Indonesia: collisione in pista

[sardinian aviator]

Lampo, su Linate il discorso sarebbe molto lungo; ti posso solo dire che è stato uno dei motivi che mi hanno indotto ad un pensionamento anticipato. Però non liquiderei la questione con una latta di vernice rossa..

Infatti:

http://www.comitato8ottobre.com/downloa ... ecnica.pdf

Non riconosco a questo sedicente comitato alcuna competenza in materia di incidenti se non il comprensibile dolore per la perdita dei propri cari. Ora invece occupa, direi invade, ogni e qualsiasi occasione si parli di sicurezza. In particolare si è distinto per essere campione della blame culture, mentre oggi (fortunatamente) parla d'altro. Intorno a questo incidente, il più grave della nostra storia, si sono agitati presunti esperti, periti, ex qualcosa pieni di rancore verso le proprie amministrazioni di appartenenza, ree di non aver adeguatamente riconosciuto i loro meriti, e desiderosi solo di vendicarsi buttando addosso a loro la croce . E che hanno fatto spesso finta di dimenticarsi come andavano le cose in quel periodo. Tant'è che da parti indipendenti si è sollevata anche l'ipotesi di una violazione volontaria della taxi clearance da parte del Cessna, che avrebbe saputo quindi benissimo dove stava andando e voleva solo fare in fretta. Questo eliminerebbe sul nascere ogni altro discorso su segnaletica, radar, luci e quant'altro.
Chiedo scusa, mi sono lasciato trascinare, ma non vorrei proprio parlarne più.

[Lampo 13]

Tant'è che da parti indipendenti si è sollevata anche l'ipotesi di una violazione volontaria della taxi clearance da parte del Cessna, che avrebbe saputo quindi benissimo dove stava andando e voleva solo fare in fretta. Questo eliminerebbe sul nascere ogni altro discorso su segnaletica, radar, luci e quant'altro.
Chiedo scusa, mi sono lasciato trascinare, ma non vorrei proprio parlarne più.

Scusami se ti forzo a parlarne ancora ma questa ipotesi per me è istintivamente inaccettabile.
Se fosse vera sarebbe una strage "volontaria", non posso e non voglio crederci, altrimenti mi crolla un mondo!

[FAS]

No, non sono in grado di "stabilire" anzi, chiedo a te se sono sulla strada giusta nel "pensare" che il 737 sia riparabile, più che altro per le poche ore di volo che dovrebbe avere quella macchina, mentre come dicevo l'ATR è più danneggiato e non so se conviene finanziariamente (sempre di parere personale espresso in generiche).!
La stranezza che ho evidenziato viene dal fatto che un aeromobile seriamente danneggiato come il B777 British di ben 17anni sia stato comunque conveniente riparare invece di essere "scrappato".

sono machine con tecnologie differenti, ma non solo, le possibilitá di effettuare determinate riparazioni sono anche differenti.

fondamentalemente ci vogliono gli esperti delle case costruttrici che valutano il danno, con la sua estenzione.
ti assicuro che con le foto non ci fai molto. ci vogliono delle prove non ditruttive sulle singole parti strutturali.

dopo aver capito come ripristinare l integritá strutturale si valuta se la riparazione é economica oppure no rispetto al design service goal della macchina......poi bisogna valutare le clausole assicurative.....

e comunque verificare se le autoritá di aeronavigazione approvano o no.....


da quello che hai scritto sembrava tu avessi gia I risultati dei primi controlli strutturali......


ps
molte compagnie aeree per questioni di immagini, si liberano della macchina....

[sigmet]

Infatti, leggete da pagina 75 in poi...

Si ma devi leggere anche le altre 74.

Linate era una specie di bomba innescata che ha dimostrato innumerevoli falle a livello organizzativo. Avendo partecipato ad uno studio sull'incidente c'ho messo tre mesi per capire come mai la TWR per parlare con l'apron doveva mandargli una Raccomandata ...

Guarda caso subito dopo l'incidente tutta la segnaletica orizzontale fu rifatta e fu adottata la grande area rossa con scritto RWY Ahead come era già a PXP da tempo.

