L’Agenzia nazionale per la sicurezza del volo (ANSV) – nel corso di un incontro tenutosi questa mattina presso la propria sede con i familiari delle vittime dell’incidente occorso il 6 agosto 2005, al largo di Palermo, all’ATR 72 marche TS-LBB della compagnia aerea Tuninter – ha illustrato in dettaglio i risultati dell’inchiesta tecnica, evidenziando le cause dell’evento. Nel corso dell’incontro – al quale ha partecipato anche il sindaco di Bari, dott. Michele Emiliano – è stata simbolicamente consegnata al presidente dell’Associazione Disastro Aereo Capo Gallo, prof.ssa Rosanna Albergo Baldacci, dal presidente dell’ANSV, prof. Bruno Franchi, la prima copia di stampa della relazione finale di inchiesta. All’incontro erano altresì presenti i componenti del Collegio dell’ANSV (com.te Cesare Arnaudo, prof. Michele Gasparetto, prof.ssa Elda Turco Bulgherini) ed il Segretario generale (com.te Mario Giampaoli).
«Per un senso di doveroso rispetto nei confronti di coloro che hanno perso la vita nel tragico incidente di Palermo, abbiamo ritenuto opportuno, così come facemmo in occasione della conclusione dell’inchiesta relativa all’incidente di Milano Linate dell’8 ottobre 2001, consegnare la prima copia della relazione finale di inchiesta ai familiari delle vittime. E’ stata una inchiesta molto complessa», ha dichiarato il prof. Franchi, «al termine della quale l’ANSV ha emanato, a fini di prevenzione, ben quindici raccomandazioni di sicurezza, in aggiunta alle tre già emesse in corso di inchiesta. Tali raccomandazioni, parte delle quali indirizzate all’European Aviation Safety Agency (EASA), potranno contribuire a migliorare gli attuali standard di sicurezza, favorendo la rimozione delle criticità emerse dall’inchiesta.».
L’incidente in questione, nel quale perirono 16 persone (14 cittadini italiani e 2 cittadini tunisini), è stato determinato da una serie di eventi tra loro concatenati, che hanno portato all’atto definitivo dell’ammaraggio. Quest’ultimo è stato determinato dallo spegnimento di entrambi i motori a causa della mancanza di carburante.
La causa dell’incidente è riconducibile, in primo luogo, all’errata procedura utilizzata per la sostituzione, sull’aeromobile incidentato, dell’indicatore di quantità del carburante (Fuel Quantity Indicator, FQI) da parte del personale manutentivo della compagnia aerea, che ha consentito di installare su di un ATR 72 il FQI di un ATR 42. Nel corso dell’inchiesta è infatti emerso – come già evidenziato dall’ANSV a poche settimane dall’evento – che la quantità di carburante indicata da un FQI per ATR 42 installato su di un aeromobile ATR 72 è superiore rispetto a quella effettivamente presente nei serbatoi. In particolare, su un ATR 72, a fronte di una quantità di carburante pari a zero, il FQI di un ATR 42 indica una quantità totale di carburante pari o superiore a 1800 kg, che corrisponde alla quantità comunicata dall’equipaggio del TS-LBB al controllore del traffico aereo con cui era in contatto prima dell’ammaraggio. L’errata procedura in questione rappresenta quindi l’elemento scatenante, che ha portato all’ammaraggio dell’aeromobile per mancanza di carburante.
Tra i fattori contributivi che hanno favorito l’accadimento dell’incidente si segnalano, in particolare, i seguenti.
– Errori commessi dai meccanici/tecnici a terra nella ricerca e nella corretta individuazione dell’indicatore di carburante.
– Errori commessi dall’equipaggio di condotta, che non ha rispettato le procedure operative, in particolare per quanto concerne la verifica del carburante presente a bordo.
– Controllo carente da parte del competente Ufficio della compagnia aerea coinvolta nell’evento del rispetto, da parte degli equipaggi di volo, delle procedure operative.
– Non accuratezza dei dati inseriti nel sistema di gestione delle parti di ricambio ed assenza di un efficace controllo del sistema stesso.
– Carente addestramento sull’utilizzo del sistema di gestione delle parti di ricambio e assenza di un responsabile per la gestione del sistema stesso.
– Standard manutentivi ed organizzativi della compagnia aerea non soddisfacenti, al tempo dell’incidente, per un’adeguata gestione degli aeromobili.
– Caratteristiche installative degli indicatori di carburante (FQI) degli aeromobili ATR 42 e ATR 72 tali da rendere possibile il montaggio di un FQI per ATR 42 su di un ATR 72 e viceversa.
Dall’analisi degli errori riconducibili ai diversi soggetti a vario titolo coinvolti nell’evento è emerso chiaramente che gli stessi si sono trovati ad operare in un sistema organizzativo potenzialmente fallace, non in grado di fornire un aiuto sufficientemente efficace per evitare l’accadimento di errori.
Il testo della relazione di inchiesta con i relativi allegati è disponibile nel sito web dell’ANSV (www.ansv.it).
(Comunicato ANSV)
