Pilot incapacitation and Human Factor

[JT8D]

Volevo portare alla vostra attenzione questo testo, tratto da un lavoro di D.Norman, uno dei più importanti studiosi di Human Factor:

The Case of the "Incapacitated" Pilot

The second case study is a demonstration that lack of information and interaction can take place even in the absence of automation, an important piece of evidence for my argument that automation per se is not the key issue.
In 1979, a commuter aircraft crashed while landing at an airport on Cape Cod, Massachusetts (USA), killing the captain and seriously injuring the first officer and six passengers. The first officer observed that the approach was too low and commented on this to the captain. However, the captain did not respond. But the captain, who was also president of the airline, and who had just hired the first officer, hardly ever responded, even though airline regulations require pilots to do so. Moreover, the captain often flew low. There were obvious social pressures on the first officer that would inhibit further action.
What the first officer failed to notice was that the captain was "incapacitated," possibly even dead from a heart attack. The US National Transportation Safety Board (NTSB) described it this way:

The first officer testified that he made all the required callouts except the "no contact" call and that the captain did not acknowledge any of his calls. Because the captain rarely acknowledged calls, even calls such as one dot low [about 50 ft below the 3° glide slope] this lack of response probably would not have alerted the first officer to any physiologic incapacitation of the captain. However, the first officer should have been concerned by the aircraft's steep glidepath, the excessive descent rate, and the high airspeed. (NTSB, 1980)

Before you think this a strange, isolated instance, consider this. In an attempt to understand this rather peculiar circumstance, the NTSB noted that United Airlines had earlier performed a study of simulated pilot incapacitation:

In the United simulator study, when the captain feigned subtle incapacitation while flying the aircraft during an approach, 25 percent of the aircraft hit the "ground." The study also showed a significant reluctance of the first officer to take control of the aircraft. It required between 30 sec and 4 min for the other crew member to recognize
that the captain was incapacitated and to correct the situation. (NTSB, 1980)

Mi piacerebbe conoscere i vostri pareri riguardo questo fatto e i successivi studi

Paolo

[Zortan]

è una cosa che capita spesso in ogni ambito lavorativo, non solo in aereo..
Io ho imparato a mettere in discussione TUTTO ciò che mi viene comandato dal mio capo, ci litigo, ci bestemmio etc... ma ci sono voluti anni per capirlo e un altro pò per metterlo in pratica in maniera intelligente senza rischiare la pedata nel didietro. E ci si guadagna pure il rispetto, a volte.
Certo il pilotaggio di un aereo è una cosa ben diversa ma il concetto di base è lo stesso. Se sei bravissimo e fai lo sborone, zittisci il novellino, lo tratti come un barbone alle prime armi, quasi lo "mobbizzi", egli tenderà a tacere sempre e comunque. E prima o poi sbagli. Ed è lì che succede il botto.
Sintetizzando quanto esposto si potrebbe dire:"non si è mai bravi abbastanza"

[JT8D]

Dato che ne abbiamo parlato Sabato al raduno di FCO, riporto su questa discussione riguardo ad episodi di "pilot incapacitation" e del mancato riconoscimento in tempi adeguati da parte del F/O.

Si potrebbe poi allargare la discussione anche ad altri aspetti di HF nel cockpit, in particolare in caso di situazioni fortemente stressanti psicologicamente, dove è fondamentale una corretta coordinazione tra Capt. e F/O, e dove invece capita alle volte di assistere ad una regressione più o meno inconscia a comportamenti che si discostano in maniera più o meno forte dalla condizione ideale.

Paolo

[peterfly 65]

Grazie per aver tirato fuori questo argomento. Io cerco sempre di far capire alla gente che non è solo l'aereo nuovo a fare una compagnia sicura ci sono anche altre cose. Una è questa , anche alcune equipe mediche stanno sperimentando corsi di HF per affrontare le situazioni in sala operatoria. Anche i pompieri stanno iniziando a fare corsi di HF per migliorare le prestazioni della squadra quando si è sull'intervento. Quindi questo argomento è di estrema importanza se si vuole raggiungere quella sicurezza al 99% voluta da tutti noi.

[N176CM]

Grazie per aver tirato fuori questo argomento.

E' un argomento che ci interessa molto, quindi qualunque intervento in merito da parte vostra è sempre ben accetto.