Quante volte hai oltrepassato una scritta RWY AHEAD dopo che la TWR ti ha autorizzato?

Per inciso: non c'era la scritta ma c'erano due STOP BAR.

@ Sardinian
ho linkato il comunicato del comitato 8 ottobre solo perché' contiene la relazione tecnica del Com.te Pica.

[Lampo 13]

Infatti, leggete da pagina 75 in poi...

Si ma devi leggere anche le altre 74.

Linate era una specie di bomba innescata che ha dimostrato innumerevoli falle a livello organizzativo. Avendo partecipato ad uno studio sull'incidente c'ho messo tre mesi per capire come mai la TWR per parlare con l'apron doveva mandargli una Raccomandata ...

Guarda caso subito dopo l'incidente tutta la segnaletica orizzontale fu rifatta e fu adottata la grande area rossa con scritto RWY Ahead come era già a PXP da tempo.

Quante volte hai oltrepassato una scritta RWY AHEAD dopo che la TWR ti ha autorizzato?

Per inciso: non c'era la scritta ma c'erano due STOP BAR.

@ Sardinian
ho linkato il comunicato del comitato 8 ottobre solo perché' contiene la relazione tecnica del Com.te Pica.

Sigmet, io me lo ricordo bene Linate a quei tempi... immagino che anche tu, maledetto giovinastro , la frequentassi già. Era tutto sbiadito, linee cancellate, fatte e rifatte, luci assenti, indicazioni non chiare dei punti di attesa, etc, etc.
Io non ho mai affermato che a Linate non ci fossero mancanze drammatiche a tutti i livelli, ho solo detto che, probabilmente, quasi certamente, delle fasce rosse, come poi sono state fatte in fretta, di 4/5 metri con la scritta RWY AHEAD avrebbero potuto essere sufficienti ad evitare tutti quei morti. Ciò mi indigna, anche perché di segnalazioni e di Report noi Piloti di AZ ne abbiamo fatte a bizzeffe prima dell'incidente!

[MRC13]

sono machine con tecnologie differenti, ma non solo, le possibilitá di effettuare determinate riparazioni sono anche differenti.

fondamentalemente ci vogliono gli esperti delle case costruttrici che valutano il danno, con la sua estenzione.
ti assicuro che con le foto non ci fai molto. ci vogliono delle prove non ditruttive sulle singole parti strutturali.

dopo aver capito come ripristinare l integritá strutturale si valuta se la riparazione é economica oppure no rispetto al design service goal della macchina......poi bisogna valutare le clausole assicurative.....

e comunque verificare se le autoritá di aeronavigazione approvano o no.....


da quello che hai scritto sembrava tu avessi gia I risultati dei primi controlli strutturali......


ps
molte compagnie aeree per questioni di immagini, si liberano della macchina....

Ok, un po più complicato del "portarlo dal carrozziere" previa visione del perito (tante volte solo tramite foto).!

In area tecnica più che altro leggo o domando, in area generica leggo, scrivo un pò di più e formulo ragionamenti (basati sulla mia logica) che possono anzi devono essere corretti o approfonditi se necessario dal Personale Qualificato presente nel forum.
Sono ben contento quando commenti un mio post, sia in positivo, sia in negativo se ho scritto castronerie.!

[sardinian aviator]

Tant'è che da parti indipendenti si è sollevata anche l'ipotesi di una violazione volontaria della taxi clearance da parte del Cessna, che avrebbe saputo quindi benissimo dove stava andando e voleva solo fare in fretta. Questo eliminerebbe sul nascere ogni altro discorso su segnaletica, radar, luci e quant'altro.
Chiedo scusa, mi sono lasciato trascinare, ma non vorrei proprio parlarne più.

Scusami se ti forzo a parlarne ancora ma questa ipotesi per me è istintivamente inaccettabile.
Se fosse vera sarebbe una strage "volontaria", non posso e non voglio crederci, altrimenti mi crolla un mondo!

