Aviation Safety

[Ospite]

Nelle ultime ore mi è stato chiesto cosa né penso dell'incidente Air Asia. Ho risposto con il seguente video:



E' un problema di mentalità che va cambiata, a partire dagli enti (meno regole scritte e più fatti). Tutto il resto e' una conseguenza. E' arrivato il momento di cambiare qualcosa. Forse e per assurdo, abbiamo raggiunto un livello di sicurezza così alto dove continuare a prevenire inizia a diventare complicato. Bisogna puntare ora più che mai sul CRM (nessun dipendente di nessun reparto escluso) e sull'addestramento. Serve la collaborazione di tutti.

Parere personale ovviamente.

[Lampo 13]

Nelle ultime ore mi è stato chiesto cosa né penso dell'incidente Air Asia. Ho risposto con il seguente video:



E' un problema di mentalità che va cambiata, a partire dagli enti (meno regole scritte e più fatti). Tutto il resto e' una conseguenza. E' arrivato il momento di cambiare qualcosa. Forse e per assurdo, abbiamo raggiunto un livello di sicurezza così alto dove continuare a prevenire inizia a diventare complicato. Bisogna puntare ora più che mai sul CRM (nessun dipendente di nessun reparto escluso) e sull'addestramento. Serve la collaborazione di tutti.

Parere personale ovviamente.

A me non hanno ancora chiesto nulla, forse perché sanno che la mia risposta sarebbe: "Niente."

Il discorso safety è molto complesso, io ho vissuto la transizione dal periodo in cui il concetto di safety coincideva con "abbiamo un Comandante con due palle così!", alla nascita del concetto di HF, mi ricordo il primo corso di 3 giorni chiusi in un albergo di latina, alla nascita del CRM etc. etc. Ci sono stati anche degli "sbandamenti" con secondi piloti che prendevano i comandi in finale a Venezia durante un visual perché secondo loro l'avvicinamento non era "stabilizzato"... successo ad un collega con conseguente messa a terra del co-pilota per rifare il corso CRM.
D'altro canto l'incidente di Zurigo fu causato, oltre che dalla rottura del ricevitore ILS e dal progetto idiota dello strumento che in mancanza di segnale poneva le barre del FD al centro, e da altre cause di contorno, anche dal fatto che il neo pilota, in quel momento "sotto schiaffo" di un collega vecchia scuola, non ebbe la forza di chiamare un Go Around con sufficiente decisione perché intimidito.
Bisogna considerare anche, senza per questo rinunciare o abbassare la guardia, che siamo di fronte ad un asintoto, la curva di rateo degli incidenti toccherà l'asse dello zero solo all'infinito, nel senso che l'idea di "incidenti zero" deve essere un obiettivo, ma non sarà mai raggiunta.
A volte, per un malinteso "politically correct", si tende a dimenticare che non siamo tutti uguali. Le diverse culture portano a diverse mentalità e a diversi comportamenti, è un fatto. Leggere il report del volo JAL in cui un 747 precipitò dopo circa mezz'ora di volo senza comandi a causa di una decompressione esplosiva, mette di fronte ad una condotta (erano condannati comunque) totalmente asservita al Comandante. Convincere un giapponese a mettere in discussione, anche solo con un suggerimento, la decisione presa da un superiore, è una impresa titanica; è un modo di minare alla base la struttura della loro società. Sono bravissimi in tantissime cose, ma tutto si basa sul concetto della gerarchia come riconoscimento di qualità superiori indiscutibili. Loro devono lavorare 100 volte più di noi che invece ci sentiamo tutti dei geni incompresi...
poi bisogna considerare il nuovo mercato globale che può mettere nello stesso cockpit un giapponese con un napoletano... difficile convivenza, quasi impossibile, e foriera di pericolo.
Comunque, tornando all'incidente, nessuno sa nulla, chi chiede notizie lo fa solo per sentirsi rassicurato... l'unica risposta che vogliono è: "Non ti preoccupare, da noi queste cose non succedono!" L'italiano medio pensa peste e corna dell'Alitalia ma contemporaneamente che i Piloti AZ siano i migliori del mondo. Sbagliando in entrambi i casi!

[Ospite]

Convincere un giapponese a mettere in discussione, anche solo con un suggerimento, la decisione presa da un superiore, è una impresa titanica; è un modo di minare alla base la struttura della loro società.

Volo in Asia e con colleghi Giapponesi da più di un anno ormai. Sono estremamente precisi e bravi, sotto tutti i punti di vista. Ho però notato che tendono ad essere "cocciuti" (anche i Cinesi sono così) e se sono convinti di qualcosa è difficile fargli cambiare idea. Sono del parere che qui in Asia c'è ancora molto da lavorare sul concetto di CRM.