Anche i pompieri stanno iniziando a fare corsi di HF per migliorare le prestazioni della squadra quando si è sull'intervento.

Domenica ho proprio avuto a che fare con i VV.FF.: mentre li accompagnavo su per le scale uno di loro, presumo il caposquadra, ha dato un ordine ad un altro "prendi la chiave tal dei tali" e questo ha risposto "guarda che è corta", ma il caposquadra ha continuato "prendi quella!". Alla fine aveva ragione il secondo pompiere. Mentre assistevo alla scena mi è subito venuto l'accostamento con tutto quello che diciamo in tema di CRM e di HF in generale. Era il classico caso del cpt. autoritario del F/O che passivamente accetta l'imposizione applicato ad una squadra di VV.FF. invece che dentro un cockpit. Morale: ogni attività gestita in team è soggetta alle dinamiche e, quindi, ai rischi connessi dell'HF che, quindi, deve sempre adeguatamente essere preso in considerazione, soprattutto nella fase di addestramento, in particolare per quelle attività da cui dipendono vite umane.

[peterfly 65]

Il rovescio della medaglia è che tutto questo ha un costo..............meditate gente meditate

[tartan]

Si comincia ad andare nella direzione giusta. Non solo manutenzione!

[maksim]

E leggendo le cronache, i rapporti e le riflessioni sul tragico incidente aereo di Tenerife Nord, forse anche in quel caso giocò un ruolo, magari piccolo, lo human factor (se è vero quanto si riporta a riguardo della particolare "figura autoritaria" riferendosi al Comandante di uno dei due boeing 747. Autorità tale da scoraggiorare a mettere in dubbio qualsivoglia decisione).

[JT8D]

E leggendo le cronache, i rapporti e le riflessioni sul tragico incidente aereo di Tenerife Nord, forse anche in quel caso giocò un ruolo, magari piccolo, lo human factor (se è vero quanto si riporta a riguardo della particolare "figura autoritaria" riferendosi al Comandante di uno dei due boeing 747. Autorità tale da scoraggiorare a mettere in dubbio qualsivoglia decisione).

Ottima osservazione maksim. Nel caso dell'incidente di Los Rodeos le dinamiche relative allo Human Factor hanno avuto una notevole importanza nello svolgersi degli eventi.
Il comandante del KLM decollò senza autorizzazione: il f/o ebbe una prima volta il "coraggio" di fermarlo mentre avanzava le manette per ricordargli che non erano autorizzati, ma non ebbe il coraggio di farlo la seconda volta.
Tenerife è stato studiato molto approfonditamente per l'aspetto HF, perchè rappresenta un caso eclatante: l'atmosfera in cockpit non era assolutamente ideale, e vi era una netta sudditanza verso il comandante, che ricordiamo era anche capo istruttore ed era colui che aveva abilitato il f/o.
Le situazioni di stress tendono a far regredire le capacità delle persone nell'affrontare situazioni complesse e a far perdere di vista le azioni e modalità apprese durante l'addestramento. Si ha una regressione verso risposte primitive, spesso non adeguate alle situazioni. Solo un team fortemente affiatato e con un'alta empatia permette di rispondere adeguatamente alla situazione. In questo caso la sudditanza verso il superiore non permise una analisi chiara degli eventi, il team ad un certo punto collassò operando in modo individualistico, senza quella "intelligenza collettiva" che è l'unica strada per affrontare le situazioni.

Paolo

[aurum]

In the United simulator study, when the captain feigned subtle incapacitation while flying the aircraft during an approach, 25 percent of the aircraft hit the "ground." The study also showed a significant reluctance of the first officer to take control of the aircraft. It required between 30 sec and 4 min for the other crew member to recognize
that the captain was incapacitated and to correct the situation. (NTSB, 1980) [/i]

Mi piacerebbe conoscere i vostri pareri riguardo questo fatto e i successivi studi