E va bene... L'ipotesi della scelta consapevole è stata formulata, appunto come ipotesi di lavoro, in un sito internet gestito da ex comandanti (di linea) che si occupa prevalentemente di ambiente. C'è tutto un dossier con ragionamenti, ipotesi, analisi ecc... una specie di controinchiesta. Io non sposo incondizionatamente questa ipotesi, anzi sono molto perplesso, ma essa è stata pur fatta, e non dall'amico de mi cuggino. Se non sai come trovarla in rete, scrivimi per MP e ti do il link privatamente: non voglio anch'io contribuire alla diffusione pubblica di teorie allo stato degli atti non provate.
La verità, e poi però basta su Linate, è che prima di quel maledetto 11 Ottobre la situazione negli aeroporti italiani era confusionaria. A fronte di un codice della navigazione (poi infatti cambiato) del 1942, c'erano realtà, situazioni, ingorghi di competenze paurosi con nuovi soggetti (i gestori) che agivano (o non agivano) di fatto senza o con poche responsabilità legali. Nella maggior parte degli aeroporti la competenza ad eseguire e manutenere la segnaletica era dell'ENAV, in altri del gestore, in altri ancora non si sa, e quando non si sa, non si fa. Una volta fu chiesto all'ENAV quali erano le differenze fra la situazione di fatto in un certo aeroporto (sempre sulla segnaletica) rispetto all'Annesso 14 ICAO e non si ebbe risposta.... e basta così....

[sardinian aviator]

Ovviamente 8 Ottobre....

[MRC13]

Aggiornamento da avherald.
On Apr 6th 2016 Indonesia's Ministry of Transport suspended all ground handling operations by Jasa Angkasa Semesta (JAS) at Halim Perdanakusuma Airport arguing that the ground handler failed to prevent the collision on the runway. The suspension, not affecting JAS operations on other Indonesian airports, remains in effect until JAS complies with NTSC recommendations.

http://avherald.com/h?article=49666e3e&opt=0

[Maxx]

[
Secondo voi un fatto del genere può essere in qualche parte dovuto al fatto che il tempo che si passa a guardare dentro l'aereo è sempre maggiore e quello che si passa a guardare fuori dai finestrini è sempre minore, a causa del carico di lavoro precedente il decollo?

In realtà’ il 50 % delle collisioni a terra in rullaggio e’ connessa in gran parte alle difficolta’ di orientamento legate alla viabilità’ aeroportuale e alla bassa visibilità ma se analizziamo tra le “ distrazioni” spesso vediamo che gli smanettamenti sull’avionica hanno un ruolo importante . Se e’ vero che il PM deve guardare fuori ciò’ non garantisce sempre la clearance sugli ostacoli poiché’ lui ha poco più’ di 90° di visibilità alla sua sinistra o alla sua destra e quindi c’e’ sempre un blind spot se a guardare fuori e’ uno solo. Una delle situazioni più’ a rischio poi e’ una variazione improvvisa al piano,ad esempio il cambio di una pista o di una SID. Programmare un FMS e’ più’ lungo in termini di tempo rispetto a quanto fosse prima quando bastavano da 1 a 3 sec per cambiare una prua e una frequenza . La programmazione (e la verifica ) di una SID con l’FMS porta via invece da 10 a 30 sec. Il tempo di “ Head down” con l’FMS aumenta di circa il 40%. Inoltre sempre da un punto di vista di HF le azioni su una flight guidance di tipo tradizionale sono più facilmente percettibili dall’altro CM dato il posizionamento e la visibilità dei comandi e i relativi canali di output (una prua , una quota,una speed una radioassistenza) Nonostante questo la percentuale di incidenti durante la fase del rullaggio come nel caso in questione e’ piuttosto bassa (circa il 2%) a fronte invece di numerosi incidenti avvenuti tra mezzi in movimento e aereo fermo che rappresentano invece oltre il 50% delle GCOL.

Grazie mille!

