conoscenza non dico ottima, ma molto buona, anche del c.d "libretto d'istruzioni e riparazioni" consegnato alla compagnia aerea da parte della fabbrica costruttrice dell'aereo stesso.
Quindi io pilota tal de tali, se mi arriva un report di riparazione, mi posso anche fermare in taxi e chiedere perchè la manutenzione si è fermata al punto y e non è stata completata fino al punto z... Perchè porca **** a questo punto non volo più sicuro finchè non danno un'occhiata anche a z....

Ps: non voglio fare le pulci ai poveri piloti, cerco solo di capire come funziona questo bellissimo mestiere.

[Tiennetti]

Beh, conoscenza cell'hai, ma non fino al punto di sapere ogni singolo relais cosa controlla... ovviamente adesso tutti i piloti di MD80 sanno che il R2-5 controlla 4 cose etc etc... ma é impossibile, e operativamente "inutile" sapere il 2-4 2-6... 2-45... 5-90....

[JT8D]

REcepito il messaggio, in altre parole i piloti che sono precipitati in rotazione perchè senza flap inseriti, erano a conoscenza del fatto che il guasto avrebbe potuto procurare un problema anche in questo maledetto relais come dire "a monte di tutto" che poi ha impedito di fare scattare l'allarme di mancato abbassamento flap...

In altre parole un pilota quando ha un'abilitazione al volo con la macchina x, ha conoscenza non dico ottima, ma molto buona, anche del c.d "libretto d'istruzioni e riparazioni" consegnato alla compagnia aerea da parte della fabbrica costruttrice dell'aereo stesso.
Quindi io pilota tal de tali, se mi arriva un report di riparazione, mi posso anche fermare in taxi e chiedere perchè la manutenzione si è fermata al punto y e non è stata completata fino al punto z... Perchè porca **** a questo punto non volo più sicuro finchè non danno un'occhiata anche a z....

Ps: non voglio fare le pulci ai poveri piloti, cerco solo di capire come funziona questo bellissimo mestiere.

Innanzitutto la mancata discesa dei Flap non dipende dal Relè 2-5. I flap non sono scesi perchè la leva non è stata mossa oppure per un problema nel sistema di azionamento (per ora, e sottolineo per ora, sembra prevalere la prima ipotesi dalle prime evidenze). Il 2-5 in configurazione flight, cioè errata in quel momento, a terra, ha inibito gli allarmi in decollo del CAWS.

Un pilota conosce perfettamente i sistemi della macchina che porta, come funzionano, le loro interconnessioni, come agiscono e le conseguenze di una loro avaria.
Questo non vuol dire conoscere a memoria il maintenance manual, cosa che sarebbe abbastanza inutile per il Pilota, a cui non seve conoscere le procedure di riparazione di un determinato pezzo.
Ma le conseguenze di una avaria le conoscono eccome.
E comunque fattore fondamentale per una sicurezza elevata, a livello di tutta l'organizzazione, è un rapporto stretto e proficuo tra piloti e maintenance, con uno scambio di informazioni efficiente e proficuo per entrambi in modo che ognuno possa svolgere nel migliore dei modi il proprio compito, Pilota e Tecnico.

Paolo

[lupomartino]

Sono stato impreciso: quando mi riferivo al relè, intendevo dire che (come m'insegnate) il relè guasto ha inibito il segnale di pericolo, per i flap. In pratica i piloti non sono schizzati sul sedile, sentendo il segnale, perchè i relè guasto non ha fatto funzionare gli allarmi (credo d'aver capito, faccio un poco di fatica a seguirvi, non sono pilota, sono un appassionato con un poco d'infarinatura).
Ma quello che mi premeva sapere è che i piloti, pur conoscendo tutte le conseguenze di una possibile avaria (ci mancherebbe altro, non salire sugli aerei di linea), pur conoscendo bene la macchina, a volte di fronte ad un certificato di riparazione avvenuta (non so come si chiama in gergo), non sono in grado di riconoscere se la riparazione è stata fatta "ad opera d'arte".

Es: se il mio pc rallenta è probabile che sia dovuto ad un problema di registro, oppure ci vuole la formattazione.
Vado dal tecnico, il tecnico mi dice ok ora è a posto, mi fa vedere il lavoro che ha compiuto. Io mi fido del tecnico, ma non sono il grado di capire dal documento di lavoro se la correzione al registro o la formattazione è stata fatta ad opera d'arte. Lo scoprirò solo quando riapro il pc. Nel caso di lavoro mal fatto, poco male, ritorno dal tecnico. In caso di decollo, c'è il rischio di non potere più protestare con qualcuno....
Questo era il senso del mio post..