Copio e incollo una email che ho ricevuto ieri da un collega Giapponese nonché Comandante, per chi fosse curioso, si possono trarre un sacco di spunti, possiamo discuterne insieme, con calma, cercando di non scendere nel banale magari. Tenete a mente che lui è uno di quelli "old school", anche se ha soltanto 40 anni. Ammetto che su qualche punto non mi trovo pienamente d'accordo, non è mai tutto nero o bianco.

"Hello guys.
Just want to share with you what I think about this crash.

There is no safety culture in Indonesia.

At ANA normally it takes 10 to 15 years before a first officer is upgraded to captain and I personally think that this is the appropriate time period. LC such as AirAsia, LionAir etc are making instant captains one after another. In these airlines, pilots don't fully understand how to fly modern glass cockpit airplanes, especially they don't know much about design, operational concepts, philosophy and policies.

What's the service ceiling of an A320 ? FL390? This captain requested to climb to FL380 under severe weather condition, then lost communication.

Let's talk about the 76.
At optimum altitude, you can have 1.5g (You can bank up to 50degree before stall, 1.25Vss)
At maximum altitude, you can have 1.3g (You can bank up to 40degree before stall, 1.14Vss)

However if you encounter moderate or severe turbulence at maximum altitude, you won't be able to have 1.3g. You may stall instantly. In addition, pilots should request lower altitude in order to increase the buffet margin.

This airplane may have stalled (including compressor stall) while climbing to the maximum altitude under severe weather condition.

Axxxx

[tartan]

Ho conosciuto molto bene il Com.te di Zurigo, era un mio carissimo amico e posso assicurare che non metteva "sotto schiaffo" nessuno, ma proprio nessuno, ed era sempre pronto a sentire e vagliare le altrui proposte. Se non fosse stato così non sarebbe mai stato un mio amico. Gli incidenti aerei non si risolvono e non si giustificano mai con sentenze lapidarie. La ricostruzione da crash recorder del volo la feci io, chiuso in una stanza, da solo perchè avevo rinunciato all'aiuto di un disegnatore che avevo ritenuto non idoneo. Successivamente la mia ricostruzione fu contestata dall'ANPAC e quando chiesi spiegazione sulla contestazione mi fu detto che la cosa era riservata. Cioè, la mia ricostruzione grafica (specifico grafica, quindi parziale), era diventata riservata anche per me, nonostante fosse stata contestata. Non vi racconto altro, ma fui immediatamente ammesso ad un confronto da cui risultò che la mia ricostruzione era perfetta, A dire poco, naturalmente.
Per questo ed altri motivi è bene non fare commenti parziali quando si parla di incidenti aerei. Grazzie (con due zeta).

[tartan]

Vorrei aggiungere un altro commento, generico. Quando operavo in una compagnia che aveva equipaggi internazionali e intendo con provenienze da diverse compagnie aeree, in aula, durante i recurrent training, sentivo commenti tipo: noi in questi casi facevamo diversamente, io risolvevo in quest'altro modo, da noi ecc ecc. Mi chiedevo sempre come si sarebbero comportati in emergenza con equipaggio misto. Mi veniva sempre alla mente quando, di ritorno da due mesi di full immersion nel francese, in una colonia francese, con ragazzi francesi, alla stazione di parigi incontrai un italiano e cominciai a parlare con lui, naturalmente in italiano. Improvvisamente mi accorsi di non trovare più il passaporto (allora si usava ancora il passaporto anche per la Francia) e nell'emergenza iniziai a parlare francese, disorientando il mio interlocutore.

[Lampo 13]

Ho conosciuto molto bene il Com.te di Zurigo, era un mio carissimo amico e posso assicurare che non metteva "sotto schiaffo" nessuno, ma proprio nessuno, ed era sempre pronto a sentire e vagliare le altrui proposte. Se non fosse stato così non sarebbe mai stato un mio amico. Gli incidenti aerei non si risolvono e non si giustificano mai con sentenze lapidarie. La ricostruzione da crash recorder del volo la feci io, chiuso in una stanza, da solo perchè avevo rinunciato all'aiuto di un disegnatore che avevo ritenuto non idoneo. Successivamente la mia ricostruzione fu contestata dall'ANPAC e quando chiesi spiegazione sulla contestazione mi fu detto che la cosa era riservata. Cioè, la mia ricostruzione grafica (specifico grafica, quindi parziale), era diventata riservata anche per me, nonostante fosse stata contestata. Non vi racconto altro, ma fui immediatamente ammesso ad un confronto da cui risultò che la mia ricostruzione era perfetta, A dire poco, naturalmente.
Per questo ed altri motivi è bene non fare commenti parziali quando si parla di incidenti aerei. Grazzie (con due zeta).