[JT8D]

"On Apr 14th 2016 the French BEA reported based on preliminary information from NTSC Indonesia, that the Batik Boeing 737-800 had been cleared to enter runway 24 via taxiway C and backtrack the runway. In the meantime the tug driver of the Transnusa ATR requested clearance to cross the runway from the north to the south apron and received clearance to taxi via taxiway C, runway 06/24 and taxiway G. While crossing the runway the tug driver saw the Boeing 737 accelerate for takeoff and attempted to steer the tug and aircraft to the right runway shoulder, however the left wing of the Boeing collided with the vertical stabilizer and left wing of the ATR. The Boeing rejected takeoff and came to a stop 400 meters past the point of collision. The occurrence was rated an accident and is being investigated by Indonesia's NTSC."

(http://avherald.com/h?article=49666e3e&opt=0)

Paolo

[Lampo 13]

Io non ho mai affermato che a Linate non ci fossero mancanze drammatiche a tutti i livelli, ho solo detto che, probabilmente, quasi certamente, delle fasce rosse, come poi sono state fatte in fretta, di 4/5 metri con la scritta RWY AHEAD avrebbero potuto essere sufficienti ad evitare tutti quei morti. Ciò mi indigna, anche perché di segnalazioni e di Report noi Piloti di AZ ne abbiamo fatte a bizzeffe prima dell'incidente!

Mi sono appropriato di questa foto in un altro THRD per rendere l'idea di ciò di cui parlo...

[sardinian aviator]

Io non ho mai affermato che a Linate non ci fossero mancanze drammatiche a tutti i livelli, ho solo detto che, probabilmente, quasi certamente, delle fasce rosse, come poi sono state fatte in fretta, di 4/5 metri con la scritta RWY AHEAD avrebbero potuto essere sufficienti ad evitare tutti quei morti. Ciò mi indigna, anche perché di segnalazioni e di Report noi Piloti di AZ ne abbiamo fatte a bizzeffe prima dell'incidente!

Mi sono appropriato di questa foto in un altro THRD per rendere l'idea di ciò di cui parlo...

Non discuto per gli aeroporti gestiti, ma per quelli minori a totale gestione dello Stato, si faceva fatica persino a trovare un Annesso 14 aggiornato. La competenza per la segnaletica era dell'ENAV che provvedeva quando e come poteva con i mezzi e le risorse allora a disposizione. Noi leggevamo di stop bar, runway guard lights, markings e signals ma di fatto si era rimasti alla sola segnaletica orizzontale e per di più sbiadita. Non avete idea di come funzionavano le cose prima dell'8 Ottobre. UN giorno ci accorgemmo che la segnaletica di holding point per l'accesso in pista dalla parte di un raccordo militare, quindi fatta dall'AM (!), era sbagliata perché troppo avanzata rispetto alla norma, praticamente più vicina alla pista del consentito. Un'altra volta ci si accorse che l'aiming point sulla pista non coincideva con il punto di toccata del glide path. Di certificazione non se ne parlava neppure, e ben pochi aeroporti del resto sarebbero stati allora certificati. Purtroppo ci sono voluti i morti (e le condanne in sede penale) per mettere un po' le cose a posto.

[Valerio Ricciardi]

delle fasce rosse, come poi sono state fatte in fretta, di 4/5 metri con la scritta RWY AHEAD avrebbero potuto essere sufficienti ad evitare tutti quei morti.

Mi sono appropriato di questa foto in un altro THRD per rendere l'idea di ciò di cui parlo...

Quello che vedo son cinquanta-sessanta euro di smalto bianco, diciamo cento di rosso e una giornata di lavoro piena di due operai. Siamo sui 500 euro totali compresi contributi previdenziali dei lavoratori.

Complimenti per il risparmio. Quanto avran dovuto dare SOLO a quel poveretto - che malgrado tutto è sopravvissuto - ustionato peggio di quanto si riesca ad immaginare (senza potergli rimborsare una vita cambiata per sempre)?
Le condanne penali han superato la soglia della sospensione condizionale?

[JT8D]

Rilasciato il Preliminart Report: "On May 11th 2016 Indonesia's NTSC released their preliminary report reporting, that the AT42 was being towed with two engineers on the flight deck (to apply brakes if needed during the tow) and the tow driver driving the tug, the systems on board of the AT42 were not (electrically) powered up, therefore neither navigation nor strobe lights nor radios for communication were up. Communication between tug driver and ATC was performed via a handheld radio on frequency 152.700MHz (not a frequency available on flight decks).