Aggiungo che la collaborazione continua e proficua tra piloti e riparatori, funziona solo se la compagnia lascia il tempo ai piloti e ai riparatori di scambiarsi i loro punti di vista, le loro esperienze, le loro conoscenze. Nel caso di questo incidente mi pare di capire che la compagnia aveva una fretta eccessiva a fare ripartire l'aereo. Quindi magari se la manteinance e i piloti si fossero scambiati informazioni, la catena degli eventi si sarebbe interrotta...

[pasubio]

Perdonatemi se intervengo in area tecnica, pur essendo nessuno, ma vorrei dire la mia in risposta al messaggio di lupomartino, con riferimento solo al senso del post.
Gli accenni tecnici che farò, vogliono essere solo ipotetici, non esprimono conoscenze del settore e, per questo, vi invito a censurarli nel caso fossero scorretti.

Sono d'accordo con lupo.
Nel caso dell'incidente, a mio parere, sarebbe stato importantissimo per i piloti sapere che l'intervento disapplicava (anche) l'allarme di configurazione decollo. E, se ciò può non far parte del bagaglio minimo di conoscenze dei naviganti, ad essi andava comunicato, nelle vie ufficiali.
Questo per indurli, da procedura, anche al controllo visivo dell'estensione dei flap/slat durante la chiamata della ck list, per la solita ed opportuna ragione della ridondanza.
Non può escludersi, infatti, un malfunzionamento dei leveraggi che sovrintendono la corretta fuoruscita dei citati sostentatori e, in questo caso, non avere il ritorno di un allarme potrebbe comportare gravi problemi nella delicata fase del decollo.

Non credo che i macchinisti conoscano a menadito le componenti tecniche delle macchine che conducono, ma, comunque sia, come ha detto qulcuno prima di me, hanno il punto di ancoraggio sul suolo.
I piloti no, e quindi - per loro - qualsiasi intervento che escluda un avviso è necessario monitorarlo con attenzione.

Secondo me.

[Tiennetti]

...
Nel caso dell'incidente, a mio parere, sarebbe stato importantissimo per i piloti sapere che l'intervento disapplicava (anche) l'allarme di configurazione decollo....

NEssun intervento ha disattivato l'allarme della configurazione di decollo

[pasubio]

...
Nel caso dell'incidente, a mio parere, sarebbe stato importantissimo per i piloti sapere che l'intervento disapplicava (anche) l'allarme di configurazione decollo....

NEssun intervento ha disattivato l'allarme della configurazione di decollo

Hai ragione, probabilmente l'avviso non funzionò perchè l'aereo "credeva" di essere in volo.
Ciò non toglie che i tecnici (e non i piloti) avrebbero dovuto segnalare (ai piloti) che, per cause indirette dell'intervento, eventuali anomalie di configurazione avrebbero potuto non essere segnalate.
Se condividi questo, la sostanza del mio discorso di prima dovrebbe essere la stessa.

In un ambiente attento alla sicurezza e nella logica della "ridondanza", mi aspetterei un comunicato del tipo:

"...è stata effettuata una operazione potenzialmente compromissoria di alcune funzionalità di warning. Si raccomanda di controllare a vista la corretta configurazione del velivolo".

Che ne pensi?

[Tiennetti]

PEnso che né i meccanici, né i piloti avevano idea di cosa stesse dando problemi

L'unica cosa che hanno fatto i meccanici é stato disabilitare il Riscaldamento della RAT attraverso il proprio breaker, quello che succedeva a monte di quel breaker (Relé) non lo sapevano
Quindi i meccanici non avrebbero potuto avvisare di niente

E con questa sono 56

[lupomartino]

DOMANDA ALLA "SE FOSSI IL GIUDICE":
"PERCHE' I MECCANICI NON LO SAPEVANO?"

Ma i manuali d'istruzioni per l'uso contemplavano il caso, insomma spiegavano che se disattivi x poi non va y per colpa del relais z collegato a x ?
I MECCANICI NON SAPEVANO E' una conclusione dell'inchiesta oppure è solo un'ipotesi d'inchiesta?
E durante l'inchiesta nessuno è andato a leggere quel che c'è scritto nel manuale di istruzioni (non so come si chiama in gergo).
Sto riscaldamento RAT poi si guasta spesso, è un guasto invece raro?
Perchè se ci sono precedenti frequenti, mi chiedo perchè nessuno ci abbia pensato alle conseguenze....

E ancora, se si usa staccare spesso il riscaldamento RAT quando guasto (perchè se ne può fare a meno, in certi casi, a mezzo volo effettuato, per es.), possibile che nessuno nei costruttori abbia fatto presente la cosa CHE DISATTIVI L'ALLARME FLAP?
Insomma pare che sta procedura fosse considerata come secondaria , ininfluente, stacchi una cosa di cui si può fare a meno e non prevedi che stacchi anche gli allarmi per i flap...
Ci sono ancora cose che non quadrano (ad occhio, mica sono un'esperto)