Io non lo conoscevo, e se hai ben letto ho scritto che le cause dell'incidente sono state altre, non quelle caratteriali. Non metterei mai la croce addosso ad un collega che non può nemmeno difendersi. La causa principale è stata la rottura del ricevitore ILS collegata al fatto che in presenza di segnale nullo il sistema posizionava le barre del FD centrate come se si fosse perfettamente On Lock/On Glide.
Nel MD80, infatti, le barre del FD in caso di una avaria simile sparivano ed inoltre i segnali agli ADI erano separati.
Concausa, ma discutibile, il mancato intervento del controllore di torre, non è esattamente suo dovere controllare il path del velivolo una volta che ha riportato di essere stabilizzato.
Dalla lettura delle registrazioni del CVR si riesce a capire che il co-pilota, giovane appena in addestramento di linea, aveva una vaga idea che qualche cosa non fosse regolare, provò a fare qualche obiezione, forse aveva fatto un check della distanza/quota, ha provato anche a chiedere una interruzione dell'avvicinamento, ma non è stato ascoltato. Il Comandante, un anziano, esperto istruttore o controllore, non aveva sentito un SUO campanello d'allarme e prima di riuscire a focalizzare la presenza del problema, è stato troppo tardi.
Da noi, nell'ambiente dei piloti, un pilotino in addestramento è sempre definito "sotto schiaffo", era un addestramento in linea, lui era un giovane neo assunto, era senz'altro sotto schiaffo, era sicuramente intimidito da un Comandante anziano che, mi dissero svariati colleghi, era uno della "vecchia scuola", non certo una mammoletta. Sei appena entrato, ancora sei 3 miglia indietro rispetto all'aereo, ti sembra di percepire che qualcosa non va come dovrebbe, provi a dirlo, non sapendo nemmeno esattamente cosa, il tuo mega Comandante istruttore ti risponde che "adesso recuperiamo gradualmente"... ma chi, in quelle condizioni, avrebbe fatto di più?
Tutto l'Amba Aradam del CRM/HF in Alitalia scaturì proprio da quell'incidente. Questo senza incolpare nessuno.
La causa dell'incidente era e rimane una causa tecnica, di avaria e di progettazione, e di un mancato richiamo del controllore di volo che dichiarò di aver notato il velivolo sotto il glide ma di essersene fregato. Ma c'era tanto HF.

[Marco92]

CRM so cosa significa, Crew Reseurce Management, ma mi sfugge il significato dell'acronimo HF. High Frequency o in questo contesto si parla di altro?

[bulldog89]

Human Factor

[Marco92]

Facepalm... pardon!

[sigmet]

Volo in Asia e con colleghi Giapponesi ...

Tu sicuramente meglio di me avrai il polso della situazione ma ricevendo ASR da tutto il mondo mi sento di dire che in Asia (parlo in generale della regione) il concetto di safety non mi sembra che sia ai massimi livelli con diversi problemini anche nell'area della manutenzione e dell'ATC.
Per quanto riguarda l'HF l'impiego degli equipaggi e' ai limiti delle normative e data la necessita' di piloti questi vengono assunti con criteri molto "elastici".La standardizzazione ,data l'eterogeneita' delle risorse, e' piuttosto carente. Fino ad oggi molte compagnie del Far East si rubavano i piloti l'una con l'altra e a volte non viene neanche svolto un Operator course. Alcuni comandanti vengono assunti "straight on left stick" con 3000 h di volo e una trentina di anni di eta' e non e' difficile trovare primi ufficiali con 300-400 h fatte su monomotori (il problema e' vedere poi con chi e come hanno fatto addestramento...)
A proposito mi stupisce un po l'eta' del F/O (45 yo) con solo 2000 h di volo...
Dal punto di vista CRM vale un po' la stessa mentalita' aziendale orientale , verticistica e monocratica, dove praticamente anche il middle manager e' solo un passacarte. Molti incidenti di questi ultimi anni ricordano un po quelli occidentali degli anni 70-80 anche se per fortuna le architetture ed i sistemi degli aerei moderni concedono un pochino meno al comandante Dio e monarca assoluto padrone del cielo .
Riguardo all'incidente a prima vista ha molte cose in comune con l'AF 447 o l'MH 370 anche se non e' possibile al momento fare ipotesi. Noto ancora una volta la mancanza di comunicazioni di emergenza e un transponder che si spegne poi improvvisamente.
Mi resta il dubbio su un ennesima presumibile LOC con un aereo che non dovrebbe andare in LOC. Ma questo e' un altro discorso..

