Scherzi a parte, dolente ma a mio avviso il rapporto va ASSOLUTAMENTE fatto.
Una probabilità di catastrofe per come se la stavano gestendo... senza la virata del 330 c'era.
Io direi che anche senza la virata la possibilità di collisione non ci fosse e, comunque, sarebbe intervenuto
il Resolution Advise. Sono d'accordo che la proposta di soprassedere alla segnalazione sia "pelosa", anche i controllori sono accusabili per il mancato controllo del "read back".
Mia moglie, che si occupa (suo malgrado) di contabilità aziendale, mi ha insegnato nel tempo un principio che ho capito si può applicare anche in tante altre situazioni: la cassa o quadra, o non quadra. Se in una verifica dei flussi di cassa entrate uscite passivi attivi liquidità crediti debiti etc etc il conto non quadra di trenta centesimi, non è che quei trenta centesimi sono da considerare irrilevanti nell'ambito di un flusso globale di centinaia di migliaia di euro, mentre diventano significativi se son parte del resto di cinque euro per comprare un gelatino al pupo.
Se la cassa non quadra, vuol dire che c'è un errore, e che quell'errore può in realtà essere molto più significativo di quel che pensi tu. Non è di trenta centesimi: semplicemente, non sai dove sia e di quanto sia, solo che il prodotto finale dei calcoli, sbagliati, genera un'immagine che appare errata per trenta centesimi. Ma è un'immagine, che serve solo a dirti "devi ricominciare daccapo". L'errore reale in qualche punto potrebbe essere consistente, molto consistente.
Io per primo ho scritto di titolo allarmistico, non pensavo ci sarebbero comunque state le basi per catastrofi già successe, per lo più prima che venissero introdotti gli attuali sistemi tecnologici, o fra velivoli uno solo dei quali aveva il sistema automatico di early warning. Però anche se non è stato un "vero" near miss il caso c'è.
Ho provato a stilare un elenco, e restano comunque molto rari.
Eastern Airliners 537 (1949),
Cubana de Aviaciòn 493 (1951), United Airlines 718/TWA 2 (1956), United Airlines 826/TWA 266 (1960),
Piedmont Airlines 22 (1967),
Allegheny Airlines 853 (1969),
Hughes Airwest 706 (1971),
All Nippon Airways 58 (1971), British Airways BE476/Inex Adria Aviopromet JP550 (1976),
Pacific Southwest Airlines 182 (1977, celebre per le foto del 727 in picchiata con l'ala in fiamme) L'incidente di Dniprodzeržyns'k fra due TU-134 Aeroflot (1979),
Aeromexico 498 (1986), Saudi Arabian Airlines 763/Air Kazakhstan 1907 (1996), Bashkirian Airlines 2937/DHL 611 (2002), Gol Transportes Aéreos 1907/Embraer Legacy (2006).
Quelli in neretto son quelli che coinvolgono due liners o comunque velivoli di dimensioni comparabili, gli altri piccoli a/m di AG o caccia militari.
"The curve is flattening: we can start lifting restrictions now" = "The parachute has slowed our rate of descent: we can take it off now!" Chesley Burnett "Sully" Sullenberger
In questo caso, se ho ben capito, non c'è stato il RA del TCAS e non è sicuro che ci sarebbe stato in caso di mancata virata da parte del 330. L'errore comunque c'è stato, il crew del 380 ha capito male la comunicazione, l'ha ripetuta per come l'aveva capita senza che il controllo li correggesse e l'ha eseguita.
Comprendere male una comunicazione è normale, per questo è obbligatorio ripetere le autorizzazioni ed il read back deve essere ascoltato per assicurarsi sia stato fatto correttamente e, nel caso, tutta la comunicazione deve essere rifatta da capo. Ciò non è successo e c'è una indagine in corso.
Se la comunicazione è (abbreviando):
"scendete a FL380"
"autorizzati a FL380"
il crew imposta invece FL360 e si ha il conflitto di traffico, la colpa è del crew.
Ma se invece è:
"scendete a FL380"
"autorizzati a FL360"
nessuna correzione al read back
il crew imposta FL360 e si ha il conflitto di traffico, per me la colpa è del controllore.
Ci sono molteplici motivi per capire male una comunicazione, in Brasile, per esempio, le comunicazioni radio sono spesso incomprensibili per un loro problema tecnico, oppure ci sono luoghi, Russia, Cina, Giappone, in cui la lingua inglese è spesso una ipotesi; non per nulla nella fonia NATO il 9 si pronuncia "niner" invece di "nine", per evitare incomprensioni con il "nein" tedesco che è identico come pronuncia...