Paolo

Riguardo questo argomento c'e' anche una statistica.Circa il 30 % degli incidenti analizzati sono stati dovuti a :inadeguati controlli incrociati tra 1° e 2° pilota.
Ma vorrei ampliare il discorso legandomi ad alcuni degli ultimi incidenti su aerei di ultima generazione e sulla corretta applicazione del concetto di crew coordination.Uno dei principali problemi legati all'avvento dell'automazione e' stato quello della nascita di un conflitto di scuole di pensiero.Infatti da una parte c'era chi considerava l'automatismo come sistema in grado di poter sostituire le abilita' tecnico manuali del pilota riducendo quest'ultimo ad un semplice "operatore di sistema"determinando pero' atteggiamenti remissivi verso le logiche dell'aereo ,dall'altro chi invece considerava l'uomo come il vero gestore dell'aeroplano e unico in grado di decidere la qualita' e la priorita' delle azioni intraprese a bordo,ossia "il pilota".
Ricordo quando passando da una macchina ormai vetusta come il DC9 30(macchina che esaltava particolarmente l'abilita' manuale e procedurale del pilota) all'MD80 (che all'epoca era ancora un aereo all'avanguardia) ingaggiavo epiche lotte con l'autopilota e l'automanetta che agiva secondo una logica apparentemente in disaccordo con l'istinto di chi era abituato a "Staccare tutto" la dove la situazione richiedeva un impegno particolare (una procedura VOR DME era di per se sufficiente! ).Un giorno al simulatore il mio istruttore mi fece trovare una bella foto del 30 con sotto una scritta a caratteri cubitali:"DIMENTICALO!"
Le macchine successive poi hanno introdotto i CRT,le informazioni pittoriche integrate,gli altimentri a nastro e tutto il resto unito a flight guidances dove la programmazione aveva un importanza predominante e dove la comprensione della "filosofia" del sistema era fondamentale ai fini della gestione del volo.Si delineava insomma il problema dell"interfaccia" tra uomo e computer.Occorreva quindi un cambiamento di mentalita'.Dove prima era l'azione diretta del pilota a gestire il profilo di volo ora e' il computer a mediare l'azione di questo e la risposta della macchina.L'azione su di un computer in particolare deve essere sempre seguita da un feed back(ad esempio la conferma dell'armamento di una quota) e lo stesso deve avvenire quando e' il computer a chiedere al pilota la conferma di una azione(come la richiesta di una procedura piuttosto che un' altra).Come qualsiasi sistema operativo,le informazioni debbono essere chiare,poche ed univoche,e la presentazione deve essere connotata da un ordine di priorita'(nei moderni pannelli strumenti come l'ECAM in caso di avarie e' il computer stesso a fornire in quel momento la visione sinottica dell'impianto in avaria attribuendo poi a singoli componenti il colore legato ad una situazione di anormalita' o di emergenza,o allo svolgimento della procedura associata.)
Oggi dopo ormai diversi anni di studi ed addestramento mirato,con la collaborazione tra piloti,ingegneri e psicologi,si e' riusciti ad ottenere un buon equilibrio tra il lavoro dei sistemi automatici e quello del pilota delineando la strada del corretto processo di supervisione e di utilizzazione di questi automatismi ai fini dell'alleggerimento dal carico di lavoro.Chiave di volta del corretto utilizzo del "sistema" e' quindi l'interazione tra uomo e macchina,la "forma" del dialogo tra questi ,e l'"ergonomia" dell'interfaccia (intendendo la facilita' con la quale l'uomo puo' capire cosa sta facendo il sistema e come puo' modificarne i processi).Il pilota puo' quindi avere una magggior supervisione proprio grazie ai computer che possono aiutarlo nella condotta dell'aeromobile senza pero' ridurre l'importanza del pilotaggio manuale al quale il pilota dovra' essere sempre addestrato.
Per tornare al discorso originario,anche il lavoro in cockpit ha subito delle modifiche,e la concezione di "monitoring" del "pilot not flying",ha la sua spiegazione proprio in questa funzione di controllo sull'operatore e sulla risposta del sistema in relazione al corretto profilo di volo.La sinergia del cockpit passa attraverso il comandante ,il primo ufficiale e il sistema aeroplano in un continuo scambio di informazioni che e' alla base di un concetto di "controllo" positivo sull'ambiente(anche se in questo caso per ambiente si intende il significato della parola anglosassone "environment" ossia tutto cio' che condiziona piu' o meno direttamente la gestione di ogni singola fase del volo.)
Per questo motivo oggi l'HF prende in esame anche tutto cio' che ruota intorno all'aereo e il suo equipaggio(ATC-situazioni meteo-fatica operativa,etc) cercando di individure le aree ancora critiche su cui agire.Si pensi solo agli spazi aerei sempre piu' affollati o alla complessita' delle operazioni su aeroporti congestionati,dove il livello di attenzione richiesto potrebbe ridurre il livello percettivo generale di situazioni anomale.
Non siamo lontani dal giorno in cui i controllori dialogheranno con gli aerei in volo solo tramite ACARS e dove sara' proprio questo a far livellare l'aereo alla quota assegnata anche senza l'intervento del pilota.Questo non togliera' pero' importanza al lavoro di chi avra' sempre e comunque la responsabilta'' di decidere in funzione della situazione globale del volo .