[Ospite]

Tu sicuramente meglio di me avrai il polso della situazione ma ricevendo ASR da tutto il mondo mi sento di dire che in Asia (parlo in generale della regione) il concetto di safety non mi sembra che sia ai massimi livelli con diversi problemini anche nell'area della manutenzione e dell'ATC.

Devono lavorare ancora tanto sul concetto di CRM. Compagnie come Eva Air ed Air China, per esempio, sono ancora piene di Comandanti "vecchia scuola".
A quanto pare Korean Air è stata costretta dalla DCA Koreana ad assumere un determinato numero di piloti Occidentali (Europa, America) per cercare di migliorare l'integrazione tra le risorse disponibili.
Non conosco bene la zona che si trova un po' più a sud-est, ma mi dicono che nè hanno ancora di strada da fare.

[tartan]

[Io non lo conoscevo, e se hai ben letto ho scritto che le cause dell'incidente sono state altre, non quelle caratteriali.
La causa dell'incidente era e rimane una causa tecnica, di avaria e di progettazione, e di un mancato richiamo del controllore di volo che dichiarò di aver notato il velivolo sotto il glide ma di essersene fregato.
Ma c'era tanto HF.

Ti chiedo scusa. Ora il tuo commento mi è molto più chiaro e posso concordare. Purtroppo questo incidente è stato per me molto doloroso e alcuni commenti, fatti allora, mi hanno reso molto sensibile.

[Lampo 13]

[Io non lo conoscevo, e se hai ben letto ho scritto che le cause dell'incidente sono state altre, non quelle caratteriali.
La causa dell'incidente era e rimane una causa tecnica, di avaria e di progettazione, e di un mancato richiamo del controllore di volo che dichiarò di aver notato il velivolo sotto il glide ma di essersene fregato.
Ma c'era tanto HF.

Ti chiedo scusa. Ora il tuo commento mi è molto più chiaro e posso concordare. Purtroppo questo incidente è stato per me molto doloroso e alcuni commenti, fatti allora, mi hanno reso molto sensibile.

Figurati! L'importante è capirsi.

[Marco92]

Tu sicuramente meglio di me avrai il polso della situazione ma ricevendo ASR da tutto il mondo mi sento di dire che in Asia (parlo in generale della regione) il concetto di safety non mi sembra che sia ai massimi livelli con diversi problemini anche nell'area della manutenzione e dell'ATC.

Devono lavorare ancora tanto sul concetto di CRM. Compagnie come Eva Air ed Air China, per esempio, sono ancora piene di Comandanti "vecchia scuola".
A quanto pare Korean Air è stata costretta dalla DCA Koreana ad assumere un determinato numero di piloti Occidentali (Europa, America) per cercare di migliorare l'integrazione tra le risorse disponibili.
Non conosco bene la zona che si trova un po' più a sud-est, ma mi dicono che nè hanno ancora di strada da fare.

Ne hanno bisogno, ma non li vogliono. Si leggono in giro certe storie...

[Ospite]

Ne hanno bisogno, ma non li vogliono. Si leggono in giro certe storie...

Lo so e purtroppo e' tutto vero.

[JT8D]

Vorrei aggiungere un altro commento, generico. Quando operavo in una compagnia che aveva equipaggi internazionali e intendo con provenienze da diverse compagnie aeree, in aula, durante i recurrent training, sentivo commenti tipo: noi in questi casi facevamo diversamente, io risolvevo in quest'altro modo, da noi ecc ecc. Mi chiedevo sempre come si sarebbero comportati in emergenza con equipaggio misto. Mi veniva sempre alla mente quando, di ritorno da due mesi di full immersion nel francese, in una colonia francese, con ragazzi francesi, alla stazione di parigi incontrai un italiano e cominciai a parlare con lui, naturalmente in italiano. Improvvisamente mi accorsi di non trovare più il passaporto (allora si usava ancora il passaporto anche per la Francia) e nell'emergenza iniziai a parlare francese, disorientando il mio interlocutore.

Questo è un aspetto noto, che però a volte non viene considerato. E' vero che ormai gli equipaggi misti sono la norma in molte compagnie, e non vuol certo dire che non sono sicuri. Però è dimostrato che in situazioni di forte stress la nostra mente tende in automatico a tornare a comportamenti più "basilari" e tra le altre cose si ha la tendenza a tornare a parlare la lingua più familiare, che nella maggioranza dei casi è la madrelingua. E' una cosa che in situazioni di emergenza e di forte stress può generare qualche problema.

Paolo