The airport's tower was staffed by controller, assistant, supervisor and flight data officer. The NTSC annotated that the view to the runway 24 was difficult due to light reflections from the illuminated tower cab.

The controllers reported not seeing any light except on the tug for the AT42.

The B738, communicating on tower frequency 118.600MHz, was cleared to backtrack runway 24.

The tug driver, towing the AT42 from the north apron to the south apron, was told to report on taxiway C, shortly after reported on taxiway C and was instructed to expedite the taxi by the assistant. The tug driver stated the taxiroute was via taxiway G which was affirmed by the assistant (editorial note: the report suggests that this exchange was taken as clearance to enter the runway by the tug driver although strictly formally a clearance to enter the runway had not been issued and the assistant obviously did not assume the AT42 would continue onto the runway, realizing this only after the collision when inquiring with the tug driver).

The B738 was still backracking runway 24. Some time later the B738 performed the 180 and reported ready for takeoff. The controller checked the runway for any obstacles, did not see any vehicles or object on the runway and cleared the flight for takeoff.

The NTSC then described the events:

The pilot stated that during line up, the lights surround the turn pad were very bright and affected his forward vision for a short time. It was common practice in Halim to lineup at the turn pad beyond the threshold runway 24.

After received the takeoff clearance, the Second in Command (SIC) as pilot flying (PF) opened the power and pressed the Take Off / Go Around (TOGA) button.

The towing car driver stated that when he saw the ID 7703 was lining up for takeoff then asked to the Halim Tower whether the ID 7703 was initiating the takeoff, and there was no reply from the Halim Tower. The towing car driver then speeds up the towing and turned to the right side of the runway.

When ID 7703 was on rolling takeoff at approximate 80 knots, the SIC saw an object and confirming to the Pilot in Command (PIC) concerning to the object. The pilots could not identify the object but later on when the object became closer, the SIC realized that there was an aircraft.

The PIC took over control and applied the right rudder towards the right side of runway centerline and maintained between the runway centerline and the runway edge. The PIC intended to reject the takeoff shortly after the pilot felt an impact. The pilot performed the reject takeoff and the ID 7703 stopped at approximately 400 meter from the towed aircraft which stopped at the left of the runway 24 centerline at approximately 100 meters from taxiway “G”.

The assistant saw fire on the left side of ID 7703 when the aircraft rolled between taxiway “C” and “B”. Then the assistant pressed the crash bell and informed Rescue and Fire Fighting Service (RFFS) about the fire.

After the aircraft stopped, the PIC commanded to the SIC to perform “ON GROUND EMERGENCY” procedure, and commanded to the flight attendant “ATTENTION CREW ON STATION” twice. The PIC noticed fire on the left wing tip and immediately shut down both engines, activated the fire extinguishers of both engines and Auxiliary Power Unit (APU) and commanded to the flight attendant “evacuation from the right”.

After the aircraft stopped and received the PIC command “ATTENTION CREW ON STATION”, the flight attendants checked the condition inside and outside the aircraft through the viewing window. There was no damage inside the aircraft and they did not see any fire outside the aircraft.

The flight attendants opened all aircraft passenger doors and the escape slides deployed. Most of passengers were evacuated from the left forward door (1L).

The pilots realized that the impacted object was a towing aircraft after they disembarked the aircraft.

The air traffic controller set crew realized that the towed aircraft was on the runway and collided with ID 7703 after asked to the towing car driver.

The left wing of the Boeing 737 struck the AT-42 about 850 meters down runway 24, the Boeing came to a stop about 400 meters further down the runway. The data stored by the flight data recorder suggest that the power levers were retarded after the collision and the autobrakes engaged at the same time, the speed increased by 14 knots between collision and engagement of autobrakes. Takeoff was rejected at about 130 KIAS."

http://avherald.com/h?article=49666e3e&opt=0

Paolo

[JT8D]

Rilasciato il Final Report:

On Apr 10th 2017 Indonesia's NTSC (KNKT) released their final report concluding the probable causes of the accident were:

- Handling of two movements in the same area with different controllers on separate frequencies without proper coordination resulted in the lack of awareness to the controllers, pilots and towing car driver.