[JT8D]

Come detto prima, è un tema importantissimo e di stretta attualità. Questo in tutti i team, in particolare quelli che si occupano di sistemi tecnologici complessi e a potenziale rischio, come appunto il sistema aviazione, le missioni spaziali, il sistema ferroviario, le centrali nucleari o gli impianti chimici, ecc..
Ultimamente è stata riconosciuta l'importanza di un corretto addestramento e lo studio delle dinamiche dello HF anche negli ospedali, nei team di rianimazione o emergenza medica, nella protezione civile, nei VV.FF., ecc..
Qualcosa insomma incomincia a muoversi in molti settori.

Riguardo all'interazione tra l'uomo e le tecnologie impiegate, è interessante citare il modello SHELL, che è in uso nei corsi di HF. Esso identifica e diagnostica le relazioni che si vengono a creare tra l'uomo, posto al centro, e le dimensioni attorno a lui che concorrono a individuare il funzionamento delle operazioni, evidenziando le configurazioni critiche che possono minare le condizioni di sicurezza dei processi, esponendo il sistema a potenziali breakdown.
L'uomo (liveware) si relaziona con le componenti Hardware, Software e Environment.
L'interfaccia L-H (uomo-hardware) è basata sulla considerazione che le tecnologie introdotte dovrebbero essere disegnate sulla base delle caratteristiche dell'utente umano e dei suoi limiti fisici e cognitivi, progettando i sistemi operativi in base alle reali capacità di uso dell'utente. Capita invece che chi progetta le tecnologie lo faccia non tenendo in considerazione l'utente di esse o sulla base di "come dovrebbero essere le persone" non su come effettivamente sono.
L'interfaccia L-S (uomo-software) riguarda le interazione tra l'uomo e le procedure e regole che ne definiscono la prestazione. Esse dovrebbero essere scritte in modo da non essere in conflitto con le caratteristiche umane e non devono definire regole o procedure eccessivamente complicate o impossibili da seguire e applicare. In caso di violazione poi, sarebbe più utile verificare se le regole sono potenzialmente fallaci piuttosto che concentrarsi sulla fallibilità dell'operatore.
L'interfaccia L-E, tra uomo e ambiente, è l'ambito con minore possibilità di intervento, comprendendo le caratteristiche fisiche dell'ambiente circostante.
L'intrfaccia L-L (uomo-uomo) è invece molto importante e rappresenta le relazioni interne tra le componenti umane del sistema, il modo in cui le conoscenze e le informazioni sono scambiate tra le persone nella realizzazione delle attività, nei processi di comunicazione e decisione.

Se il sistema è ben disegnato e progettato esiste uno stato di equilibrio tra le varie interfacce di relazione, con connessioni interattive tra le parti componenti. Un cambiamento all'interno del sistema potrebbe avere ripercussioni sull'affidabilità del sistema stesso, e impone quindi un riallineamento coerente delle altre componenti.
Se ad esempio viene introdotta una tecnologia nuova, si potrebbero richiedere cambiamenti nelle procedure in uso (quindi con un riaggiustamento della relativa interfaccia). Inoltre si richiederebbe la verifica della funzionalità dei processi comunicativi tra le persone nella nuova configurazione, verificando le competenze con interventi di formazione (con relativo riaggiustamento dell'interfaccia associata).
Se quindi non si procede alla realizzaizone e verifica di un nuovo riequilibrio è probabile che il cambiamento sarà interamente sopportato dalla componente Liveware (uomo), che si farà carico del disequilibrio. Il sistema potrebbe continuare a funzionare, ma le condizioni di sicurezza sarebbero peggiorate, esponendo il sistema a possibili breakdown.

Paolo