- The communication misunderstanding of the instruction to follow ID 7703 most likely contributed the towed aircraft enter the runway.

- The lighting environments in the tower cab and turning pad area of runway 24 might have diminished the capability to the controllers and pilots to recognize the towed aircraft that was installed with insufficient lightings.

The NTSC reported the recording of the ATC frequencies with respect to the tow driver:

On parking stand B-1:

The towing car driver requested to Halim Control Tower Unit (Halim Tower) for towing to reposition an aircraft from parking stand B-1 to the south apron and was replied by the Flight Data Officer to standby. After the ID7703 started to taxi, the assistant controller issued towing clearance to the towing car driver and to report when on taxiway C.

At about abeam parking stand B-9:

The assistant controller instructed the towing car driver to expedite the towing and to follow ID 7703. The instruction was acknowledged by the towing aircraft driver.

At about entering taxiway C:

The assistant controller reinstructed the towing car driver to expedite the towing and to follow ID 7703. The instruction was acknowledged by the towing aircraft driver.

Note: The air traffic control crew on duty stated that this communication did not occur.

On taxiway C:

The assistant controller reinstructed the towing car driver to expedite the towing and to follow ID 7703. The towing car driver confirmed that the taxi route was via taxiway G and affirmed by the assistant controller.

Note: The air traffic control crew on duty stated that this communication did not occur.

On the runway:

The towing car driver asked twice to the Halim Tower unit whether the ID 7703 was initiating the takeoff and there was no reply.

Note: The air traffic control crew on duty stated that this communication did not occur.

After the collision:

The assistant controller requested the towed aircraft position. The towing car driver informed that the towed aircraft was on the runway and had just collided with ID 7703.

The NTSC analysed with respect to the tow driver:

The instruction to follow the ID 7703 was given when the assistant controller did not maintain the continuous watch to the towed aircraft position and expected that the towing car driver would report when position on taxiway C. Meanwhile the towing car driver might interpret that the towed aircraft approved to enter the runway and considered the position report on taxiway C was no longer required. This communication misunderstanding most likely contributed the towed aircraft enter the runway.

The NTSC analysed with respect to the tower controller:

The lighting environment in the tower cab created glare on the window glass which increased the difficulty for the controllers to observe the towed aircraft that was not clearly visible, especially from the rear.

With respect to the collision avoidance maneouvers attempted the NTSC analysed:

During the takeoff roll, after the ID 7703 pilots noticed an object on the runway. At a speed of approximately 115 knots, the rudder and steering was deflected and the aircraft heading changed approximately 2 degrees to the right for about 2 seconds. This was the pilot’s action to deviate and maintain the aircraft position between the runway centerline and the runway edge. The pilot tried to avoid collision with the object and to stay on the runway. This action made the aircraft deviate approximately 6 meters to the right from the runway centerline.

The towing car driver saw that the ID 7703 was on the takeoff roll, then accelerated the towing and turned to the right side of the runway. The investigation found that the towing car was on the grass after the impact and the aircraft was on a heading of approximately 080 degrees.

Both aircraft had moved away from the runway centerline, however the ID 7703 left wing collided with the left wing and the vertical stabilizer of the towed aircraft.

The decision of both the pilot and the towing car driver to move away from the runway centerline avoided a centerline (head to head) collision however the wing collision was unavoidable. The wing collision was less severe compared to an aircraft collision on the runway centerline.

Metars (no later METARs available):
WIHH 041200Z 04006KT 5000 HZ FEW017CB SCT018 30/25 Q1010 RMK CB TO SW
WIHH 041100Z 04008KT 6000 SCT018 31/24 Q1008 NOSIG
WIHH 041000Z 06012KT 7000 FEW018 32/23 Q1007 NOSIG
WIHH 040900Z 06012KT 7000 FEW018 33/24 Q1007 NOSIG
WIHH 040800Z 06010KT 7000 SCT018 33/24 Q1007 NOSIG

(http://avherald.com/h?article=49666e3e&opt=0)

Paolo